梁丹丹,王云云,李緒輝,靳英輝,曾憲濤,蘆麗葉,朱朝陽,劉潔
自2009年醫(yī)改以來,國內(nèi)始終聚焦提升初級衛(wèi)生保健服務(wù)水平,目標(biāo)是到2020年每萬名居民擁有2~3名全科醫(yī)生或全科醫(yī)生總數(shù)達(dá)到30萬名,到2030年每萬名居民擁有5名全科醫(yī)生或全科醫(yī)生總數(shù)達(dá)到70萬名[1,2]。但國內(nèi)當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)不僅是全科醫(yī)生數(shù)量不足,更在于全科醫(yī)生缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的持續(xù)再培訓(xùn),同時也缺乏適合基層診療、防治的指南,以至于基層醫(yī)療服務(wù)難以做到持續(xù)改善及規(guī)范化[3-5]。基層版指南的制訂與發(fā)布可提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,規(guī)范基層醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的應(yīng)用。近幾年國內(nèi)基層指南的發(fā)文量有所增多,但由于基層版指南內(nèi)容的制訂及撰寫常存在一些缺陷,如制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性不足,部分臨床問題不符合基層工作實(shí)際需求,僅為原指南的精簡版,未體現(xiàn)基層特點(diǎn)[6]。因此,鑒別出高質(zhì)量的基層版指南提供給醫(yī)生參考非常重要。本研究擬運(yùn)用國際公認(rèn)的指南質(zhì)量評價工具(AGREE)更新的第二版(AGREEⅡ)評價國內(nèi)發(fā)布的基層版指南,以了解基層版指南的質(zhì)量,為持續(xù)規(guī)范基層版指南促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考建議。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):公開發(fā)表的基層版指南,即針對基層醫(yī)療這一特定的臨床情境用以幫助基層醫(yī)護(hù)人員和患者做出恰當(dāng)?shù)奶幚矶朴喌闹笇?dǎo)性意見,其有助于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生的防治管理,文種限為中文。排除標(biāo)準(zhǔn):國外基層版指南的翻譯版、改編版、解讀版;舊版指南;無法獲取原文的指南。
1.2 檢索策略檢索電子數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選公開發(fā)表的有關(guān)的基層版指南。檢索策略:以“基層”“指南”“共識”為檢索詞,在CBM檢索中進(jìn)行主題檢索;在CNKI、WanFang、VIP三個數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行題名檢索,檢索時限建庫至2020年7月15日。
1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由2名研究者按照指南的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成,并交叉核對,如有異議,通過討論或由第3名研究者裁定。指南的資料提取內(nèi)容包括: 指南編號、指南名稱、出版時間、發(fā)表期刊、制定組織、關(guān)鍵詞、參與人員、指南頁數(shù)及參考文獻(xiàn)數(shù)量等。
1.4 指南評價工具運(yùn)用國際上公認(rèn)的指南質(zhì)量評價工具(AGREEⅡ)對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價,AGREEⅡ包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性6個領(lǐng)域,共計(jì)23個條目,條目得分為1~7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分代表指南完全符合該條目,2~6分代表指南不完全符合該條目,得分越高說明該條目符合程度越高[7]。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分計(jì)算公式為:各領(lǐng)域得分=[(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最小可能得分)/(該領(lǐng)域最大可能得分-最小可能得分)]×100%,得分越高,說明指南在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越高。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法在正式評價前,對評價人員進(jìn)行關(guān)于AGREEⅡ使用的統(tǒng)一培訓(xùn),以減少偏倚,進(jìn)一步保證評價質(zhì)量。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對3名評價員評價結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn),ICC值介于0~1之間,ICC<0.4時,一致性較差;0.4≤ICC ≤0.75 時,一致性一般;ICC>0.75 時,一致性較高[8]。正態(tài)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,偏態(tài)分布資料用中位數(shù)(M)和四分位間距(P25,P75)表示。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索共獲得文獻(xiàn)3595篇,將納入的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件,經(jīng)過剔除重復(fù)的文獻(xiàn)獲得2008篇,再經(jīng)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要,選出95篇文獻(xiàn),全文進(jìn)一步審查,最終納入58[9-66]篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖
