李麗杰 邢艷紅 初曉芳

大連理工大學附屬大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房，遼寧大連 116031

糖尿病是臨床常見的慢性代謝性疾病，久病可出現(xiàn)多器官功能障礙和代謝紊亂，影響生活質(zhì)量。 胰島素泵（即持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)）是模擬人體生理的胰島素分泌形式，短期內(nèi)可將糖尿病患者的血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)， 是目前治療糖尿病的有效手段，被廣泛應(yīng)用[1]。 然而胰島素泵的應(yīng)用增加了患者低血糖或高血糖的發(fā)生率，易引起血糖波動，應(yīng)用胰島素泵的過程中動態(tài)觀察患者血糖變化可有效降低患者不良反應(yīng)，提高應(yīng)用胰島素泵的安全性[2]，因此糖尿病患者的血糖監(jiān)測尤為重要。常用的血糖監(jiān)測方法包括自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）、糖化血清蛋白（glycated albumin，GA）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）的測定以及持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring，CGM）[3]。SMBG是血糖監(jiān)測的基本形式，但SMBG 依從性較差，難以獲得患者動態(tài)連續(xù)的數(shù)據(jù)，因而無法精準地指導臨床決策[4-5]。 瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）系統(tǒng)是通過葡萄糖傳感器探頭監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度， 來反映血糖水平的新型CGM 檢測系統(tǒng)。 通過輕輕一掃，一秒鐘就可以獲取患者實時的葡萄糖值，被稱之為“瞬感”。 且無高低血糖報警干擾、不需扎指尖血糖校正[6]，可提供14 d 的動態(tài)血糖圖譜[7]。 FGM 系統(tǒng)可以實時獲取患者的血糖、發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，提供24 h 血糖變化趨勢圖、每日圖譜和每日的TIR 指標， 清晰的圖譜為臨床治療護理提供了依據(jù)。 本文選取大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房住院的117 例應(yīng)用胰島素泵治療的糖尿病患者作為研究對象，探討胰島素泵聯(lián)合FGM 在糖尿病患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2021年6月大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院收治的117 例糖尿病患者的臨床資料，按照干預方式分為觀察組（n=58）和對照組（n=59）。 觀察組中，男34 例，女24 例；平均年齡（57.78±4.67）歲；平均病程（13.28±3.26）年；2 型糖尿病55 例，1 型糖尿病1 例，妊娠糖尿病2 例。 對照組中，男29 例，女30 例；平均年齡（56.39±5.41）歲；平均病程（13.66±4.04）年； 2 型糖尿病57 例，1 型糖尿病1例，妊娠糖尿病1 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①符合糖尿病的診斷標準[4]；②年齡≥18 歲。 排除標準：①對胰島素泵貼、胰島素、消毒劑材料過敏者；②正在使用其他類型CGM 設(shè)備患者；③不愿意佩戴FGM 者； ④對FGM 探頭材料過敏者；⑤嚴重水腫、嚴重心、肝、腎功能衰竭及糖尿病酮癥、高血糖高滲狀態(tài)綜合征等急性并發(fā)癥者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 單純佩戴胰島素泵治療，胰島素泵的應(yīng)用與管理方法如下。（1）胰島素泵培訓管理：①定期組織科室醫(yī)護人員進行培訓；②制訂分層次培訓計劃及考核；③制定胰島素泵使用規(guī)范。 （2）安裝：全體醫(yī)護人員均掌握胰島素的安裝、植入過程，使用注意事項。評估內(nèi)容：包括患者意識狀態(tài)、生命體征、配合程度、穿刺皮膚狀況等。（3）胰島素泵應(yīng)用管理：①當班責任護士負責每餐大劑量的輸注與回顧；②醫(yī)生負責胰島素泵基礎(chǔ)量的調(diào)整；③責任護士負責胰島素泵的基礎(chǔ)量回顧、胰島素泵的狀態(tài)檢查，包括胰島素是否充足，電池量是否充正常，基礎(chǔ)率設(shè)置是否符合醫(yī)囑、局部皮膚與管路通暢情況的檢查等。