顧亞亞，沈錦燁，鄭凌云

（1.常州市第三人民醫(yī)院口腔科，江蘇 常州，213001；2.常州市武進(jìn)區(qū)遙觀社區(qū)服務(wù)中心 口腔科，江蘇 常州，213000；3.揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 口腔科，江蘇 揚(yáng)州，225200）

牙周疾病的發(fā)生與患者齦上和齦下菌斑是否能充分控制相關(guān)，齦上菌斑的積聚會導(dǎo)致牙齦組織的炎癥改變。不同個體間發(fā)生牙周疾病的年齡和臨床癥狀程度不同，差異可能與不同的菌斑生長模式、局部和全身的個體耐藥性甚至特定的微生物存在有關(guān)[1,2]。

研究表明，正畸治療可能會導(dǎo)致牙周健康狀況下降[3]。不良牙周改變之一是牙齦炎的發(fā)生[4]。牙齦增生（gingival enlargement，GE）發(fā)生的確切機(jī)制尚不完全清楚，可能與成纖維細(xì)胞增加了含有高水平糖胺聚糖的無定形基質(zhì)物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。此外，Ⅰ型膠原mRNA表達(dá)增加、角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子受體表達(dá)上調(diào)可能是上皮細(xì)胞過度增殖和GE發(fā)生的重要原因[5]。有研究表明，不良的口腔衛(wèi)生增加了GE的發(fā)生[6,7]。但也有研究認(rèn)為，在正畸治療期間牙齦的整體變化是暫時的，不會對牙周支持組織造成永久性的損害[8]。

正畸托槽的存在也增加了維持良好口腔衛(wèi)生水平的難度，尤其是近端表面。微生物學(xué)研究表明，當(dāng)放置固定正畸矯治器時，這些區(qū)域的微生物組成可能發(fā)生定量和定性變化，微生物環(huán)境的變化可能引起牙周反應(yīng)[9,10]。

本研究納入220名接受固定正畸治療患者，評估其GE患病率及其相關(guān)因素。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究為橫斷面研究。共收集2019年9月至2020年11月期間在常州市第三人民醫(yī)院口腔科門診接受正畸治療的220例患者，所有納入的患者均已經(jīng)接受了至少6個月的固定正畸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在可能對參與者造成健康風(fēng)險或可能干擾臨床檢查的疾病和條件，例如硝苯地平、環(huán)孢素或苯妥英鈉、避孕藥使用者；血糖控制不佳的糖尿病患者；在檢查前三個月內(nèi)接受過抗生素治療的患者；孕婦或哺乳期婦女。本研究經(jīng)常州市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

由一名固定的經(jīng)過校準(zhǔn)的口腔科醫(yī)師在助理的幫助下進(jìn)行所有臨床檢查。除第三磨牙外，所有恒牙和全萌牙均通過手動牙周探頭進(jìn)行檢查。對每顆牙齒的六個部位（近頰、中頰、遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌、中舌和近舌）進(jìn)行評估。

每個象限的牙齒都用空氣噴霧和水噴霧清洗，并用空氣噴霧干燥。評估牙菌斑指數(shù)（PⅠⅠ）、牙齦指數(shù)（GⅠ）、探診深度（PPD）、附著喪失（CAL）和探診出血情況。隨后，評估牙齦增生情況，唇側(cè)和舌側(cè)牙齦增生程度評分如下：0=正常；1=增生至2 mm；2=增生大于2 mm。牙齦組織侵犯相鄰牙冠的程度也進(jìn)行了分級，在唇側(cè)和舌側(cè)表面使用0、1、2和3。兩項(xiàng)得分（增生和牙齦侵犯）之和為每個牙齦單位的增生得分，可獲得的最大分?jǐn)?shù)為5分[11]。此外，多余的樹脂用探針在每個粘結(jié)支架的頰表面上檢查支架周圍，以二分法評估。頰面分為遠(yuǎn)中面、近中面和頸部，多余的樹脂，位于距離牙齦邊緣小于1 mm 。