2.2 納入指南的基本特征納入58篇基層版指南,在指南制訂機(jī)構(gòu)方面,其中大部分由中華醫(yī)學(xué)會35篇[11,12,18,21-29,37,39-47,49,50,52-58,62-65](60.34%)和中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會11篇[30-36,51,59-61](18.97%)兩個專業(yè)學(xué)會組織制訂,其余12篇[9,10,13-17,19,20,38,48,66](20.69%)由專家團(tuán)體或國家機(jī)構(gòu)制訂,比如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南寫作組[13]、《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會[14]、中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會[19]。在指南應(yīng)用方面,43篇[21-47,49-66](74.14%)指南為診療指南,9篇[9,11,12,15-19,23,38](15.52%)為防治指南,2篇[20,24]技術(shù)操作指南(3.45%),2篇[10,16](3.45%)為藥物使用指南。在出版指南的時間方面,2019~2020年制訂的基層版指南41篇[27-66](70.69%),2009~2018年制訂基層版指南17篇[9-26](29.31%)。依據(jù)國際疾病分類(ICD-10),納入的指南共涵蓋了19種疾病。其中消化系統(tǒng)疾病11篇[30-37,59-61](18.97%),糖尿病8篇[11,16,19,23,38,48,54,66](13.79%),肺部疾病8篇[12,21,22,24-26,50,53](13.79%)和高血壓4篇[9,14,17,49](6.90%)等。在指南制訂小組的成員方面,由全科醫(yī)生參與制訂的指南有28篇[21,22,25-29,37,39-47,49,50,52-54,56-58,64,65](46.55%),其余均未參考全科醫(yī)生的意見。本研究納入的每篇指南頁數(shù)范圍為4~29,參考文獻(xiàn)數(shù)量為0~154篇(表1)。
表1 納入基層版指南基本特征
2.3 納入基層版指南AGREEⅡ評價結(jié)果由3名評價人員采用AGREEⅡ?qū){入的基層版指南進(jìn)行評價,在6個領(lǐng)域的ICC值在0.79~0.96之間,一致性較高,表明評價結(jié)果較為可信(表2)。本研究58部基層版指南采用AGREEⅡ評價的6個領(lǐng)域平均得分分別為 36.88%、24.04%、4.20%、14.36%、10.13%、22.58%,均在50%以下,未達(dá)到AGREEⅡ合格標(biāo)準(zhǔn)。范圍和目的領(lǐng)域得分最高(36.88%),嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域得分最低(4.20%),指南制訂的總體質(zhì)量不高。指南總體評分均分為3.61分(滿分7分),最高分為 4.39分,最低分為2.58分(表3)。
表2 基層版指南質(zhì)量評價一致性檢驗(yàn)
表3 納入基層版指南的AGREEⅡ各領(lǐng)域平均得分
指南編號指南名稱 期刊 制訂組織 主題 全科醫(yī)生參與制訂(是/否)指南頁數(shù)參考文獻(xiàn)數(shù)量25 消化系統(tǒng)常見病潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2019[33]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 62226 消化系統(tǒng)常見病功能性消化不良中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2019[34]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 75227 消化系統(tǒng)常見病功能性腹脹中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2019[35]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 74828 消化系統(tǒng)常見病復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2019[36]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 76829 胃食管反流病基層診療指南,2019[37,74]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 消化系統(tǒng)疾病 是 72730 糖尿病足基層篩查與防治專家共識,2019[38]中國糖尿病雜志 中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會糖尿病 否 71431 室性心動過速基層診療指南,2019[39,75]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 室性心動過速 是 104032 