譚鳳，郭任維，李莉，翟曉娟，馬明峰

急性心力衰竭（AHF）是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的臨床綜合征，常危及生命，需要緊急治療[1]。AHF包括新發(fā)心力衰竭（心衰）和慢性心衰急性加重兩種類型，其中新發(fā)心衰占15%～20%[2]。研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重預(yù)后存在明顯異質(zhì)性，新發(fā)心衰的1年死亡率明顯低于慢性心衰急性加重（11.7% vs. 32.9%）[3]。雖然相比慢性心衰急性加重，新發(fā)心衰患者年齡更小、合并癥（如高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等）更少[4]，但這些臨床特征差異并不是導(dǎo)致二者預(yù)后不同的根本原因[5]。Senni等[6]發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平存在差異，反映了兩種類型心衰的心肌恢復(fù)率存在差異，這可能是二者預(yù)后差異的原因。但該研究的觀察起點(diǎn)為住院期間患者病情穩(wěn)定時(shí)，且只包括射血分?jǐn)?shù)降低的AHF。本研究旨在分析新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重臨床預(yù)后的差異，評(píng)估影響其預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床評(píng)估心衰的預(yù)后提供新思路。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象本研究為回顧性研究，收集自2016年9月至2018年5月因AHF于山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的患者，患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②嚴(yán)重心律失常（如二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)等）；③資料不完整者。既往無心衰病史的歸類為新發(fā)心衰組，既往有心衰病史（住院記錄或患者報(bào)告）歸類為慢性心衰急性加重組。

1.2 數(shù)據(jù)采集通過病歷資料采集患者的人口學(xué)資料、吸煙史、病因、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定均為入院當(dāng)日或次日清晨取空腹外周靜脈血檢測(cè)的結(jié)果，包括血尿素氮、估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血清鈉，出院NT-proBNP則為出院當(dāng)天或前一天的檢測(cè)結(jié)果。NT-proBNP下降幅度=（入院NT-proBNP -出院NT-proBNP） /入院NT-proBNP×100%。

1.3 終點(diǎn)事件心衰再住院及包括心衰再住院和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件。通過電話或門診隨訪，收集患者終點(diǎn)事件及其發(fā)生時(shí)間。終點(diǎn)事件的起始時(shí)間為AHF治療結(jié)束，即出院的時(shí)間；終止時(shí)間為終點(diǎn)事件首次發(fā)生的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)M（P25，P75）來表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用數(shù)值（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法分析新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重組患者的生存情況，Logrank法比較組間生存曲線差異。用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估患者1年終點(diǎn)事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共入選125例患者，其中新發(fā)心衰組47例（37.6%），慢性心衰急性加重組78例（62.4%），平均年齡（65±13）歲，男性58例（46.4%）。與慢性心衰急性加重組相比，新發(fā)心衰組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓更高，吸煙人數(shù)更多，血清鈉更高（P＜0.05；新發(fā)心衰組住院期間NT-proBNP下降幅度更大（P=0.001）。年齡、性別、病因、NYHA分級(jí)、LVEF、心率、血尿素氮、eGFR、入院及出院NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表1。

2.2 終點(diǎn)事件比較中位隨訪時(shí)間12月，39例（31.2%）患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件，18例（14.4%）發(fā)生全因死亡。1年隨訪結(jié)果顯示，慢性心衰急性加重組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率及全因死亡率均高于新發(fā)心衰組（40.5% vs. 19.2%，P=0.002），（14.9% vs. 6.4，P=0.048），表1。Kaplan-Meier生存分析顯示新發(fā)心衰組無事件生存率高于慢性心衰急性加重組（P=0.003），兩組累積生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054），圖1。

圖1 新發(fā)心衰組和慢性心衰急性加重組1年復(fù)合終點(diǎn)事件（1A）、全因死亡（1B）的Kaplan-Meier生存曲線

表1 入選患者的一般資料

2.3 患者1年終點(diǎn)事件的多因素Cox回歸分析納入的所有患者中，調(diào)整了性別、病因、NYHA、LVEF、eGFR等因素后，多因素Cox回歸分析顯示年齡、出院NT-proBNP、心衰病史是AHF患者復(fù)合終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，年齡、血尿素氮及出院NT-proBNP是全因死亡的危險(xiǎn)因素，收縮壓是全因死亡的保護(hù)因素，表2。

表2 兩組患者終點(diǎn)事件多因素Cox回歸分析

分組多因素Cox回歸分析顯示年齡、出院NTproBNP是慢性心衰急性加重組復(fù)合終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，血尿素氮、出院NT-proBNP是新發(fā)心衰組復(fù)合終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，表3。