臨床檢查后，使用結(jié)構(gòu)化的問卷收集社會經(jīng)濟(jì)和人口數(shù)據(jù)。PⅠⅠ和GⅠ分別被分為可見菌斑（存在/不存在）和牙齦出血（存在/不存在）。分別計算可見菌斑、牙齦出血和探診出血部位的百分比。調(diào)查問卷記錄使用牙線的頻率。定期的牙間衛(wèi)生被定義為每天至少使用一次牙線，沒有每天使用牙間口腔衛(wèi)生器械或沒有進(jìn)行牙間衛(wèi)生的患者定義為不使用牙線者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有受試者均完成問卷調(diào)查和臨床檢查。受試者的人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及臨床狀況見表1。在本次調(diào)查中，研究樣本包括220名年齡在14 ‐ 30歲之間的正畸患者，其中女性117人（53.2%），男性103人（46.8%）；未婚174人 (79.1%），已婚46人（20.9%）。正畸治療時間在6‐12個月的共134人（60.9%），大于12個月的有86人（39.1%）；有56人（25.5%）使用牙線，164人（74.5%）不使用牙線。

表1 220 例正畸患者的一般情況

所有受試者牙齦增生、全口可見菌斑百分比和全口牙齦出血百分比的平均值分別為0.71、49.13%和57.92%。不同人口統(tǒng)計學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)和臨床變量受試者的牙齦增生得分組間比較中，除教育程度外，不同性別、婚姻、年齡、家庭年收入、正畸治療時間及牙線使用的受試者牙齦增生得分比例均有差異，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同人口統(tǒng)計學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)和臨床變量受試者的牙齦增生得分比較()

表2 不同人口統(tǒng)計學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)和臨床變量受試者的牙齦增生得分比較()

注：組間比較，*P ＜0.05

未經(jīng)調(diào)整的Poisson回歸評估顯示：使用牙線(RR=1.25；95% CⅠ=1.08‐1.43)，牙齦出血百分比(RR=1.12；95% CⅠ=1.05‐1.19)和托槽周圍樹脂過多的百分比(RR=1.08；95% CⅠ=1.02‐1.13)是與牙齦增生程度相關(guān)的主要因素。在多元回歸模型中，牙齦出血的百分比仍然相關(guān)，其中牙齦出血的頻率越高，平均GE得分增加1.12倍(RR=1.12；95% CⅠ=1.05‐1.19)。此外，托槽周圍樹脂過多的百分比也保持相關(guān)，托槽周圍樹脂過多的頻率越高，平均GE得分增加1.08倍(RR=1.08；95% CⅠ=1.02‐1.13)。見表3。

表3 人口統(tǒng)計學(xué)、社會經(jīng)濟(jì)和臨床變量與牙齦增生得分Poisson 回歸分析

3 討 論

本研究旨在探討接受固定正畸治療患者GE、社會人口學(xué)特征和臨床特征之間的潛在聯(lián)系。以得分頻次評價GE時，幾乎所有自變量與GE頻次均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。雖然其中一些變量差異的臨床相關(guān)性可能尚待探討，但其他變量如家庭收入、使用牙線和使用正畸矯治器的時間在牙齦增生患病率方面存在顯著的臨床差異?；貧w分析發(fā)現(xiàn)近端前牙齦出血和托槽周圍樹脂過多是與GE程度相關(guān)的獨(dú)立變量。

牙齦增生反應(yīng)是接受固定正畸治療的患者對菌斑積累的常見反應(yīng)。本研究使用了兩個指標(biāo)評估牙齦炎癥狀態(tài):顏色改變和邊緣探診后腫脹和出血。臨床和組織學(xué)研究顯示，與紅腫等常見癥狀相比，牙齦出血是一種更早和更敏感的牙齦炎癥跡象[12]。

