鄭屹，劉彤

癌癥及癌癥治療與急性心血管疾病密切相關，由于流行病學因素和共同的危險因素，活動性癌癥患者急性心血管疾病的發(fā)病率有所上升。本文主要對2021年急性心血管管理協(xié)會和ESC心臟腫瘤學委員會就癌癥患者合并急性心血管疾病評估和處理發(fā)布共識文件的第1部分——《急性冠脈綜合征和急性心包疾病》進行解讀。

1 癌癥治療相關急性心血管并發(fā)癥

癌癥治療及癌癥本身，都可導致急性心血管疾病，包括：急性冠脈綜合征、心包疾病、急性心力衰竭、心律失常及動靜脈血栓栓塞等（圖1）。以下幾種癌癥治療方法可導致急性心血管并發(fā)癥：①細胞毒性治療：蒽環(huán)類藥物、烷化劑、含鉑藥物和氟嘧啶類藥物最為常見。②放射治療：放療期間或放療早期可導致急性心包炎，放療幾年后可出現(xiàn)心臟傳導異常、冠心病、心包縮窄和瓣膜疾病等其他心血管并發(fā)癥。③靶向治療：抗雌激素、砷化合物、全反式維甲酸、單克隆抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑等新型靶向治療、針對血管內皮生長因子途徑的治療等可導致各種急性并發(fā)癥。④免疫調節(jié)藥物治療：免疫檢查點抑制劑相關心肌炎是最嚴重的急性并發(fā)癥，需立即停用免疫檢查點抑制劑并使用大劑量類固醇治療；嵌合抗原受體T細胞療法可導致心肌炎和心力衰竭。

圖1 癌癥患者急性心血管疾病及影響因素

2 緊急多學科管理策略

對癌癥合并急性心血管疾病患者的管理需確定多學科、以患者為中心的治療方法，基本原則包括：①將臨床決策納入風險、益處和預后的多學科背景（癌癥預后、積極的癌癥治療、相關心血管及非心血管合并癥、原發(fā)心血管疾病與繼發(fā)癌癥治療相關心血管疾病的鑒別）；②將患者及親屬的意愿納入管理決策；③采用基于急性心血管疾病指南的治療方法；④首先進行心血管疾病治療以優(yōu)化生活質量并將副作用降至最低；⑤將急性心血管事件發(fā)生后的癌癥治療中斷時間降至最短，特別是在沒有急性心血管疾病毒性的情況下。

3 癌癥患者合并急性冠脈綜合征

癌癥患者合并急性冠脈綜合征的情況越來越常見，癌癥患者罹患急性冠脈綜合征的風險高于非癌癥人群（如合并急性冠脈綜合征），其預后較差。因此，了解癌癥患者合并急性冠脈綜合征的診斷、治療方法及其危險因素與發(fā)生機制，對其預防與預后具有重要意義。

3.1 癌癥患者合并急性冠脈綜合征的共識聲明當癌癥患者合并急性冠脈綜合征時，其缺血癥狀可因被癌癥治療的其他副作用掩蓋而不典型，因此當患者出現(xiàn)胸痛和呼吸困難癥狀時，應及早行12導聯(lián)心電圖及高敏心肌肌鈣蛋白檢查，氟嘧啶誘發(fā)性血管痙攣可無心電圖改變或心肌肌鈣蛋白水平升高，當冠狀動脈（冠脈）血管痙攣時，應考慮行有創(chuàng)冠脈造影或計算機斷層血管造影以排除潛在的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?。

診斷標準：①癌癥患者與非癌癥患者診斷和監(jiān)測急性冠脈綜合征的方法相同。②建議早期行超聲心動圖檢查評估左室局部和整體功能，并排除其他癌癥或癌癥治療相關并發(fā)癥。③建議對ST段抬高型心肌梗死患者和高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者采取介入治療。④對于癌癥預后差和/或高出血風險的穩(wěn)定型非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，可嘗試保守非介入治療。

患者入院初始管理階段應對心血管疾病和癌癥進行個體化指導治療，以改善預后，治療原則：①如果懷疑癌癥治療與急性冠脈綜合征的因果關系，建議在跨學科討論后暫時中斷癌癥治療。②阿司匹林和氯吡格雷是最近確診為癌癥（＜12個月）或有其他出血危險因素癌癥患者的首選抗血小板藥物。③建議出血風險較高的患者進行較短時間的雙聯(lián)抗血小板治療。④服用口服抗凝藥物患者建議單用氯吡格雷進行抗血小板治療。

