譚日釗

廣東省佛山復星禪誠醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528000

腎臟是泌尿系結(jié)石病的好發(fā)部位，泌尿系其他部位結(jié)石都可原發(fā)于腎臟。 腎結(jié)石多位于腎盂腎盞，而少見于腎實質(zhì)內(nèi)，易直接損傷腎臟，出現(xiàn)腰部或上腹部腎區(qū)隱痛、酸脹不適或血尿、尿路感染等癥狀，結(jié)石阻塞還會引起腎積水導致腎功能異常[1-2]，早期診斷并治療對緩解癥狀以及避免腎功能喪失具有重要意義。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種微創(chuàng)技術(shù)，可在影像技術(shù)引導下經(jīng)皮穿刺進入腎集合系統(tǒng)， 建立通道引導碎石工具進入腎臟碎石，其創(chuàng)傷小痛苦少，是目前臨床上治療尿路結(jié)石的常用手段[3-4]。 PCNL 依據(jù)通道大小可分為微通道經(jīng)皮腎鏡（micro percutaneous channel nephrolithotripsy，MPCNL）和超微通道經(jīng)皮腎鏡（supermicro percutaneous channel nephrolithotripsy，SMPCNL）等入路方式，理論上通道減小可以降低對于腎臟的損傷，減少出血，但通道大小對于腎結(jié)石的結(jié)石清除情況、手術(shù)時間以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的影響等這些問題，臨床尚存爭議[5-6]。本研究選取佛山復星禪誠醫(yī)院收治的40 例結(jié)石直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者作為研究對象，旨在探討SMPCNL 和MPCNL 兩種手術(shù)方式對于結(jié)石直徑＞2 cm腎結(jié)石患者的治療效果以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月佛山復星禪誠醫(yī)院收治的40 例結(jié)石直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20 例。 觀察組中，男13 例，女7 例；年齡22～60 歲，平均（41.23±6.21）歲；右腎結(jié)石8 例，左腎結(jié)石12 例；結(jié)石大小2.24～3.51 cm，平均（2.62±0.23）cm。對照組中，男12 例，女8 例；年齡24～60 歲，平均（42.61±6.33）歲；右腎結(jié)石11 例，左腎結(jié)石9 例；結(jié)石大小2.31～3.72 cm，平均（2.73±0.31）cm。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佛山復星禪誠醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)腹部平片、泌尿系CT 以及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）等影像學檢查證實為腎結(jié)石；②結(jié)石直徑＞2 cm 者；③有PCNL 手術(shù)指征者。

排除標準：①懷孕或妊娠者；②腎腫瘤、腎結(jié)核或患泌尿系感染未得到控制者；③有未糾正的血液系統(tǒng)疾病或術(shù)前1 周內(nèi)使用過抗凝藥物者；④合并嚴重心、肺功能不全或高血壓、糖尿病等其他較重基礎(chǔ)疾病未控制無法耐受手術(shù)者；⑤重度肥胖或脊柱畸形者；⑥明顯凝血功能異常者；⑦有出血性疾病或出血傾向者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備措施

兩組患者均采取常規(guī)術(shù)前準備措施，具體內(nèi)容包括如下內(nèi)容。（1）術(shù)前準備：①兩組患者均詳細采集病史，進行體格檢查，完善血、二便常規(guī)、凝血功能、血型等生化檢查等； ②進行腹部平片、CT 尿路造影、IVP等影像檢查，明確患者泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、腎積水情況和結(jié)石大小、位置；③術(shù)前治療控制基礎(chǔ)性疾??；④選擇手術(shù)方式，評估手術(shù)風險和術(shù)中、后不良反應以及預后，并與患者及家屬詳細溝通；⑤術(shù)前禁食，常規(guī)備血，預防性使用靜脈靜滴抗生素。 （2）麻醉：施行全身麻醉，監(jiān)測各項生命體征，依據(jù)患者術(shù)中情況調(diào)節(jié)潮氣量。 （3）手術(shù)操作：患者取截石斜仰臥位，消毒鋪巾，將輸尿管鏡推入膀胱和尿道進行探查，并定位患側(cè)輸尿管開口部位，經(jīng)輸尿管鏡（德國狼牌，型號：8703.543）逆行插入輸尿管導管至剛達腎盂部位，留置5.3 mm 氣囊導尿管（美國巴德）并將輸尿管導管固定于導尿管上，退鏡，通過導管注入生理鹽水以制造人工腎積水?；颊吒臑楦┡P位，在腹部墊高，使用B 超定位穿側(cè)部位和路徑，一般多選擇腋后線與肩胛下角在11～12 肋區(qū)域進針， 超聲引導穿刺針刺入目標腎盞，穿刺成功可見微紅色尿液流出。 沿穿刺針插入超滑彎頭導絲（cook 導絲），拔出穿刺針。

