劉 天 ,童葉青 ,劉 漫 ,吳 楊 ,姚夢雷 ,侯清波 ,黃繼貴,羅 曼,陳紅纓

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒感染引起,經鼠類等嚙齒類動物傳播,以腎臟急性損傷為主要病理改變的自然疫源性疾病[1]。我國是世界上HFRS疫區(qū)分布最廣、報告病例數(shù)最多、受影響最為嚴重的國家,報告病例數(shù)占全球90%以上[2-4]。我國于1984年在全國范圍內開展HFRS監(jiān)測[3]。監(jiān)測結果顯示,我國HFRS主要由2種型別漢坦病毒感染所致,即漢灘病毒(HNTV)和漢城病毒(SEOV)。其中HNTV 主要感染黑線姬鼠等野外鼠種,SEOV 主要感染褐家鼠、小家鼠等室內鼠種[3]。根據(jù)漢坦病毒型別可將我國HFRS 疫區(qū)分為3類:姬鼠型(HTNV 型)、家鼠型(SEOV 型)和混合型[3]。多項監(jiān)測結果[4-7]顯示,目前我國大多數(shù)疫區(qū)由單一型向混合型疫區(qū)演變,目前我國疫區(qū)仍處于動態(tài)變化過程中,及時發(fā)現(xiàn)HFRS疫情變化對科學防控具有指導意義。經查閱文獻,近年來湖北省[8]、山東省[9]、江西省[10]、河北省[5]等地HFRS特征較往年出現(xiàn)明顯變化;但尚未見全國HFRS在時間、空間和人群的動態(tài)變化分析的報道。本研究對2004—2017年全國HFRS疫情資料進行收集、整理和分析,旨在了解全國HFRS疫情的特征變化,為制訂切實可行的HFRS措施于疫苗接種策略提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于公共衛(wèi)生科學數(shù)據(jù)中心(http://www.phsciencedata.cn/)。下載2004－2017年全國HFRS年齡發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù);下載2004—2017年全國及各省份HFRS每月發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率數(shù)據(jù)。

1.2 方法 采用描述性流行病學方法描述全國疫情概況、病例年齡組構成比、病例年齡組發(fā)病率,分省份比較HFRS季節(jié)性、長期趨勢。采用分段線性回歸分析2004—2017 年全國及各省(市、自治區(qū))HFRS變化趨勢[11-12]。采用季節(jié)分解法計算序列季節(jié)項[13],季節(jié)項大于0提示當前季節(jié)值超過平均水平;季節(jié)項小于0提示當前值低于平均水平,非流行高峰。為便于觀察HFRS季節(jié)性,季節(jié)性展示以3月為起始月份,次年2月為終止月份進行展示。

1.2.1 分段線性擬合 基本思想是基于對于復雜的時間序列自動探測間斷點(break points),分段進行擬合,從整體和局部分析時間序列趨勢變化。在R 中利用“segmented”包可以實現(xiàn)。利用年均百分比變化(average annual percent change,AAPC)、年度百分比變化(annual percent changes,APC)分別評價整體、局部趨勢性變化。AAPC、APC 95%置信區(qū)間未包含0,提示存在趨勢性;大于0為上升趨勢,小于0為下降趨勢。

1.2.2 季節(jié)分解法 HFRS逐月發(fā)病率作為疾病時間序列的一種,一般認為時間序列可拆分成趨勢項(trend)、季節(jié)項(seasonal)和殘差項(residual erro)。存在相加(additive)模型和相乘(multiplicative)模型2種。既往HFRS時間序列趨勢項、季節(jié)項交互作用不明顯,選擇相加模型進行季節(jié)分解。公式如下:Y[t]＝T[t]＋S[t]＋e[t]。季節(jié)性分解步驟:首先,使用移動平均值法確定趨勢分量,并將其從時間序列中刪除。然后,通過對所有時期的每個時間單位求平均值計算季節(jié)項。最后,通過原始時間序列中去除趨勢項和季節(jié)項來確定誤差項。