根據(jù)患者有無活動性癌癥或癌癥病史決定是否進行介入治療，基本原則：①除需緊急手術或高危出血風險外，植入藥物洗脫支架優(yōu)于球囊血管成形術或金屬裸支架。②為避免不必要的支架植入，推薦FFR或iFR檢查。③為保證支架的精準定位，推薦血管內超聲或OCT評估。

血小板減少癥指血小板計數(shù)＜100000/μl，約10%的癌癥患者因癌癥或癌癥治療導致血小板減少癥，由于出血和血栓并發(fā)癥風險增加，使ACS治療具有一定困難。關于血小板減少癥患者是否可以繼續(xù)服用抗血小板藥物及是否可行介入治療的基本原則：①當血小板計數(shù)＜10000/μl或結腸癌、婦科腫瘤、膀胱癌及壞死性腫瘤患者血小板計數(shù)＜20000/μl時，建議在術前輸注血小板。②建議使用較低的普通肝素劑量（30～50 U/kg）。③血小板計數(shù)＞30000/μl時，可給予阿司匹林；血小板計數(shù)＞10000/μl時，可給予氯吡格雷。④經(jīng)皮冠脈介入治療和冠脈搭橋術要求最低血小板計數(shù)分別為 30000/μl和50000/μl。

3.2 癌癥患者急性冠脈綜合征的危險因素及機制癌癥患者具有罹患急性冠脈綜合征的多種危險因素：①傳統(tǒng)心血管危險因素：吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥及缺乏運動。②癌癥治療。③放射治療。④促炎癥反應狀態(tài)。⑤高凝狀態(tài)。這些危險因素導致ACS的機制為：①斑塊破裂（包括自發(fā)破裂和藥物誘發(fā)）。②藥物誘發(fā)血管痙攣。③藥物誘發(fā)動脈血栓。④癌細胞冠脈血栓形成。⑤腫瘤壓迫冠脈。癌癥患者急性冠脈綜合征危險因素及機制見圖2。

圖2 癌癥患者急性冠脈綜合征危險因素及機制

4 癌癥患者合并急性心包疾病

急性心包炎和心包積液是癌癥患者最常見的心包疾病，感染、腫瘤侵犯、放療及化療等多種原因使癌癥患者易患心包疾病。惡性腫瘤心包積液、惡性心包炎等心包疾病病因不同，治療方法亦有較大差異。

4.1 癌癥患者合并急性心包疾病的共識聲明惡性腫瘤心包積液：①血流動力學不穩(wěn)定患者發(fā)生心包壓塞時，應立即行超聲引導下心包穿刺術。②建議延長引流時間（2～5 d）并注入硬化劑以降低復發(fā)風險。③當無法進行安全的經(jīng)皮穿刺或血流動力學穩(wěn)定且有反復大量積液的患者中，建議采用胸腔鏡或外科心包開窗引流術。④如沒有外科專家，建議采用經(jīng)皮氣囊心包切開術治療復發(fā)性心包積液。⑤心包積液樣本應做細胞學、生物化學和微生物學分析。

惡性心包炎：①癌癥患者的急性心包炎應在沒有禁忌癥的前提下使用非甾體抗炎藥及秋水仙堿治療。②免疫檢查點抑制劑相關性心包炎需使用糖皮質激素（甲基強的松龍1 mg/kg·d）及停用免疫檢查點抑制劑。

初次表現(xiàn)為惡性腫瘤：當懷疑為惡性腫瘤時，建議根據(jù)患者資料和臨床表現(xiàn)進一步檢查（心包積液分析、對比增強計算機斷層掃描、乳腺X線檢查）。

4.2 癌癥患者心包積液常見病因分析具體見框1。

框1 癌癥患者心包積液常見病因分析

5 展望

癌癥患者急性心血管疾病發(fā)病率不斷增加，但關于最佳治療的循證醫(yī)學證據(jù)仍然有限，存在以下知識欠缺：①臨床相關急性心血管疾病并發(fā)癥真實患病率數(shù)據(jù)；②平衡必要癌癥治療和急性心血管并發(fā)癥風險的工具；③急性冠脈綜合征患者活動性癌癥的最佳治療策略，包括介入治療和藥物治療；④用于鑒別惡性心包積液和癌癥治療相關心包積液的工具。未來需進一步研究以明確癌癥患者急性心血管疾病的危險因素、發(fā)病機制、診斷及治療方法。