朱雅琪，陳閩浩

(1上饒市皮膚病醫(yī)院超聲科；2上饒市第二人民醫(yī)院超聲科，上饒 334000）

隨著人民生活水平的提高，皮膚病越來(lái)越引起人們的重視。皮膚病種類極其繁多，以往基層臨床醫(yī)生憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)視診、觸診等傳統(tǒng)方式進(jìn)行診斷，由于缺乏可衡量、可對(duì)比的影像學(xué)依據(jù)，存在臨床漏診和誤診的現(xiàn)象。為給臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)，提高正確診斷率，我院引進(jìn)高頻皮膚超聲儀彌補(bǔ)了這一空缺。高頻皮膚超聲儀特有的20 MHz和50 MHz高頻超聲探頭，可清晰、直觀的提示皮膚疾病介于肉眼和組織病理學(xué)之間的影像學(xué)數(shù)據(jù)，而多普勒超聲可提示皮膚疾病的血供情況。我院結(jié)合臨床采用高頻皮膚超聲聯(lián)合多普勒超聲（以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合超聲檢查），顯著提高了皮膚病的正確診斷率。同時(shí)也因聯(lián)合超聲檢查具備無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性，患者依從性較高，可動(dòng)態(tài)觀測(cè)皮膚病的治療效果，客觀給予患者治療情況的反饋等優(yōu)點(diǎn)，使聯(lián)合超聲檢查在基層皮膚病醫(yī)院中具有廣泛的應(yīng)用前景。

1 設(shè)備與操作

1.1設(shè)備介紹 我院引進(jìn)的高頻皮膚超聲儀（MD-300SII）采用20 MHz和50 MHz的高頻超聲技術(shù)，圖像分別率達(dá)50μm，可直觀分辨表皮、真皮、皮下組織，探測(cè)到直徑8 mm~10 mm的病灶。

1.2臨床操作

1.2.1 足量耦合劑 在檢查部位涂抹足量的耦合劑，因皮膚表面時(shí)常伴有潰瘍或隆起，耦合劑需要將病灶完全覆蓋，保證探頭表面與病灶之間不存在空隙。

1.2.2 避免擠壓受檢部位 病灶位于表皮時(shí)候，將探頭放置在耦合劑隔離帶表面，使探頭保持與病灶表面存在一定間隔。病灶位于皮下，探頭可接觸體表但不能施壓[1]。

1.2.3特殊部位的檢查 當(dāng)病變?cè)诙?，可用一小片棉花覆蓋耳道[2]。當(dāng)病變?cè)陬^皮或毛發(fā)旺盛區(qū)域，可將病變部位的毛發(fā)剃除后檢查。當(dāng)病變?cè)诎欛薏课粫r(shí)，應(yīng)將皮膚撐平再行操作。

1.2.4預(yù)防交叉感染 遇到潛在的感染性疾病的患者，為預(yù)防在檢查過(guò)程中存在交叉感染的發(fā)生，我院采用一病灶一探頭薄膜形式，檢查后及時(shí)清洗、消毒探頭。做到一人一用一消毒，防止交叉感染發(fā)生。

2 聯(lián)合超聲檢查的開展情況

結(jié)合臨床需要，我院采用聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷儀（Neusoft-Flying）的7~14 MHz高頻線陣探頭，更好地顯示皮膚病血流動(dòng)力學(xué)情況。2020年12月至2022年02月，聯(lián)合超聲檢查皮膚病450例，涉及到良、惡性皮膚腫瘤、炎癥性皮膚病、血管源性腫瘤等多種皮膚疾病。應(yīng)用聯(lián)合超聲檢查技術(shù)配合臨床治療，對(duì)于皮膚病的診療進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、客觀的跟蹤，為臨床醫(yī)生提高診斷率提供依據(jù)。