1.3.2 手術(shù)方式

1.3.2.1 觀察組 觀察組患者采取SMPCNL 碎石術(shù)治療，其具體操作為：沿穿刺點做0.5 cm 皮膚切口，使用筋膜擴張器沿導絲擴張通道， 從8F 開始漸增加至10～14F，留置操作鞘（Peelway），拔出導絲，通道擴張過程中密切關(guān)注鞘到達位置。 沿鞘用7F 經(jīng)皮腎鏡WOLF 至腎盂、腎盞，連接吸引器，使用鈥激光碎石儀器（江蘇德朗電子設(shè)備有限公司，型號：wl-23）進行碎石，依據(jù)結(jié)石大小、硬度調(diào)節(jié)激光能量。碎石至適當大小，經(jīng)鞘吸引裝置吸出，留取碎石標本。

1.3.2.2 對照組 對照組型號采取MPCNL 碎石術(shù)治療，其具體操作為：切口1～1.5 cm，沿導絲從8F 筋膜擴張器（北京匯?？滇t(yī)療技術(shù)股份有限公司）開始擴張通道，至18～20F，推入鞘（Peelway），退出導絲（cook導絲）。 于鞘中置入9.8F 輸尿管鏡WOLF，進行鈥激光碎石。利用灌注泵沖出碎石，并留標本。碎石時注意保護腎盞頸，避免大量出血。

1.3.3 術(shù)后處理措施 兩組患者均采取常規(guī)術(shù)后處理措施，具體內(nèi)容包括：①碎石結(jié)束后，檢查術(shù)野結(jié)石殘余情況、腎組織和輸尿管損傷以及出血情況，無不良情況則退鏡。 拔出輸尿管導管，常規(guī)留置6FD-J 管和尿管。②術(shù)后檢查血常規(guī)、腎功能、水電解質(zhì)以及炎癥指標，復查尿常規(guī)，監(jiān)測生命體征，觀察瘺管以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 比較兩組患者術(shù)后3 d 的結(jié)石清除率 于術(shù)后3 d，利用腹部平片和CT 復查，觀察兩組患者的殘余結(jié)石，計算結(jié)石清除率（stone clearance rate，SFR）。完全無結(jié)石或結(jié)石直徑＜0.4 cm，表示結(jié)石已清除。

1.4.2 比較兩組患者的各項手術(shù)相關(guān)指標 手術(shù)相關(guān)指標包括術(shù)中建立通道時間、碎石時間、手術(shù)全程所耗時間及住院時間。

1.4.3 比較兩組患者手術(shù)前后的血清相關(guān)指標 血清相關(guān)指標包括血紅蛋白（hemoglobinopathy，Hb）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcition，PCT）水平。于手術(shù)前后清晨，抽取患者空腹靜脈血5 ml，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑5 cm，離心時間15 min，使用全自動血細胞分析儀（中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司，渝械注準20182400068）檢測Hb；使用全自動生物化學分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測SCr、PCT；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP，試劑盒選自上海蔚藍實業(yè)有限公司。

1.4.4 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后SFP 的比較

術(shù)后3 d 復查顯示，觀察組的結(jié)石完全清除患者有19 例，SFR 為95.00%； 對照組的結(jié)石完全清除患者有17 例，SFR 為85.00%。兩組患者的SFR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者各項手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者術(shù)中建立通道時間短于對照組，碎石時間及手術(shù)全程時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者各項手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

表1 兩組患者各項手術(shù)相關(guān)指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中建立通道時間（min）碎石時間（min）手術(shù)全程時間（min）住院時間（d）觀察組對照組t 值P 值20 20 7.23±2.64 11.56±3.13 4.729＜0.001 25.16±6.43 20.32±4.37 2.784 0.008 32.17±9.14 26.54±4.47 2.475 0.018 7.43±1.24 8.11±1.32 1.686 0.100

