姜 楠，趙之明，高元興，趙國棟，尹注增，許 勇，劉 榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽胰外科醫(yī)學部，北京，100853)

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展與普及，胰腺囊性腫瘤的檢出率逐漸增加。胰腺囊腺瘤作為常見的胰腺囊性腫瘤，是一種良性-低度惡性腫瘤，分為漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma，SCA)與黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)。目前，手術是胰腺囊性腫瘤的主要治療方法[1]，其術式包括胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)、局部切除術(enucleation，En)等。En是一種很大程度上保留胰腺組織、生理解剖完整性的術式，可顯著降低術后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的風險[2-3]。傳統(tǒng)開腹手術會帶來切口過大、恢復延緩、患者心理負擔過重等諸多問題。目前以機器人為先進技術的微創(chuàng)術式可很好地避免上述問題。本文針對我中心既往機器人手術治療的胰頭部囊腺瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進行對比研究，旨在評估與機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)相比，機器人局部切除術(robotic enucleation，REn)的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年10月至2022年2月我中心采用REn與RPD治療的胰頭部囊腺瘤患者的臨床資料，并進行回顧性研究。囊腺瘤的最終診斷均由術后病理學證實。排除標準：(1)合并其他臟器切除；(2)有胰腺手術史。病例資料數(shù)據(jù)包括：人口學特征、臨床表現(xiàn)、術前影像、術前檢驗、術中情況、圍手術期并發(fā)癥、病理學數(shù)據(jù)及中長期隨訪資料。該研究已獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔押炇鹪敿毜氖中g知情同意書。

1.2 術前評估 術前常規(guī)行增強CT或增強MRI檢查，若診斷困難，則建議進一步行超聲內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術明確診斷。術前通過CT或MRI準確測量腫瘤邊界與膽管、胰管之間的最短距離，術中超聲進一步明確腫瘤與胰管、膽總管的關系。

1.3 手術方法 機器人手術由指定的外科團隊成員采用第三代達芬奇手術機器人進行。手術方式的選擇：腫瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)且直徑較大、不除外惡性表現(xiàn)，或腫瘤與膽管距離過近、或預測損傷胰管后無法進行胰管修復時，則行PD。適于行En的患者，術前充分了解兩種手術的優(yōu)缺點后，自行決定手術方式。手術步驟：患者取頭高足低位，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。本組患者腫瘤均位于胰頭，Trocar布置方法采用我中心常規(guī)胰十二指腸法[4]。RPD具體手術步驟見此前的報道[5-6]。REn過程：結合術前影像及術中超聲明確腫瘤與主胰管、膽總管的關系再進行切除，術中標本常規(guī)送冰凍病理，明確良性-低度惡性腫瘤的診斷。(1)腫瘤位于胰頭或鉤突前方，直接行En；(2)腫瘤位于胰頭、鉤突后方，打開Kocher切口顯露胰頭、鉤突后方再行En，見圖1～圖4；(3)若損傷胰管評估可行修復，則于En后行胰管修復(具體步驟如此前的報道[7])；若無法修復，則轉為PD，術后于胰腺創(chuàng)面放置1～2根引流管。

1.4 術后并發(fā)癥及隨訪 術后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級[8]，3級或以上被視為嚴重并發(fā)癥。根據(jù)2017年國際胰腺外科研究小組標準[9]，B、C級定義為臨床相關性胰瘺。術后隨訪采用電話和(或)門診記錄的方式進行，通過常規(guī)腹部超聲、CT或MRI檢查評估腫瘤復發(fā)情況。

圖1 Kocher法顯露胰頭后方及腫瘤 圖2 局部切除腫瘤

圖3 胰硅膠管置入損傷的主胰管內(nèi) 圖4 縫閉胰管破口

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況的對比 本研究共納入85例患者，其中RPD組44例，REn組41例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、術前合并疾病、臨床癥狀發(fā)生率、腫瘤部位、病理類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者術中及術后情況的比較 兩組均無中轉開腹、輸血發(fā)生。與RPD組相比，REn組手術時間短、術中出血量少(P<0.001)。術后兩組患者均無30 d死亡、膽漏、再次手術病例。與RPD組相比，REn組腫瘤直徑較小(P<0.001)，術后住院時間較短(P=0.001)，但術后B級胰瘺有所增高(P=0.013)。兩組術后嚴重并發(fā)癥、術后出血、腹腔感染、胃排空障礙及二次入院率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況的比較

續(xù)表2

2.3 兩組患者術后遠期結果的比較 隨訪至2022年3月，中位隨訪時間34個月(1.5～76個月)，RPD組中3例患者失訪，隨訪成功率93.2%；REn組中4例失訪，隨訪成功率90.2%；兩組均無腫瘤復發(fā)，RPD組遠期發(fā)生2例膽腸吻合口狹窄。

