龍武華，黃敏秋，何黃

（江西省貴溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鷹潭 335400）

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科領(lǐng)域常見急癥之一，以跌落和撞傷為多發(fā)因素，典型癥狀為喪失意識(shí)可伴昏迷，繼而引起急性腦疝使得顱內(nèi)壓急劇升高，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[1]。大骨瓣減壓術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱腦創(chuàng)傷主要方式，臨床常使用大骨瓣減壓術(shù)來緩解病情，但該手術(shù)可造成顱骨大面積缺損，致使腦內(nèi)神經(jīng)組織受損傷[2-3]。因此對(duì)顱骨缺損面積較大患者通常使用顱骨修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)可將缺損的顱骨修補(bǔ)完整，不僅能夠降低顱內(nèi)壓力，還能對(duì)顱內(nèi)血供及神經(jīng)功能起到一定改善作用，對(duì)比大骨瓣減壓術(shù)后者大大提高患者生活質(zhì)量[4]。一般公認(rèn)最佳手術(shù)時(shí)期為3~6個(gè)月，但隨著研究深入，越來越多學(xué)者認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)在早期開展顱骨修補(bǔ)手術(shù)以達(dá)到最大療效，減少患者術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前對(duì)于早期和晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者預(yù)后影響仍有一定爭(zhēng)議，為此，現(xiàn)進(jìn)一步探究不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者顱骨缺損效果及安全性展開實(shí)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 抽取我院2016年8月至2020年6月重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：顱骨缺損直徑為3 cm左右，合并顱骨缺損綜合癥；顱骨缺損均為單側(cè)；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：修補(bǔ)部位感染未愈；切口部位瘢痕明顯；傷口部位有骨碎片未清除；明顯顱高壓癥狀；患精神疾病。根據(jù)顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)期分為常規(guī)組和早期組，每組40例，常規(guī)組男性26例，女性14例，年齡30~45歲，平均年齡（41.36±2.31）歲；早期組男性25例，女性15例，年齡30~45歲，平均年齡（41.22±2.66）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比未見明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法 常規(guī)組患者在重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后3~6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，早期組患者在重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后4~6周進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，兩組術(shù)前8小時(shí)禁食、禁飲，均采用全身麻醉，手術(shù)方式相同。具體操作如下：（1）術(shù)前完善相關(guān)指標(biāo)檢查，備好修補(bǔ)所需材料，監(jiān)測(cè)患者生命體征；（2）常規(guī)消毒，鋪巾；（3）經(jīng)原切口切開，分離皮瓣，暴露缺損區(qū)；（4）將準(zhǔn)備好的材料覆蓋到缺口，調(diào)整合適后用鈦釘固定；（5）雙氧水沖洗創(chuàng)面，外部放置引流管，依次縫合；（6）術(shù)后給予抗感染、抗癲癇等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組顱骨修補(bǔ)。術(shù)后7 d、隨訪3個(gè)月Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分，臨界值為60分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者身體健康功能狀態(tài)越好，預(yù)后恢復(fù)越好[6]。（2）參照腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后7d及隨訪3個(gè)月評(píng)分，分值范圍在0~42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者腦神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重 ；（3）術(shù)后觀察兩組頭痛、惡心、癲癇、失語、偏盲等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采取率[n（%）]表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取(±s)，對(duì)比進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后7 d、隨訪3個(gè)月KPS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后7 d KPS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪3個(gè)月早期組KPS評(píng)分顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后7 d、隨訪3個(gè)月KPS評(píng)分（±s，分）

表1 兩組術(shù)后7 d、隨訪3個(gè)月KPS評(píng)分（±s，分）

組別KPS評(píng)分術(shù)后7 d 隨訪3個(gè)月常規(guī)組（n=40）早期組（n=40）t值P值57.32±1.11 57.21±1.62 0.354 0.724 71.62±3.48 82.65±4.65 12.011 0.000