2.3 兩組患者手術(shù)前后各項血清相關(guān)指標水平的比較

術(shù)前， 兩組患者的SCr、CRP、PCT、Hb 指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后的SCr、CRP、PCT 均高于術(shù)前，Hb 均低于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組患者的SCr、CRP、PCT 指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后的Hb 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后各項血清相關(guān)指標水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后各項血清相關(guān)指標水平的比較（±s）

注 SCr：血肌酐；CRP：C 反應蛋白；PCT：降鈣素原；Hb：血紅蛋白

組別 例數(shù) SCr（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值20 20 48.36±21.45 49.11±22.14 0.109 0.914 50.22±18.65 53.34±19.72 0.185 0.855 0.415 0.904＜0.05＜0.05 3.65±2.12 3.42±2.03 0.350 0.728 19.68±3.52 18.26±3.41 1.300 0.203 25.421 24.340＜0.05＜0.05組別 例數(shù) PCT（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值20 20 1.13±0.16 1.07±0.11 1.382 0.175 3.54±0.27 3.44±0.23 1.261 0.215 50.130 62.347＜0.05＜0.05 Hb（g/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值125.66±10.58 124.14±11.07 0.444 0.660 119.55±5.26 114.20±9.32 2.236 0.031 3.450 4.360＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石癥是泌尿外科的常見疾病，其治愈率雖高，但較容易復發(fā)[7]。 腎結(jié)石是常見結(jié)石癥，其發(fā)病機制尚不明確，據(jù)研究顯示，大量飲水，限制蛋白、鈣或熱量攝入，多運動以及補充維生素對預防腎結(jié)石癥有益[8]，并且目前隨著個人意識提高、水質(zhì)污染防止加強、污水凈化等技術(shù)的優(yōu)化，腎結(jié)石的發(fā)病情況已有所改善，但其發(fā)病率仍然較高。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石的治療方式不斷多樣化，技術(shù)手段也進一步優(yōu)化[9]。當前臨床上的PCNL 技術(shù)已經(jīng)較為成熟，在腎結(jié)石碎石治療中應用廣泛，已成為泌尿系結(jié)石治療的一線術(shù)式[10]。

SFR 是評價碎石手術(shù)療效的主要指標[11]。 據(jù)研究報道，較小的通道內(nèi)腎鏡小，其擺動范圍可更大，能探查較小的腎盞，減少結(jié)石殘余，而且SMPCNL 的負壓吸引可使碎石更好移動[12]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的SFR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式的療效并無明顯差異，不論是SMPCNL 還是MPCNL 碎石治療均需要對尿道進行擴張， 在擴張通道的同時可能會對周圍腎臟等器官造成損傷，導致腎功能異常，而術(shù)中降低灌注壓可保護腎功能。 SMPCNL 可通過吸引功能吸出腎盂內(nèi)灌注液， 維持腎內(nèi)壓平衡；MPCNL 可反復取出腎鏡以降低灌注壓[13]，但由于SMPCNL 對于盞頸狹窄結(jié)石治療可能具有優(yōu)勢，故雖然觀察組患者的SFR 稍微高于對照組， 但兩組患者的SFR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

相比傳統(tǒng)術(shù)式，PCNL 手術(shù)開口小，術(shù)后并發(fā)癥較少，利用超聲引導可有效定位，并在穿刺過程中清晰顯示穿刺針的路徑，避免穿刺過深，而且無輻射危害[14]。 近年來，臨床研究者對PCNL 不斷改進優(yōu)化，促進了PCNL 技術(shù)的微型化發(fā)展。 SMPCNL 和MPCNL 都是新型微型PCNL， 比標準PCNL 通道直徑更小，配備有更小直徑腎鏡和鞘，對腎損傷相對較小，手術(shù)風險相對較低[15]。PCNL 手術(shù)過程中，穿刺建立腎通道是關(guān)鍵步驟，穿刺前注入生理鹽水可造成人工腎積水，便于尋找目標腎盞進行穿刺及減少出血。 SMPCNL 在穿刺時從8F 擴張到14F，MPCNL 從8F 增加到20F，SMPCNL 擴張通道直徑小于MPCNL， 因而SMPCNL 建立通道所用時間較短[16]。 同時本研究結(jié)果也顯示， 觀察組患者術(shù)中建立通道時間短于對照組，碎石時間及手術(shù)全程時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步提示SMPCNL 可有效縮短通道建立時間，但SMPCNL 在較大結(jié)石碎石效率方面稍劣于MPCNL。 另有研究報道指出，小通道的術(shù)野相對狹窄，術(shù)中出血或碎石粉塵可造成物鏡模糊，需要反復退鏡擦拭，另一方面，小通道需要將結(jié)石擊碎得更小以便于取出，因此在一定程度上降低了較大直徑結(jié)石的碎石效率，手術(shù)時間也隨之延長[17]。 但SMPCNL也因腎鏡較小，操作方便，并且退鏡時可通過負壓吸引將結(jié)石吸出，從而在取石時具有一定優(yōu)勢。