表3 慢性心衰急性加重組和新發(fā)心衰組復(fù)合終點(diǎn)事件多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究中新發(fā)心衰組與慢性心衰急性加重組的臨床特征存在顯著差異，新發(fā)心衰組BMI、收縮壓、舒張壓更高，而年齡、病因、eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，慢性心衰急性加重患者1年內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率和全因死亡率明顯高于新發(fā)心衰。調(diào)整了年齡、NT-proBNP、血尿素氮、eGFR等已知危險(xiǎn)因素后，慢性心衰急性加重使患者1年內(nèi)發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2.48倍，據(jù)Younis等研究，這種關(guān)聯(lián)長(zhǎng)達(dá)10年[8]。

NT-proBNP可作為不同病因心衰的客觀生物標(biāo)志物，其下降幅度代表AHF患者急性、可逆性損傷的程度[9]。本研究中，與慢性心衰急性加重組相比，新發(fā)心衰組入院和出院NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但NT-proBNP下降幅度明顯更高。而Ambrosy等[10]研究中射血分?jǐn)?shù)下降的新發(fā)心衰組在病情穩(wěn)定后1、2、4、8周的NTproBNP較慢性心衰急性加重組下降幅度更明顯。因此新發(fā)心衰無論是住院期間還是病情穩(wěn)定后NT-proBNP下降幅度均高于慢性心衰急性加重，表明新發(fā)心衰組心肌恢復(fù)率更高。另外，NTproBNP還與AHF減充血治療反應(yīng)相關(guān)[11]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰對(duì)減少肺淤血治療的敏感性更好，呼吸困難緩解率更高，較慢性心衰急性加重表現(xiàn)出更好的藥物耐受性[5,6]。因此更高的心肌恢復(fù)率與治療反應(yīng)可能是新發(fā)心衰組較慢性心衰急性加重組預(yù)后更好的內(nèi)在因素。研究結(jié)果顯示新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重的全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Degoricija等[12]研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究在總體或分組中出院NT-proBNP水平始終是1年內(nèi)終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。NT-proBNP隨著心室容積及室壁張力的增加而升高，可反映心臟充血的程度[13]。Zile等[14]研究中NT-proBNP降至1000 pg/ml以下比未降至1000 pg/ml的患者心衰再住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了59%，強(qiáng)調(diào)了降低出院NT-proBNP的重要性。本研究還發(fā)現(xiàn)血尿素氮是新發(fā)心衰患者的危險(xiǎn)因素，而在慢性心衰急性加重組中則不是，提示新發(fā)心衰治療過程中更應(yīng)關(guān)注腎功能損傷。

Khalid等[15]研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)心衰患者1、2、3年全因死亡率分別為15.8%、17.9%、18.5%，表明新發(fā)心衰出院后第1年的死亡率最高，之后趨于平穩(wěn)。慢性心衰急性加重患者1、2、3年全因死亡率均高于新發(fā)心衰患者，分別為21.6%、26.8%、27.6%。新發(fā)心衰患者心肌損傷可能是暫時(shí)的，恰當(dāng)治療后心功能恢復(fù)的可能性更大[4]。而慢性心衰急性加重存在漸進(jìn)性的隱匿性充血，每一次急性失代償事件都會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步降低，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。

研究表明與從未住院的患者相比，新發(fā)心衰使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，是疾病進(jìn)展過程中的關(guān)鍵事件[17]。新發(fā)心衰住院期間和出院早期NTproBNP下降幅度最大[10]，是心功能恢復(fù)的重要時(shí)期，也是預(yù)防慢性心衰的關(guān)鍵時(shí)期，因此應(yīng)注重早期規(guī)范治療。Butler等[18]發(fā)現(xiàn)31%新發(fā)心衰患者病情惡化前藥物劑量未達(dá)目標(biāo)劑量的50%，86.3%的患者未接受過三聯(lián)用藥（ACEI/ARB，β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑），且再住院后心衰治療仍不規(guī)范。規(guī)范化治療的延遲會(huì)導(dǎo)致心衰患者死亡率每年增加12%，藥物使用低于推薦劑量的50%及用藥不全與心衰惡化呈正相關(guān)[19]。此外，相比慢性心衰急性加重，新發(fā)心衰住院早期使用沙庫巴曲纈沙坦鈉表現(xiàn)出更好的耐受性[12]。在多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中[20]，沒有任何治療AHF的方法被證明可以改善臨床結(jié)果，可能與AHF定義泛化有關(guān)。新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重存在明顯的異質(zhì)性，在研究設(shè)計(jì)中常被忽略。

總而言之，AHF住院的患者中，新發(fā)心衰較慢性心衰急性加重預(yù)后更好，而兩者的預(yù)后都與出院NT-proBNP相關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)注意新發(fā)心衰和慢性心衰急性加重的不同用藥反應(yīng)及預(yù)后，對(duì)AHF患者進(jìn)行分類診治，監(jiān)測(cè)NT-proBNP的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防或延遲慢性心衰的發(fā)生。本研究樣本量有限、隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在偏倚。新發(fā)心衰與慢性心衰急性加重預(yù)后不同的原因還需要多中心、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床研究來論證。