慢性心力衰竭基層診療指南,2019[40,76]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 心力衰竭 是 121433 慢性腹痛基層診療指南,2019[41,77]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 腹痛 是 103334 甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南,2019[42,78]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 是 111935 甲狀腺功能減退癥基層診療指南,2019[43,79]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 甲狀腺功能減退癥 是 7736 急性胰腺炎基層診療指南,2019[44,80]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 急性胰腺炎 是 81937 急性心力衰竭基層診療指南,2019[45,81]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 心力衰竭 是 6938 急性上呼吸道感染基層診療指南,2019[46,82]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 呼吸道感染 是 5639 急性氣管-支氣管炎基層診療指南,2019[47,83]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 呼吸道感染 是 41340 基層2型糖尿病篩查專家共識,2019[48]全科醫(yī)學(xué)臨床與教育 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會基層衛(wèi)生分會糖尿病 否 75641 高血壓基層診療指南,2019[49,84]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 高血壓 是 134342 肺結(jié)核基層診療指南,2019[50,85]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 肺結(jié)核 是 9743 非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2019[51]中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 脂肪性肝病 否 4044 成人阻塞性睡眠呼吸暫?;鶎釉\療指南,2019[52,86]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 慢性阻塞性肺疾病 是 91445 成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南,2019[53,87]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 肺炎 是 1074462型糖尿病基層診療指南,2019[54,88]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 糖尿病 是 91847 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南,2020[55,89]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 骨質(zhì)疏松癥 否 2915448 預(yù)激綜合征基層診療指南,2020[56]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 預(yù)激綜合征 是 4749 幽門螺桿菌感染基層診療指南,2020[57,90]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 幽門螺桿菌感染 是 61050 心房顫動基層診療指南,2020[58,91]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 心房顫動 是 92851 消化系統(tǒng)常見病胃下垂中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2020[59]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 421
指南編號指南名稱 期刊 制訂組織 主題 全科醫(yī)生參與制訂(是/否)指南頁數(shù)參考文獻(xiàn)數(shù)量52 消化系統(tǒng)常見病急性胰腺炎中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2020[60]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 87953 消化系統(tǒng)常見病急慢性膽囊炎、膽石癥中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2020[61]中華中醫(yī)藥雜志 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會 消化系統(tǒng)疾病 否 86454 頭暈/眩暈基層診療指南,2020[62,92]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 頭暈/眩暈 否 16055 痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南,2020[63,93]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 痛風(fēng) 否 112356 帕金森病基層診療指南,2020[64,94]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 帕金森 是 133157 肥胖癥基層診療指南,2020[65,95]中華全科醫(yī)師雜志 中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社 肥胖癥 是 715582型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識,2020[66]中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版) 中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病學(xué)專業(yè)委員會分級診療與基層管理糖尿病學(xué)組糖尿病 否 1632