3 討 論

3.1 胰腺囊腺瘤手術適應證 MCN是一種由卵巢樣間質(zhì)與產(chǎn)黏液的柱狀上皮細胞構成的囊性上皮性腫瘤[10]，好發(fā)于中年女性，直徑≥4 cm是惡變的高危因素[11-12]。國內(nèi)外最新指南均指出，MCN以手術切除為首選治療[12-15]。與MCN不同，SCA惡變幾率小(約0.1%[16])，是一種良性疾病，手術指征存在諸多質(zhì)疑與爭議，目前SCA的治療更傾向于隨訪等保守性策略。SCA出現(xiàn)壓迫相鄰器官癥狀[12]，或腫瘤生長過快[10]，或與潛在、惡性腫瘤鑒別困難，或出現(xiàn)浸潤性惡性表現(xiàn)時[17]，建議積極手術治療。然而，一項歐洲多國大宗SCA病例研究發(fā)現(xiàn)[16]，60%的SCA手術原因為診斷不明，可見SCA術前明確診斷的困難性。此外，該文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，SCA特異性死亡率為0.4%。因此，在高通量、保障低術后風險的手術中心，對于非典型特征、鑒別困難的SCA應盡量積極進行手術治療。

3.2 REn的優(yōu)點 機器人手術作為先進的微創(chuàng)技術，具有獨特優(yōu)勢：俯視的高倍3D立體成像、靈活的仿生機械手腕、穩(wěn)固的防震顫手臂[18]，這些優(yōu)勢很好地適應了胰腺手術所需的精確解剖、精細縫合的要求[6,19-21]。此外，胰腺腫瘤局切術是保持消化道與正常胰腺實質(zhì)完整性的術式，因此，REn對于良性SCA、MCN是較理想的術式。近年，隨著機器人手術的開展，REn的報道逐漸增多，與傳統(tǒng)開腹手術相比，REn手術時間更短、出血量更少、切口創(chuàng)傷更小[22-23]，更適于胰腺良性-低度惡性腫瘤的治療。目前REn在實性假乳頭狀瘤[21]、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[24]、胰腺導管內(nèi)乳頭狀粘液瘤[23]等良性-低度惡性腫瘤中的治療被認為是安全、可行的。本研究報道41例胰頭部囊腺瘤的REn，手術時間、術中出血、術后住院時間優(yōu)于RPD組，術后無死亡與再手術患者，術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義。雖然REn術后臨床相關胰瘺發(fā)生率增高，不過僅是因引流時間過長造成的B級胰瘺，隨訪中并未發(fā)生假性囊腫或胰瘺性出血等并發(fā)癥，待引流停止后均評估拔除。

術后遠期胰腺功能是患者生活質(zhì)量評估的重要因素。眾所周知[2-3]，胰腺局部切除術可很好地保留胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能。不過本研究中，REn組術后隨訪主要采取電話回訪，無法獲得患者糞便、血液等樣本進行胰腺分泌功能評估的確切診斷，缺失了這方面的數(shù)據(jù)，這將是我們下一步工作的方向。此外，腫瘤的復發(fā)情況也是評估REn遠期預后的重要指標。本研究中兩組術后均無腫瘤復發(fā)，但RPD組出現(xiàn)2例膽腸吻合狹窄所致的黃疸，予以再次入院手術治療；REn組則未發(fā)生該并發(fā)癥。

3.3 胰管外科的應用 傳統(tǒng)觀念認為，行胰頭腫瘤局部切除不能損傷主胰管，以免造成術后嚴重胰瘺及主胰管醫(yī)源性狹窄等問題。既往研究表明[25-26]，腫瘤與主胰管之間的距離<2～3 mm時，局部切除時將損傷主胰管，應轉為PD。我中心劉榮教授依據(jù)在機器人胰管損傷修復方面的經(jīng)驗[6,27]，同時參考工程建筑中的橋梁建造過程創(chuàng)立了創(chuàng)新性橋梁合攏理論[7,28]，并提出了胰管外科的概念及應用范圍[29]。我中心于2016年10月完成并報道了胰腺局切+主胰管修復[7]，初步證實了此術式的安全性與可行性，打破了胰管損傷后只能進行消化道重建的固有認知，患者術后恢復良好，于術后13 d出院，37 d拔除引流管。本組41例行REn的患者中，15例為局切+胰管修復，均避免了PD，術后患者順利出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組44例RPD多為我中心較早施行，其腫瘤直徑較REn組大，主要因冰凍病理不除外惡性(特別是直徑≥4 cm的MCN)，內(nèi)生性且過大無法保留剩余胰腺實質(zhì)時進行的PD。

綜上所述，REn治療胰頭囊腺瘤是安全、有效的。與RPD相比，REn具有手術時間更短、術中出血更少、術后住院時間更短的優(yōu)勢。REn作為一種保留正常胰腺實質(zhì)的術式，減少了胰腺內(nèi)、外分泌功能的損傷。