牙線的使用分為每天使用和沒有使用習(xí)慣的兩種。根據(jù)證據(jù)表明，每天使用牙線可以改善與牙齦炎相關(guān)的炎癥參數(shù)[13]。目前尚沒有證據(jù)表明牙線使用和GE之間存在聯(lián)系，本研究中，牙線使用和GE也不存在相關(guān)性。然而，對沒有正畸矯治器的受試者進(jìn)行的短期臨床研究表明，正確使用牙線可以顯著改善鄰面牙齦狀況[14]。需要強(qiáng)調(diào)的是，一些對積極高效刷牙的人進(jìn)行的研究表明，在口腔衛(wèi)生常規(guī)中使用牙線并不能顯著改善近端牙齦狀況[13]。因此，牙線和GE之間缺乏聯(lián)系可能是因?yàn)樗⒀辣旧砜赡軐?dǎo)致較低水平的牙菌斑堆積在前段。雖然使用牙線者和不使用牙線者的GE沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，但這種習(xí)慣也建議用于其他目的，如防止附著喪失、口臭、齲齒病變等。

托槽周圍樹脂過多的部位與GE水平呈正相關(guān)，證實(shí)了托槽粘結(jié)缺失可能影響GE的假設(shè)。拋光技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和表面粗糙度是影響細(xì)菌粘附不同類型牙體材料的重要因素[15,16]。因此，我們的結(jié)果可以認(rèn)為，過量的樹脂導(dǎo)致更大的菌斑粘附和隨后牙齦炎的形成。此外，不良的口腔衛(wèi)生被證明是GE的一個重要原因。

在本研究中，與社會人口學(xué)特征相關(guān)的變量，如性別、年齡、家庭收入和患者的教育水平，與GE無關(guān)。然而，已經(jīng)證實(shí)的是，來自不同社會經(jīng)濟(jì)背景的個人暴露于影響口腔健康的不同風(fēng)險因素,收入較低的患者可能從事風(fēng)險較高的工作，從而導(dǎo)致更糟糕的口腔健康狀況[17]。此外，低教育水平可能導(dǎo)致收入減少、失業(yè)和職業(yè)狀況不佳，所有這些都可能影響口腔健康。這樣相互矛盾結(jié)果可能的原因是：首先，在使用正畸矯治器的患者中，社會人口統(tǒng)計學(xué)特征可能不會影響牙齦增生程度，這與沒有使用正畸矯治器的患者不同；其次，我們的樣本中缺乏與社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的極端差異，這可能影響了結(jié)果。

目前尚未發(fā)現(xiàn)有使用多元回歸分析，控制其他可能作為混雜因素的社會人口統(tǒng)計學(xué)和臨床變量評估正畸患者牙齦增生程度與社會經(jīng)濟(jì)和臨床條件之間的相關(guān)性的研究。本研究使用Poisson‐regression模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，相較于多元回歸分析，可以更為準(zhǔn)確描述相關(guān)性，但是需要強(qiáng)調(diào)的是，本研究采用了橫斷面設(shè)計，假設(shè)了結(jié)果和預(yù)測變量之間的關(guān)系，但沒有建立因果關(guān)系，這是本研究的一個局限性。不過，來自橫斷面研究的結(jié)論對于確定在前瞻性研究中的指標(biāo)是很有意義的。本研究以220名正畸患者為研究對象，這個樣本量尚不夠大，限制了研究結(jié)果的可信度。

有證據(jù)表明，GE會影響面部美容，在更嚴(yán)重的情況下，可能會導(dǎo)致語音改變和咀嚼問題。最近發(fā)表的一份研究強(qiáng)調(diào)了GE對口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)的影響[14]。因此，預(yù)防和治療GE可能有助于提高正畸患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。根據(jù)我們的結(jié)果，近端前部出血和托槽周圍樹脂過多與GE程度較高有關(guān)。預(yù)防和治療牙齦炎以及小心粘結(jié)托槽是否有可能降低正畸患者GE的患病率甚至嚴(yán)重程度，還需要進(jìn)一步的研究來明確。