2.1表皮樣囊腫 表皮樣囊腫是最常見的皮膚囊腫之一，患者常因體表隆起性腫物就診，行高頻皮膚超聲檢查，鑒別其性質(zhì)。高頻皮膚超聲下表現(xiàn)為真皮層的橢圓形低回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，?？梢娝槠瑺罡呋芈暎蠓交芈曉鰪?qiáng)；多普勒超聲顯示包塊內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)。當(dāng)存在炎癥或囊壁破裂時(shí)，囊腫外觀不規(guī)則，邊界模糊，混合了角蛋白和炎性成分的囊腫內(nèi)容物可擴(kuò)散到周圍組織，引起異物樣反應(yīng)，在聲像圖上呈低回聲。多普勒超聲顯示腫塊囊腫周邊血流信號(hào)增多[3]。感染時(shí)需提示臨床，建議治療后再行手術(shù)切除。

2.2結(jié)節(jié)性紅斑 結(jié)節(jié)性紅斑（Erythema Nodosum）為累及皮下脂肪小葉間隔的脂膜炎，是炎癥性脂膜炎中最常見的類型。中青年女性患者多見，典型表現(xiàn)為小腿伸側(cè)的紅色結(jié)節(jié)和斑塊，中等硬度，自覺痛及壓痛[4]。結(jié)節(jié)性紅斑的病理改變?yōu)樵缙谥鹃g隔的水腫，伴嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；晚期淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見多核巨細(xì)胞。脂肪小葉間隔的中小血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔可見血栓[5]。高頻皮膚超聲顯示真皮層與皮下脂肪層分界不清，皮下脂肪小葉回聲增強(qiáng)，脂肪間隙增寬，呈低回聲“裂隙樣”改變；多普勒超聲顯示皮下脂肪層內(nèi)血流信號(hào)增多。

2.3銀屑病 高頻皮膚超聲顯示銀屑病斑塊處表皮及真皮淺層增厚，回聲減低，呈帶狀低回聲區(qū)；多普勒超聲顯示真皮層血流信號(hào)增多。銀屑病甲病在活動(dòng)期高頻皮膚超聲顯示甲床增厚，回聲減低，腹側(cè)板中央出現(xiàn)點(diǎn)狀高回聲，雙側(cè)板增厚呈波浪狀改變，多普勒超聲顯示血流信號(hào)增多，呈低速動(dòng)脈表現(xiàn)[6]。銀屑病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此得到臨床的高度重視。聯(lián)合超聲檢查應(yīng)用于臨床生物制劑（司庫(kù)其尤單抗注射液）治療銀屑病療效的監(jiān)測(cè)，治療前后對(duì)比，聯(lián)合超聲顯示真皮淺層低回聲區(qū)厚度變薄，真皮層血流信號(hào)消失。聯(lián)合超聲檢查監(jiān)測(cè)治療前后對(duì)比數(shù)據(jù)與臨床療效呈正相關(guān)。

2.4基底細(xì)胞癌 基底細(xì)胞癌（Bsal Cell Carcinoma，BCC）是一種低度惡性、生長(zhǎng)緩慢、極少轉(zhuǎn)移的皮膚基底細(xì)胞層的腫瘤。BCC好發(fā)于老年人的曝光部位，如面部（眉、眼、鼻唇旁等），常發(fā)生表面的潰瘍、糜爛、結(jié)痂等局部性破壞。BCC典型皮損初期為有光澤的丘疹，緩慢增大為斑塊，伴有光澤性隆起邊緣，表面可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管和雀斑狀小黑點(diǎn)，中央凹陷或潰瘍[7]。BCC可分為結(jié)節(jié)型、淺表型、色素型、硬斑病樣型和纖維上皮瘤型。高頻皮膚超聲顯示各型形態(tài)有所不同，結(jié)節(jié)型BCC多為類圓形，淺表型、色素型BCC多為匍匐形。病灶累及表皮層及真皮中上層，表皮層增厚，回聲增強(qiáng)，常連續(xù)性中斷（對(duì)應(yīng)病灶表面的潰瘍、糜爛），病灶內(nèi)部以低回聲區(qū)為主，內(nèi)伴散在分布的強(qiáng)回聲光點(diǎn)或小圓形無(wú)回聲區(qū)，病灶與周圍組織分界清晰，無(wú)明顯后方聲影。多普勒顯示腫塊基底部血流信號(hào)較豐富，呈分支狀分布。