（4）患者宣教：①患者每天填寫血糖監(jiān)測日記，當患者血糖＞15.0 mmol/L 或血糖≤4.4 mmol/L 時，密切觀察血糖變化情況，與醫(yī)生溝通是否調(diào)整胰島素泵的劑量；②摘泵做影像學檢查；③管路避免打折、扭曲、受壓、牽拉、拽等，如有報警及時通知醫(yī)護人員；④局部皮膚避免摩擦、壓迫、出汗等；⑤胰島素泵避免摔、磕碰。（5）胰島素泵使用結(jié)束由護士負責撤除及消毒、基礎(chǔ)率歸零等操作。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上同時佩戴FGM，F(xiàn)GM的應(yīng)用與管理方法如下。 （1） 由護士負責FGM 的佩戴、巡視、數(shù)據(jù)同步與下載，醫(yī)生負責解圖。（2）瞬感監(jiān)測系統(tǒng)介紹：包括植入皮下的傳感器探頭和掃描式的觸屏閱讀器。FGM 每隔15 min 即可保存一個數(shù)據(jù)，實時獲取瞬時葡萄糖值， 閱讀器上可顯示8 h 趨勢圖，醫(yī)院版可獲取24 h 的趨勢圖[3]。 本研究采用的是醫(yī)院版觸屏掃描儀。 最長可佩戴14 d， 存儲器最長存儲90 d；監(jiān)測數(shù)據(jù)下載后系統(tǒng)軟件報告包括：動態(tài)葡萄糖圖譜、每日葡萄糖總結(jié)、葡萄糖波動趨勢圖等[8-9]。（3）患者的評估：評估患者上臂背側(cè)的皮膚情況，植入部位應(yīng)避開瘢痕、硬結(jié)、感染等部位，并避開上臂三角??； 對于消瘦或上肢活動障礙的患者給予植入腹部，避開臍周7.5 cm 及胰島素泵植入部位對側(cè)。 （4）探頭植入： 由工作三年以上的專科護士為患者進行FGM監(jiān)測探頭的植入。 評估后將傳感器植入患者上臂背側(cè)，妥善固定，啟動新的傳感器，植入1 h 后用掃描儀掃描傳感器即可讀取數(shù)據(jù)。（5）宣教：①避開磁共振等放射性檢查患者；②水下活動時間＜30 min，避免蒸桑拿；③佩戴側(cè)避免躺臥時受壓、測量血壓等，穿著寬松衣服；④根據(jù)患者的理解能力、年齡、病程、教育程度、心理狀況等合理評估并給予個性化的護理，提高患者對監(jiān)測的依從性[10]。 （6）監(jiān)測管理：①責任護士負責新建患者信息；②患者手機關(guān)注“順譜調(diào)糖”公眾號，病區(qū)走廊配備兩臺瞬感掃描儀，患者可隨時查看自己的血糖；責任護士指導患者下載及查看可視化血糖分析報告（ambulatory glucose profile，AGP）圖譜；③每日早7:30 由專職護士負責瞬感同步，每日醫(yī)生拿IPAD 進行瞬感數(shù)據(jù)分析；④責任護士根據(jù)患者的血糖圖譜指導患者生活方式的影響及調(diào)整。⑤出院前一日由專職護士進行瞬感數(shù)據(jù)下載，出院后由標準化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）護士負責圖譜打印，MMC 門診醫(yī)生負責圖譜解讀、 分析。（7）瞬感的報告解讀與分析：2017年“持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用國際專家共識” 中推薦FGM 監(jiān)測結(jié)果使用AGP 來呈現(xiàn)[11]。 ①報告主要包含兩部分：葡萄糖圖譜及14 個血糖相關(guān)數(shù)據(jù)，可反映血糖穩(wěn)定性、血糖達標情況及血糖波動（四分位數(shù)間距及十分位數(shù)間距）等。②標準化的報告可提供單日的葡萄糖目標范圍時間（time in range，TIR），TIR 指葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間占全天時間的百分比和14 d 的平均TIR。③第25～75 個百分位數(shù)葡萄糖曲線 （四分位數(shù)間距指中位數(shù)葡萄糖曲線正上方和正下方較深的藍色區(qū)域）， 內(nèi)距（inter-quartile range，IQR）區(qū)間越寬，提示這一區(qū)域內(nèi)葡萄糖變異大，一般受口服藥或胰島素素等固有因素影響，需要調(diào)整治療方案；第10～90 個百分位葡萄糖曲線：IQR 區(qū)間越寬，提示這一區(qū)域內(nèi)葡萄糖變異大，受偶然事件影響：即飲食、運動等行為方式等影響[6]。④《2017 中國持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》推薦FGM 應(yīng)用三步法讀圖：一先看血糖達標時間(藍色區(qū)域），即血糖的中位數(shù)曲線與目標范圍之間的差距；二看血糖波動，包括穩(wěn)定性與變異性；三后看低血糖風險[12]。AGP 圖譜解讀“六步法”：第四步調(diào)整藥物治療；第五步調(diào)整生活方式；第六步患者參與，可以建議患者作息規(guī)律、 合理飲食和適當運動及嚴格的遵醫(yī)行為。 ⑤低血糖或高血糖事件：了解葡萄糖異常發(fā)生的時間。 葡萄糖＜4.0 mmol/L,需警惕低血糖，必要時復測血糖，葡萄糖＜3.0 mmol/L，需要緊急采取臨床措施；葡萄糖＞13.9 mmol/L 時，需要采取臨床措施，高血糖多發(fā)生于餐后[4，12]。 ⑥瞬感治療糖尿病推薦順序：減少低血糖風險-降低血糖波動-控制血糖整體達標。