SCr 是檢測腎功能收尾常用指標， 可反映患者的腎功能情況；PCT 是感染相關(guān)標志物，可監(jiān)測患者的感染程度；CRP 是組織損傷與炎癥反應的靈敏指標；Hb 水平是評估出血的良好指標。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者的SCr、CRP、PCT、Hb 指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的SCr、CRP、PCT 指標水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后的Hb 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后的SCr、CRP、PCT 均高于術(shù)前，Hb 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 提示SMPCNL 和MPCNL 對于腎功能的損害都較小。 同時SMPCNL 術(shù)可減少術(shù)中出血，由于經(jīng)皮穿刺部位欠準，擴張通道時撕裂腎實質(zhì)，以及穿刺過深都有造成腎臟損傷或出血的風險，SMPCNL 手術(shù)時，患者擴張通道較小，且其腎鏡口徑也更小，從而對于組織和腎血管損傷較小， 術(shù)中出血量也隨之減少；另外SMPCNL 術(shù)中可保持一定灌流，使術(shù)野清晰，有益于減少出血和止血[18]。 而導致術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的可能原因是：①手術(shù)引起的應激反應；②術(shù)前存在感染，為良好控制而增加術(shù)后感染風險；③術(shù)中高灌注壓；④較大結(jié)石清除較難，耗時較長而增加感染率[19]。 故術(shù)前控制泌尿系感染，預防性使用抗生素，術(shù)中縮短手術(shù)時間，維持腎內(nèi)壓，術(shù)后保持引流通暢，監(jiān)測感染指標尤為重要。 本研究因樣本量較少，可能對統(tǒng)計分析效能有一定程度削弱， 后期應擴增樣本量，針對不同術(shù)式對療效和并發(fā)癥的影響作進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示SMPCNL及MPCNL 術(shù)后患者均會發(fā)生出血等并發(fā)癥，且無太大區(qū)別，兩種術(shù)式對患者均有一定治療效果。 究其原因在于，術(shù)中及術(shù)后出血均是PCNL 術(shù)較常見的并發(fā)癥，術(shù)后患者有不同程度血尿，一般可自行恢復，但仍需嚴密監(jiān)察患者血、尿常規(guī)情況[20]，減少術(shù)后出血癥狀，不論是SMPCNL 還是MPCNL 手術(shù)均是依據(jù)患腎積水情況選擇合適部位，手術(shù)過程中需密切關(guān)注穿刺深度，防止穿刺過深，操作腎鏡時應擺動幅度盡量較小且動作輕柔， 碎石時遵循先周邊后中央原則等，導致術(shù)后出血癥狀相對較少。

相對于MPCNL，SMPCNL 術(shù)具有以下優(yōu)點：①穿刺通道小，術(shù)中出血風險低[21]；②帶有負壓吸引裝置，可維持相對較低的腎內(nèi)壓， 減少術(shù)后感染風險[22]；③可實現(xiàn)術(shù)后無管化，減輕患者術(shù)后不適感，縮短恢復時間，并可降低導管相關(guān)炎癥的發(fā)生率[23]。 但SMPCNL 術(shù)也有一定缺點：①手術(shù)視野相對狹??；②對于較大結(jié)石的碎石效率較低，手術(shù)時間明顯延長[24-25]；③處理復雜結(jié)石較為困難。

綜上所述，SMPCNL 和MPCNL 兩種術(shù)式，應用于結(jié)石直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者治療均具有較好效果，且安全性高，但由于本研究樣本量較少，研究時間較短，對于SMPCNL 和MPCNL 兩種手術(shù)對結(jié)石直徑＞2 cm的腎結(jié)石患者治療效果如何，仍需行進一步研究。