1.3 統(tǒng)計分析 采用R4.1進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析?！皌idyverse”包、“plyr”包用于數(shù)據(jù)清理?！皊egmented”包用于分段線性擬合,評價HFRS趨勢變化,segmented()函數(shù)用于分段擬合,aapc()函數(shù)、slope()函數(shù)分別用于獲取AAPC、APC 的值和95%置信區(qū)間?！發(fā)ubridate”包、“tseries”包用于處理時間序列,decompose()函數(shù)用于季節(jié)分解,計算季節(jié)指數(shù)。全國省級地圖來源于中國科學院地理科學與資源研究所(https://www.resdc.cn/),“sf”包用于繪制地圖?！癵gplot2”包用于圖形繪制。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 疫情概況 2004－2017 年全國累計報告HFRS 178 237例,死亡1 753例,年均發(fā)病率0.95/10萬,死亡率0.009/10萬,病死率0.98%。全國出血熱疫情整體呈下降趨勢(AAPC＝－8.56%,95%CI:－10.26%～－6.86%)。年均發(fā)病率超過全國平均水平的省(市、自治區(qū))共8 個,包括黑龍江省(5.80/10萬)、陜西省(4.48/10萬)、吉林省(3.79/10萬)、遼寧省(3.71/10萬)、山東省(1.57/10 萬)、河北省(1.15/10 萬)、江西省(1.12/10 萬)和浙江省(1.02/10萬)。其中湖南省、陜西省等6 個省(市、自治區(qū))HFRS 整體疫情平穩(wěn);安徽省2004 年至2008 年(APC＝－4.01%,95%CI:－6.93%～－0.99%)疫情呈下降趨勢。廣東省、湖北省、新疆自治區(qū)等7個省(市、自治區(qū))HFRS整體呈上升趨勢,主要集中在華南地區(qū)。其余省(市、自治區(qū))HFRS整體呈下降趨勢,見表1、圖1、圖2。

圖1 2004—2017年全國及部分省(市、自治區(qū))發(fā)病率分布Fig.1 Regional distribution of HFRS incidence in China from 2004 to 2017

圖2 2004—2017年中國HFRS發(fā)病率空間趨勢變化Fig.2 Spatial trend of the incidence of HFRS in China from 2004 to 2017

表1 2004—2017年全國HFRS疫情概況Tab.1 Overview of HFRSepidemics from 2004 to 2017 in China

表1 (續(xù))

2.2 地區(qū)分布 全國31個省(市、自治區(qū))均有病例報告。報告發(fā)病數(shù)前5位的省(市、自治區(qū))分別為黑龍江省(30 996例)、陜西省(23 524例)、遼寧省(22 425例)、山東省(20 909例)和吉林省(14 496例)。報告死亡數(shù)前5位的省(市、自治區(qū))分別為黑龍江省(316例)、山東省(246例)、陜西省(182例)、遼寧省(165例)和吉林省(114例);死亡率前5位的省(市、自治區(qū))與發(fā)病率順位一致。病死率前5位依次為上海市(4.44%)、重慶市(4.33%)、甘肅省(3.06%)、湖北省(2.90%)、寧夏自治區(qū)(2.86%)。見表1。

2.3 時間分布 整體來看,全國HFRS存在明顯季節(jié)性,呈雙峰分布。最高峰出現(xiàn)在10 月－次年1月,報告病例數(shù)占總病例數(shù)的46.76%;次高峰出現(xiàn)在4－7月,報告病例數(shù)占總病例數(shù)的32.17%。海南省、青海省、新疆自治區(qū)HFRS疫情不存在季節(jié)性;河北省等7個省(市、自治區(qū))僅存在春夏季高峰;陜西省等7個省(市、自治區(qū))僅存在秋冬季高峰;湖北等6個省(市、自治區(qū))為混合型疫區(qū),雙峰相當;黑龍江等8個省(市、自治區(qū))為混合型疫區(qū),秋冬季高峰高于春夏季高峰,見圖3、圖4。為比較雙峰差異,以4－7月作為春夏峰,以10月至次年1月作為秋冬峰比較。分年份來看,2004－2017 年,全國各年份最高峰均為秋冬季;單個高峰或雙峰隨年份變化在各省份未出現(xiàn)長期趨勢變化,未出現(xiàn)秋冬季(春夏季)高峰為主向春夏季(秋冬季)高峰為主的轉變,見圖5。