兩組患者干預至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

患者均使用西門子全自動生化分析儀Advia Chemistry XPT 進行靜脈血化驗；采用拜安康血糖儀進行指尖血糖測定；觀察組患者同時采用美國雅培公司的輔理善瞬感掃描式監(jiān)測系統(tǒng)FGM 進行瞬感掃描，共佩戴14 d。①比較兩組患者入院時、出院前、出院后3 個月的空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）和餐后2 小時血糖（2 h post-meal blood glucose，2 h PG）；②比較兩組患者入院時、出院后3 個月的HbA1c、三酰甘油（tria cylglycerol，TG)、總膽固醇（total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）；③比較兩組患者的低血糖事件發(fā)生情況、測血糖次數(shù)、血糖達標時間和住院時間。 低血糖事件發(fā)生率為每日血糖≦3.9 mmol/L的次數(shù)占總測血糖次數(shù)的百分率；血糖達標的標準為FPG 4.4～7.0 mmol/L 和2 h PG＜10.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血糖指標的比較

入院時兩組患者的FPG、2 h PG 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者出院前、出院后3 個月的FPG、2 h PG 均低于入院時，且觀察組出院后3 個月的FPG、2 h PG 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點血糖指標的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者不同時間點血糖指標的比較（mmol/L，±s）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 小時血糖

組別 FPG 2 h PG觀察組（n=58）入院時出院前出院后3 個月對照組（n=58）入院時出院前出院后3 個月10.52±2.10 7.16±1.15a 7.88±0.83a 16.84±2.51 10.94±1.22a 11.67±1.31a t 兩組入院時比較值P 兩組入院時比較值t 兩組出院前比較值P 兩組出院前比較值t 兩組出院后3 個月比較值P 兩組出院后3 個月比較值10.66±1.80 7.29±0.37a 8.38±1.11a 1.431 0.555 1.511 0.096 2.773 0.005 17.08±2.24 11.21±0.90a 12.95±1.42a 0.211 0.856 1.328 0.204 5.055＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點HbA1c 及血脂指標的比較

入院時兩組患者的HbA1c 及各項血脂指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 兩組患者出院后3個月的HbA1c、TG、TC、LDL 均低于入院時，且觀察組出院后3 個月的HbA1c、TG、LDL 低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者出院后3 個月的TC、HDL 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點HbA1C 及血脂指標的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點HbA1C 及血脂指標的比較（±s）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白

組別 HbA1c（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL（mmol/L） HDL（mmol/L）觀察組（n=58）入院時出院后3 個月對照組（n=58）入院時出院后3 個月7.79±1.09 7.16±0.33a 2.83±0.54 2.22±0.58a 5.22±0.79 4.78±0.39a 3.14±0.37 2.73±0.41a 0.96±0.05 0.98±0.06 t 兩組入院時比較值P 兩組入院時比較值t 兩組出院后3 個月比較值P 兩組出院后3 個月比較值7.91±0.56 7.51±0.28a 1.321 0.184 6.075＜0.001 2.87±0.45 2.63±0.34a 1.465 0.148 4.738＜0.001 5.30±0.51 4.86±0.33a 0.609 0.517 1.124 0.257 3.24±0.34 3.01±0.27a 1.523 0.131 4.541＜0.001 0.97±0.06 0.98±0.05 1.160 0.240 1.240 0.210

2.3 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較

兩組患者的低血糖事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 觀察組的血糖達標時間長于對照組，每日測血糖次數(shù)少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）

組別 低血糖事件（%）每日測血糖次數(shù)（次/d）血糖達標時間（d）住院時間（d）觀察組（n=58）對照組（n=58）t 值P 值5.14±10.25 6.00±9.44 0.482 0.631 3.78±0.86 6.86±0.96 18.377＜0.001 3.86±0.47 3.17±0.45 8.093＜0.001 6.73±0.83 7.53±1.0 4.285＜0.001