2.5 鮑恩病 鮑恩?。˙owen's Disease，BD）是多發(fā)生于中老年人的表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌,病程緩慢,常無(wú)自覺癥狀,組織病理表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞原位癌。鮑恩病的患者,約3%的機(jī)率進(jìn)展成浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌[8]。本病當(dāng)癌變限于表皮時(shí)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但一旦發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)后，則可能迅速發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。故早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于鮑恩病預(yù)后有著關(guān)鍵性的作用。高頻皮膚超聲顯示局限于表皮層境界清晰的線狀高回聲改變，或呈匍匐型表現(xiàn)，后方呈稍低回聲，與真皮層有清晰平坦的分界，但表面呈特征性的“波浪形”或“城垛型”的隆起[9]。多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部較為豐富的血流信號(hào)。此外，本病并發(fā)或以后發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會(huì)較多，故對(duì)這類患者確診后，即應(yīng)作全身檢查，并且需長(zhǎng)期隨訪，觀察有無(wú)其他腫瘤的可能[10]。

3 討論

3.1高頻皮膚超聲的優(yōu)點(diǎn) 高頻皮膚超聲技術(shù)是傳統(tǒng)超聲技術(shù)的延伸，20～75 MHz的高頻皮膚超聲擁有更高的分辨率和更適合皮膚組織的穿透深度。對(duì)于各種良、惡性皮膚腫瘤，高頻皮膚超聲可以提供豐富的無(wú)創(chuàng)診斷依據(jù)，提示腫瘤的病變部位、范圍、浸潤(rùn)深度、內(nèi)部回聲、與周圍組織關(guān)系、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等信息，為治療方案的選擇提供參考依據(jù)。對(duì)于炎癥性疾病，通過(guò)與周邊正常組織的對(duì)比觀察判斷其受累范圍，通過(guò)不同時(shí)期皮損回聲強(qiáng)度的變化判斷其發(fā)展、恢復(fù)情況[11]。

3.2聯(lián)合超聲的應(yīng)用 聯(lián)合超聲的開展，彌補(bǔ)了高頻皮膚超聲儀無(wú)血流成像的局限性。對(duì)于良、惡性腫瘤患者，臨床需掌握腫瘤是富血供還是乏血供，血流的分布情況、血流峰值流速及阻力指數(shù)等情況，以保障手術(shù)操作的安全性。對(duì)于炎癥性腫塊，需要聯(lián)合超聲提供腫塊內(nèi)部血流情況，以判斷炎癥的發(fā)展階段及制定治療方案。因此，高頻皮膚超聲聯(lián)合多普勒超聲檢查的應(yīng)用為臨床提供更全面、更詳細(xì)的影像學(xué)數(shù)據(jù)，從而提高疾病診斷率。

3.3聯(lián)合超聲的不足 目前，聯(lián)合超聲的開展在我院得到了臨床的普遍認(rèn)可，其診斷提示也得到了術(shù)后病理的佐證。但聯(lián)合超聲也存在一定的不足之處。一是，聯(lián)合超聲檢查項(xiàng)目開展時(shí)間較短，檢出的陽(yáng)性病例數(shù)不高；二是，聯(lián)合超聲對(duì)操作者的皮膚臨床及病理知識(shí)要求較高，需操作者多積累臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握皮膚?？浦R(shí)；三是，聯(lián)合超聲對(duì)于皮膚疾病治療前后，療效對(duì)比要得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的對(duì)比數(shù)據(jù)，需要較長(zhǎng)跟蹤周期。

聯(lián)合超聲是皮膚病學(xué)和超聲醫(yī)學(xué)的跨學(xué)科應(yīng)用，隨著聯(lián)合超聲診斷技術(shù)的不斷成熟，將衍生出若干應(yīng)用，如皮下植入物的定位和狀態(tài)檢測(cè)，創(chuàng)傷評(píng)估，異物檢測(cè)，皮膚手術(shù)的術(shù)中引導(dǎo)等[12]。此項(xiàng)技術(shù)的開展將為皮膚病的診療提供“無(wú)創(chuàng)”、“動(dòng)態(tài)”、“可視化”的影像學(xué)數(shù)據(jù)支持，為基層皮膚病醫(yī)院能提供更高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)做好保障。聯(lián)合超聲如果能在皮膚疾病普查中開展，將提高皮膚疾病的診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此，聯(lián)合超聲診斷技術(shù)值得在基層皮膚病醫(yī)院推廣使用。