圖3 2004—2017年中國分地區(qū)HFRS季節(jié)分布Fig.3 Seasonal distribution of HFRS from 2004 to 2017 in China

圖4 2004—2017年中國HFRS季節(jié)性地理分布Fig.4 Seasonal geographic distribution of HFRS in China from 2004 to 2017

圖5 2004—2016年中國HFRS發(fā)病高峰病例數(shù)占比Fig.5 Proportion of peak cases of HFRSin China from 2004 to 2016

2.4 年齡分布 2004—2017年全國HFRS各年齡組均有病例報告。報告發(fā)病數(shù)前5位的年齡組依次為40～(23 435例)、45～(21 553例)、50～(20 505例)、35～(20 231例)、30～(16 179例);報告發(fā)病率前5位的年齡組依次為50～(1.72/10萬)、60～(1.51/10 萬)、45～(1.47/10 萬)、40～(1.45/10萬)、55～(1.45/10萬)。除0～年齡組無死亡病例報告外,其它年齡組均有死亡病例報告;死亡率前5位的年齡組依次為50～ (0.024/10 萬)、65～(0.022/10萬)、60～(0.021/10萬)、55～(0.013/10萬)、45～(0.010/10萬);病死率前5位的年齡組依次為65～(1.71%)、75～(1.69%)、80～(1.54%)、70～(1.45%)、50～(1.40%)。≤14歲、≥60歲年齡組發(fā)病率隨年份波動不大,15～59歲年齡組發(fā)病率隨年份整體呈下降趨勢,見圖6。2004－2017年,發(fā)病率前5位年齡組由50～、40～、55～、35～、45～轉變?yōu)?0～、60～、65～、55～、70～;構成比前5位年齡組由35～、40～、30～、50～、45～轉變?yōu)?0～、45～、60～、40～、55～;60 歲以上年齡組由9.75%上升至24.48%。發(fā)病率、構成比逐漸以≥60歲年齡組為主,見圖7。

圖6 2004—2017年中國HFRS年齡別發(fā)病率Fig.6 Age-specific incidence of HFRSin China from 2004 to 2017

圖7 不同年份HFRS分年齡發(fā)病率和構成比變化熱力圖Fig.7 Heat map of HFRSincidence rate and change in composition ratio by age in different years

3 討論

2004—2009 年全國大多數(shù)省(市、自治區(qū))HFRS疫情呈下降趨勢,全國整體呈下降趨勢,是我國廣泛開展愛國衛(wèi)生運動及衛(wèi)生城市創(chuàng)建、人民個人衛(wèi)生意識增強的體現(xiàn)。年均發(fā)病率高于全國平均水平的黑龍江等7省均呈下降趨勢,但陜西省疫情維持平穩(wěn),在2012年達到近14年發(fā)病最高峰;江西省疫情呈上升趨勢。2009年后,全國疫情維持在較低水平,HFRS未呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢,這與湖北省、江西省、廣東省等7省(市、自治區(qū))疫情呈上升趨勢有關。一方面,提示我國HFRS主要疫區(qū)正在逐年發(fā)生變化,由以東三省為主逐漸向以華中、華南轉移;另一方面,提示今后我國HFRS防控應在持續(xù)做好東三省HFRS防控的同時,應加強湖北等華中地區(qū)、廣東等華南地區(qū)HFRS的防控,以進一步保證HFRS疫情穩(wěn)步下降。