2.3.1 范圍和目的主要考察指南對總體目的、涵蓋衛(wèi)生問題及目標(biāo)人群的描述是否清晰明了。2篇[16,17]指南詳細(xì)闡明了總體目的及制定范疇,且明確注明目標(biāo)人群為基層醫(yī)師,其余指南僅簡單提及指南涵蓋的衛(wèi)生保健問題。該領(lǐng)域的得分百分比為30.56%(27.78%,50.93%)。
2.3.2 參與人員主要是評價指南在開發(fā)和應(yīng)用層面對于參與人員的描述,包括開發(fā)者信息、指南使用者范圍、目標(biāo)人群意愿。此領(lǐng)域得分均較低,大部分指南均著重于描述開發(fā)小組信息,缺少目標(biāo)人群的觀點(diǎn)收集和對使用者的界定,是基層版指南中普遍缺乏的部分。該領(lǐng)域的得分百分比為27.78%(25.47%,27.78%)。
2.3.3 嚴(yán)謹(jǐn)性主要評價指南制訂過程中所涉及到的檢索證據(jù)方法、選擇證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)及證據(jù)體的質(zhì)量等級及局限性、形成推薦意見的方法、推薦意見是否權(quán)衡利弊、證據(jù)與推薦的關(guān)聯(lián)性等8個方面內(nèi)容。在本研究納入的基層版指南中僅有3篇指南闡述了推薦意見和證據(jù)的關(guān)系[10,16,20],其余內(nèi)容均未涉及。該領(lǐng)域的得分百分比為2.83%(2.83%,5.04%)。
2.3.4 清晰性主要評價指南推薦意見的明確性、是否列出不同的選擇、推薦意見容易識別及提供應(yīng)用推薦意見的工具的質(zhì)量等。本研究納入的指南11篇[10,19,31-36,59-61]推薦意見較為明確,1篇[16]指南推薦意見進(jìn)行明確標(biāo)識,1篇[19]指南將推薦意見提煉出直觀的表格或流程。該領(lǐng)域的得分百分比為7.40%(7.40%,16.67%)
2.3.5 應(yīng)用性主要側(cè)重于評價指南實(shí)際應(yīng)用指導(dǎo),包括促進(jìn)與阻礙因素分析、促進(jìn)實(shí)施的方法及審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。本次研究納入的指南中,在實(shí)施的促進(jìn)和障礙因素方面,2篇[26,29]指南涉及這方面的內(nèi)容;在促進(jìn)指南實(shí)施方面,29篇[21,22,25-29,37,39-47,49,50,52-55,57,58,62-65]指南出版了實(shí)踐版。該領(lǐng)域的得分百分比為6.95%(4.17%,15.28%)。
2.3.6 編輯的獨(dú)立性主要是側(cè)重指南開發(fā)成員的利益沖突描述與處理,包括聲明贊助來源、利益沖突和處理方法。僅1篇[29]指南明確闡述贊助單位的利益關(guān)系,26篇[23,24,26-29,37,39-47,50,52-54,56,57,63-65]指南描述了指南制訂小組成員間的利益關(guān)系。該領(lǐng)域的得分百分比為9.38%(9.38%, 37.50%)。
3.1 國內(nèi)基層版指南質(zhì)量分析根據(jù)AGREEⅡ評價結(jié)果,納入的基層版指南6個領(lǐng)域平均得分分別為 36.88%、24.04%、4.20%、14.36%、10.13%、22.58%,指南制訂的總體質(zhì)量不高,與蔣品等[96]結(jié)果一致。存在問題主要包括:①本研究納入的基層版指南涉及目標(biāo)人群大多數(shù)為慢性病(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、支氣管哮喘)患者,基層版指南內(nèi)容側(cè)重闡述疾病治療的推薦意見,未詳細(xì)列出具體使用者,且較少關(guān)注患者的觀點(diǎn)和選擇。②本研究納僅有4篇[10,16,17,20]基層版指南闡述了推薦意見和證據(jù)的關(guān)系,其余內(nèi)容均未涉及。③納入的基層版指南中有29篇[21,22,25-29,37,39-47,49,50,52-55,57,58,62-65]出版了指南的實(shí)踐版,便于基層版指南的推廣及實(shí)施;未考慮應(yīng)用推薦意見時潛在的資源投入問題。④納入大部分基層版指南未進(jìn)行利益沖突的聲明和管理。針對指南制訂過程中存在的問題進(jìn)行改善,能促進(jìn)指南推薦意見的實(shí)施,更能為指南適用性提供依據(jù),以便于基層版指南的推廣。