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月NIHS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月時(shí)早期組NIHSS評(píng)分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月NIHSS評(píng)分（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月NIHSS評(píng)分（±s，分）

組別術(shù)前NIHSS評(píng)分術(shù)后7 d 隨訪3個(gè)月常規(guī)組（n=40）早期組（n=40）t值P值39.65±1.31 39.71±1.01 0.229 0.819 25.50±2.48 21.87±2.16 6.981 0.000 20.30±3.68 16.25±2.69 5.619 0.000

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 術(shù)后早期組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率[n（%）]

3 討論

顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭部從而引起顱腦組織損傷的一種急性疾病，易出現(xiàn)腦水腫繼而引發(fā)顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝可導(dǎo)致殘疾甚至死亡。顱腦損傷患者通常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓及昏迷等，顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，影響腦組織血液循環(huán)障礙和神經(jīng)功能改變，為避免患者病情進(jìn)一步加重，臨床上常實(shí)施骨瓣減壓手術(shù)擴(kuò)大顱內(nèi)容積，以緩解腦腫脹及顱內(nèi)壓升高[8]，也是搶救急性患者生命的手術(shù)方式之一。重型顱腦損傷患者單純行大骨瓣減壓術(shù)后常出現(xiàn)顱骨缺損，長(zhǎng)期昏迷患者易發(fā)生肺部感染及水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，且隨著顱內(nèi)壓降低會(huì)引起患者骨窗塌陷，繼而出現(xiàn)腦組織膨出和腦積水[9]。

顱骨修補(bǔ)術(shù)則彌補(bǔ)了大骨瓣減壓術(shù)后不足，它主要通過置入修補(bǔ)材料對(duì)患者顱骨缺損部分進(jìn)行修補(bǔ)完整[10]，術(shù)后不僅能使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定，還能保護(hù)顱骨缺損區(qū)域、促進(jìn)血液循環(huán)、改善神經(jīng)功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。大多數(shù)顱骨缺損患者會(huì)伴隨不同程度活動(dòng)功能障礙[12]，造成生活質(zhì)量下降，因此改善患者生命質(zhì)量的同時(shí)提高患者術(shù)后預(yù)后恢復(fù)效果也很重要。既往在患者顱骨創(chuàng)傷后3~6個(gè)月被認(rèn)為是開展顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)最佳時(shí)期，顱骨創(chuàng)傷患者日常生活及運(yùn)動(dòng)過程中，腦組織會(huì)隨著腦脊液運(yùn)動(dòng)位置改變而改變，顱骨缺損時(shí)間越長(zhǎng)，顱內(nèi)壓越不穩(wěn)定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱腦損傷后3~6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)能避免長(zhǎng)期顱骨缺損繼而進(jìn)一步加重病情[13]，引發(fā)不可逆的腦神經(jīng)功能損傷，但有學(xué)者提出早期4~6周進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)能更有利于患者預(yù)后恢復(fù)，如陳磊等[14]的研究結(jié)果證實(shí)早期重型顱腦損傷去骨瓣減壓手術(shù)后顱骨缺損在超早期（4~6周內(nèi)）行三維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)能顯著改善患者長(zhǎng)期預(yù)后；王森等[15]的研究結(jié)果顯示對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者行超早期三維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)能有效改善患者預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且能夠減少術(shù)中出血，手術(shù)中頭皮剝離時(shí)間也有縮短。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示早期組術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)KPS評(píng)分顯著高于常規(guī)組，早期組術(shù)后7 d及隨訪3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），且隨訪期間早期組頭痛、惡心、癲癇、失語、偏盲等并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），表明重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損患者早期開展顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于改善其功能狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且安全性更好，其原因在于早期開展顱骨修補(bǔ)術(shù)能快速促進(jìn)腦血液循環(huán)恢復(fù)，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦神經(jīng)功能。本實(shí)驗(yàn)不足之處在于樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，有待后期擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪期后深入分析不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響。

綜上所述，對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損患者實(shí)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)效果好且安全性更高，值得臨床推廣。