3 討論

血糖管理策略旨在解決慢性高、低血糖及血糖變異性[13-15]。 胰島素泵是模擬人體正常胰島素生理分泌規(guī)律，持續(xù)向患者輸注胰島素。 胰島素泵的應(yīng)用能避免反復注射胰島素對患者的痛苦，且降低因反復穿刺引起的感染及由此產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒[16]。 在應(yīng)用胰島素泵的過程中應(yīng)用FGM 監(jiān)測患者血糖水平可使降血糖更加安全，避免低血糖或高血糖的發(fā)生。 但胰島素泵作為貴重儀器及?？圃O(shè)備使用中患者宣教、醫(yī)護的培訓、與醫(yī)技科室的交接等尤為重要，是保證佩戴的安全性、準確性的保證。由于FGM 可較長時間佩戴且無需指尖血糖進行校準，已越來越多地用于糖尿病的管理[17]。 有研究發(fā)現(xiàn)[18]，患者在第12 個月時SMBG監(jiān)測從3.9 次/d 減少至0.1 次/d， 使用傳感器掃描的中位次數(shù)為5.7 次/d。

FGM 的特點：①不需指血校準，減少了因校準誤差對監(jiān)測結(jié)果的影響。減少了患者反復指尖穿刺的痛苦，提高了監(jiān)測的依從性。 ②FGM 費用低于CGM，降低了使用成本[3]。③FGM 操作快捷、攜帶方便。④隨時了解患者的即時血糖值及血糖波動趨勢，通過觀察閱讀器上的“↗”圖標或“↘”圖標預測接下來15 min 血糖波動趨勢、提前干預，預防高低血糖的發(fā)生[19]。 ⑤監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)下載后報告包括：AGP 指標概要、日趨勢圖、葡萄糖波動趨勢解析、每日葡萄糖總結(jié)等，血糖監(jiān)測由過去的點血糖向血糖趨勢或血糖曲線轉(zhuǎn)變?？梢约皶r發(fā)現(xiàn)隱匿的高、低血糖情況[20]，便于醫(yī)務(wù)人員及早干預患者異常血糖，為醫(yī)護人員綜合評價個體血糖水平提供依據(jù)。 ⑥FGM 有助于減少患者發(fā)生低血糖的頻率，并降低HbA1c 水平，提高患者生活質(zhì)量。 本研究中觀察組的58 例患者除3 例要求出院時撤除傳感器探頭外，其余55 例出院后繼續(xù)佩戴，于醫(yī)院復診后下載生成報告，血糖達標理想。

胰島素泵聯(lián)合FGM 在糖尿病患者臨床應(yīng)用較多，本研究旨在比較兩組患者不同的應(yīng)用效果。 兩組患者出院前、 出院后3 個月的FPG 及2 h PG 均低于入院時； 觀察組出院后3 個月的FPG 及2 h PG 血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 兩組患者出院后3 個月的HbA1c、TG、TC、LDL 值均低于入院時。 出院后3 個月觀察組較對照組患者血糖、HbA1c明顯改善，這與張小雪等[21]的研究結(jié)果相同，但血糖較出院前稍差。 觀察組出院后3 個月的HbA1c、TG、LDL 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組出院后3 個月的TC、HDL 與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 兩組患者的低血糖事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示佩戴胰島素泵的低血糖發(fā)生率與是否佩戴FGM 無直接相關(guān)性。 觀察組可獲取無癥狀低血糖、 保障患者的血糖平穩(wěn)、血糖達標時間較長，縮短了平均住院時長，減少患者指尖血糖監(jiān)測頻率，減輕患者痛苦。 出院后3 個月的血脂水平兩組患者均有所改善，但血膽固醇、高密度脂蛋白差異不大，分析可能與用藥、生活方式、患者認知、疾病認知等有關(guān)。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)和（或）胰島素泵治療糖尿病患者的隨訪研究，大多隨訪血糖、糖化血紅蛋白等，關(guān)于血脂的隨訪較少，且研究發(fā)現(xiàn)，女患者佩戴14 d 的完整率及復診、治療的依從性高于男性患者[22]。

本研究的不足之處在于， 在FGM 應(yīng)用之初，由于缺乏經(jīng)驗，有探頭脫落導致監(jiān)測數(shù)據(jù)不完整、廠家賠付后繼續(xù)佩戴的病例，后期通過摸索發(fā)現(xiàn)，為提高傳感器連接皮膚處的穩(wěn)固性，傳感器在佩戴前最好用肥皂水清潔皮膚，并用酒精棉片擦拭、待干，以去除皮膚上的污垢、油漬以及汗水，尤其是肥胖皮脂腺分泌旺盛、皮膚干燥脫屑等患者。 利用透明3M 敷貼固定可加強探頭與皮膚接觸的穩(wěn)固性。 但需注意透明敷貼不能緊貼皮膚，以免壓迫探頭，造成探針移位。 本研究拖延時間較長，且病例數(shù)較少，希望有大數(shù)據(jù)的支撐。

綜上所述， 胰島素泵聯(lián)合FGM 較單獨佩戴胰島素泵患者出院后能夠更好地了解個體的血糖規(guī)律，生化指標改善，患者復診率、依從性及重視程度提升，更利于疾病控制。