序號 指南 各領(lǐng)域得分(%)范圍和目的 參與人員 嚴(yán)謹(jǐn)性 清晰性 應(yīng)用性 編輯的獨(dú)立性53 消化系統(tǒng)常見病急慢性膽囊炎、膽石癥中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版),2020[61]55.5629.636.9427.784.179.3854 頭暈/眩暈基層診療指南,2020[62,92] 35.1911.112.837.4015.289.3855 痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南,2020[63,93] 33.3327.784.867.4015.2837.5056 帕金森病基層診療指南,2020[64,94] 27.7827.782.787.4015.2837.5057 肥胖癥基層診療指南,2020[65,95] 27.7827.782.837.4015.2837.50582型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識,2020[66] 25.9327.782.837.404.179.38 M(P25, P75) 30.56(27.78,50.93)27.78 (25.47,27.78)2.83 (2.83,5.04)7.40(7.40,16.67)6.95 (4.17,15.28)9.38(9.38,37.50)
3.2 國內(nèi)基層版指南的參與人員有待進(jìn)一步調(diào)整在基層版指南的制訂過程中,全科醫(yī)生和循證醫(yī)學(xué)或指南相關(guān)方法學(xué)家專家是很有必要參與其中的。本研究納入的基層版指南中,全科醫(yī)生參與制訂的有27篇[21,22,25-29,37,39-47,49,50,52-54,56-58,64,65],大部分由??漆t(yī)生主導(dǎo),無論是在人數(shù)上還是在地位上,全科醫(yī)生的參與度均較低,這是制約指南能否較好的在基層推廣的重要因素;而循證醫(yī)學(xué)或指南相關(guān)方法學(xué)家參與使指南更具有說服力,但在國內(nèi)基層版指南的制訂,并未介紹循證醫(yī)學(xué)或指南相關(guān)方法學(xué)家的參與。因此,基層版指南制訂的參與人員應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)專家參與的前提下,增加基層醫(yī)務(wù)人員(包括全科醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)學(xué)技術(shù)人員等)的占比,使其參與討論如何針對基層的情況修改臨床問題、選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)、納入相關(guān)研究證據(jù)及考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素,結(jié)合基層患者的意愿和價值觀,做出最佳的推薦意見,使基層版指南更好的適合實(shí)際工作,并增加指南的說服力。目前,我國在制訂基層版指南的過程中,需緊要解決的問題是提升全科醫(yī)生的參與度,而能提升參與度的具體方法包括:①加強(qiáng)對全科醫(yī)學(xué)人員的培訓(xùn),內(nèi)容包括循證研究、科研培訓(xùn)及相關(guān)軟件的培訓(xùn);②增加對基層科研的資助;③針對基層醫(yī)療難題的焦點(diǎn)問題給予大力支持,能更好的提高全科醫(yī)生的綜合能力,為基層醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量提供保障。
3.3 國內(nèi)基層版指南的制訂方法有待進(jìn)一步改善國內(nèi)基層版指南的缺口很大,而制訂一部新的指南需要投入大量人力、時間和經(jīng)費(fèi),因此對于基層版的指南,國內(nèi)建議可優(yōu)先考慮改編已有的中國??瓢嬷改?,因?yàn)椴⒉皇撬械膶?浦改隙疾贿m用于基層醫(yī)師,如中華醫(yī)學(xué)會出版的《高血壓基層診療指南(2019年)》[49],該指南制訂的大部分推薦意見中,參考了多部臨床實(shí)踐指南[97-99]的現(xiàn)存證據(jù),指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師對患者的有效管理及綜合評估,強(qiáng)化提高血壓達(dá)標(biāo)和總體危險因素防控。其中,本研究納入的基層版指南中僅4篇[10,16,17,20]闡明了推薦意見與證據(jù)分級,而在基層版指南的制訂過程中,證據(jù)及推薦意見的選擇是制訂高質(zhì)量指南的關(guān)鍵,以往證據(jù)質(zhì)量等級與推薦強(qiáng)度等級一一對應(yīng),而現(xiàn)在指南制訂者認(rèn)為除了考慮證據(jù)質(zhì)量外,還應(yīng)考慮患者的價值觀和意愿、經(jīng)濟(jì)性、有效性、臨床可操作性等因素,因此,基層版指南的制訂面臨著巨大的挑戰(zhàn)。目前,納入的基層版指南多數(shù)是現(xiàn)有的??浦改系母木?,針對不適合基層的推薦意見建立改編小組,分別將患者、基層醫(yī)師和??漆t(yī)生的意愿和建議考慮在內(nèi),以期制訂適用于基層醫(yī)務(wù)人員的指南,進(jìn)而達(dá)到基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化的目的。
基層衛(wèi)生工作是國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn),盡快地選擇一批基層適宜技術(shù)項(xiàng)目向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣,提高其技術(shù)服務(wù)水平,而制訂基層版指南的目的就在于規(guī)范全科醫(yī)生診療技術(shù),維護(hù)及管理目標(biāo)人群的健康利益。但我國的基層醫(yī)生、部分轉(zhuǎn)型的全科醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低,更需要應(yīng)用經(jīng)科學(xué)系統(tǒng)開發(fā)適合基層的臨床指南來解決具體相關(guān)問題、規(guī)范臨床服務(wù)。因此,急需制訂出高質(zhì)量的基層版臨床指南,充分發(fā)揮其臨床指導(dǎo)作用,提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障全民健康,營造和諧健康社會氛圍。