全國HFRS病死率接近1%,發(fā)病率高于全國平均水平的黑龍江等8個省(市、自治區(qū))與全國病死率相當;但上海市、重慶市、甘肅省、湖北省、寧夏自治區(qū)、山西省等地病死率均超過2%,高于全國平均水平。上述地區(qū)發(fā)病率均低于全國平均水平,可能與醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員,尤其是基層醫(yī)務人員缺乏HFRS診斷經驗,未落實“三早一就”措施有關。提示上述地區(qū)今后應加強醫(yī)務人員HFRS 診治知識培訓,提高監(jiān)測敏感性,降低病死率。

我國既往監(jiān)測結果[14]表明,姬鼠型疫區(qū)常常引起春夏季高峰,野鼠型疫區(qū)常常引起秋冬季高峰。我國整體為HFRS混合型疫區(qū),全年發(fā)病呈雙峰型特點,野鼠型引起的秋冬季高峰高于姬鼠型引起的春夏季高峰。云南省和福建省等疫情上升地區(qū),均為家鼠型疫區(qū),既往監(jiān)測結果[15-16]顯示,褐家鼠攜帶漢城病毒(SEOV)是主要風險宿主動物;陜西省等野鼠型疫區(qū)監(jiān)測結果[7]顯示,黑線姬鼠攜帶漢灘病毒(HNTV)是主要風險宿主動物,與我國既往經驗[14]一致。在混合型疫區(qū),如在湖北省荊州市[17],春夏季和秋冬季雙峰相當,但2017—2018年宿主動物監(jiān)測監(jiān)測結果顯示雙峰季節(jié)優(yōu)勢鼠種均以野外黑線姬鼠為優(yōu)勢鼠種,攜帶HNTV 型病毒;家鼠均不帶毒,上述地區(qū)雙峰季節(jié)性可能均與野鼠型帶毒有關。部分地區(qū)雙峰型特點可能與既往經驗存在較大差異,今后應根據(jù)雙峰型特點針對HFRS病人開展病原學分型,明確疫區(qū)類型。

HFRS病例高發(fā)年齡呈現(xiàn)向高年齡組轉移的趨勢,尤其是向60歲及以上人群轉移。至2017年,全國HFRS病例中約1/4病例為60歲及以上人群;部分省份也呈現(xiàn)60 歲及以上病例占比增加的特點[6,16,18]。90年代,我國HFRS 病例中16～59 歲占病例總數(shù)的90%,HFRS疫苗以16～59歲人群為目標人群。疫苗接種在HFRS 防控中發(fā)揮了至關重要的作用。但近些年來,隨著高發(fā)年齡組逐漸轉變?yōu)?0歲以上年齡組,進一步加強疫苗臨床試驗,以覆蓋該年齡組人群迫在眉睫。建議今后國家加大HFRS疫苗研發(fā)力度,以擴大HFRS疫苗年齡覆蓋范圍為重點,進一步保護易感人群。

總之,全國HFRS疫情維持在較低水平,疫情在各省份出現(xiàn)明顯變化。華中、華南地區(qū)疫情出現(xiàn)明顯上升,應進一步加強監(jiān)測預警、疫苗接種工作。同時,建議在國家層面開展出血熱疫苗臨床試驗,擴大疫苗覆蓋年齡范圍。本研究也存在一定的局限性:一是數(shù)據(jù)來源于公共衛(wèi)生科學數(shù)據(jù)中心,數(shù)據(jù)存在滯后性。二是獲取數(shù)據(jù)有限,未能分析男女性別特點。三是未能獲取全國宿主動物監(jiān)測結果,未對出血熱疫情上升或下降的原因開展分析。

利益沖突:無

引用本文格式:劉天,童葉青,劉漫,等.2004—2017年全國腎綜合征出血熱變化趨勢分析[J].中國人獸共患病學報,2022,38(6):515-522,547.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2022.00.067