白鵬麗

（石家莊蘇亞美聯(lián)臣醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科，河北 石家莊，050500）

鼻唇溝皺紋隨年齡增長逐漸加深，是面中部老化的標(biāo)志之一，一直是面部年輕化美容注射治療的重點(diǎn)之一[1]。鼻唇溝皺紋的主要成因是面部皮膚的松弛、脂肪墊的下移以及皮下組織容量的缺失[2]。目前最受歡迎的的改善鼻唇溝皺紋的治療方式是利用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠（以下簡稱透明質(zhì)酸）進(jìn)行填充。但因醫(yī)生技術(shù)、填充層次、產(chǎn)品特性及鼻唇溝類型等方面的不同，效果也不盡相同[3,4]。

本研究目的在于研究利用透明質(zhì)酸填充改善面部中重度鼻唇溝的美學(xué)效果及安全性的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次治療共52例患者，其中女性47例，男性5例。年齡在25‐50歲之間，平均年齡為37.6歲。有自主行為能力，愿意按實(shí)驗(yàn)要求接受治療和隨訪，治療部位未填充過永久性填充物，均按要求簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：鼻唇溝皺紋經(jīng)WSRS評級在3～4級且希望改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性患者未處于月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期；疤痕體質(zhì)；過敏體質(zhì)及使用免疫抑制劑者；對透明質(zhì)酸過敏；注射部位有皮膚病、感染、傷口等；凝血功能障礙；近3個月內(nèi)同部位有過其他治療；其他嚴(yán)重疾病患者。

1.3 方 法

1.3.1 材料

本次研究采用的透明質(zhì)酸為ART FⅠL LER UNⅠVERSAL，1.2ml/支，Laboratoires Fill‐Med Manufacturing S.A.菲歐曼實(shí)驗(yàn)室公司生產(chǎn)，注冊證編號：國械注準(zhǔn)20193130526

1.3.2 方法

拍照、敷麻藥、消毒等準(zhǔn)備工作完成后，取半臥位，用左手將頰部皮膚向上推，將鼻唇溝部位充分暴露，便于注射操作。從鼻翼旁至鼻唇溝水平線的中點(diǎn)，針頭斜向上45度，使用銳針直至骨膜層，進(jìn)針后回抽無回血再推注，每側(cè)劑量約0.5ml，先填充鼻基底部位，再進(jìn)行淺層皺紋的注射，用銳針將透明質(zhì)酸注射到真皮層，真皮內(nèi)呈魚骨狀注射，每側(cè)鼻基底部位注射0.5ml，鼻唇溝部位注射0.7ml，每患者使用約2.4ml。按中度鼻唇溝的條件，確定治療量，一般中度每側(cè)0.5ml，重度0.7‐1ml。注射完一點(diǎn)，按壓1min，防止?jié)B血。冰敷20mim。術(shù)前和術(shù)后1個月通過VⅠSⅠA檢測皮膚狀況。

1.3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

（1）注射后冷敷10‐15分鐘以減輕局部可能的紅腫、縮短恢復(fù)時間；（2）注射后24小時內(nèi)，不使用化妝品，不沾水或被污染；注射后72小時內(nèi)不得在注射部位和注射周邊部位涂抹刺激性化妝品，1個月內(nèi)不要蒸桑拿、不做激光或者光電類的美容；（3）注射后48小時內(nèi)應(yīng)保持注射部位靜止，避免大哭和大笑等面部肌肉的頻繁運(yùn)動，保持注射部位填充物的均勻分布；（4）注射后一周內(nèi)按醫(yī)囑手法進(jìn)行局部適當(dāng)?shù)陌磯汉退苄?；?）一周內(nèi)不要吸煙、飲酒，不吃海鮮、牛肉、辛辣等食品，避免熬夜和在極端陽光及其他射線下暴露。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

每次隨訪時，進(jìn)行面部正面攝像，由研究者和受試者評價鼻唇溝治療部位 WSRS 分級。術(shù)后即刻或術(shù)后1個月進(jìn)行效果評價。如果有意說明產(chǎn)品持續(xù)的效果較長，可根據(jù)已有理論支持增加一次隨訪，如術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。

1.4.2 滿意度

根據(jù)研究者皺紋嚴(yán)重程度評級量表（WSRS）的評估滿意程度，滿意度=（滿意患者數(shù)比較滿意患者數(shù)）/患者總數(shù)。

1.4.3 不良反應(yīng)

持續(xù)觀察局部，特別是進(jìn)針處是否出現(xiàn)淤青、充血、腫脹、疼痛、觸痛、瘙癢等反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

本組共52例求美者。注射后1個月時，WSRS評分為（1.942.42），有效率100%；注射后3個月時，WSRS評分為（2.680.31），有效率98%；注射后6個月時，WSRS評分為（2.530.32），有效率86%。

2.2 治療前后滿意度比較

注射后患者滿意度較高，在其后的隨訪中，注射后1個月，滿意度為100%，注射后9個月，滿意度為98.07%，注射后12個月，滿意度為82.69%。見表1。

表1 患者滿意度評價 [例（%）]

2.3 不良反應(yīng)

注射部位出現(xiàn)疼痛2例，占比3.8%；腫脹1例，占比1.9%；瘀青1例，占比1.9%。均于注射后2周內(nèi)緩解。

2.4 典型案例

女性，33歲，注射前有中度鼻唇溝，伴有兩側(cè)的皮膚皺紋，WSRS分級為3級。潔面、照相、敷利多卡因乳膏40分鐘后消毒準(zhǔn)備注射治療。使用AF2支共2.4ml進(jìn)行注射，先在皺紋部分的真皮層進(jìn)行注射，再做鼻基底部分的真皮層和皮下層進(jìn)行注射，每側(cè)用量1.2ml，注射過程順利基本無出血，注射后效果良好，皺紋及鼻唇溝基本不再明顯，無腫脹及淤青發(fā)生。觀察30分鐘后無不適癥狀，后拍照離院。注射后1個月復(fù)查效果良好，WSRS分級為1級，6個月復(fù)查效果良好，無丁達(dá)爾現(xiàn)象出現(xiàn)，做表情時自然，無遲發(fā)性過敏反應(yīng)，9個月電話隨訪反饋皺紋和鼻唇溝的效果仍然存在。

圖1 典型案例 左側(cè)為注射前，右側(cè)為注射后即刻

3 討論

3.1 透明質(zhì)酸的臨床應(yīng)用

透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）是人體內(nèi)固有的成份，主要分布在皮膚、眼玻璃體、關(guān)節(jié)滑液等組織中。而臨床中用到的透明質(zhì)酸一般是用微生物發(fā)酵法從細(xì)菌中提取出來的。動物和細(xì)菌來源的 HA 和人體內(nèi)的 HA 在結(jié)構(gòu)上完全一致，存在無抗原性、無致敏性、生物相容性良好、可降解和吸收等特點(diǎn)，在注射美容領(lǐng)域迅速成為廣泛應(yīng)用的注射填充材料[5]。從20世紀(jì)70年代開始，透明質(zhì)酸便開始在眼科、骨科得到應(yīng)用[6]。普通的透明質(zhì)酸注射到人體后很快就會被吸收代謝掉，無法用于皮膚的填充；而利用BDDE等交聯(lián)后的透明質(zhì)酸不但能保留原有良好的生物相溶性，其穩(wěn)定性也有很大的提升，可以抵抗來自身體的自由基和酶的降解，增加了在體內(nèi)的代謝時間。另外，根據(jù)凝膠顆粒大小的不同，交聯(lián)透明質(zhì)酸的支撐性也不同，不同型號的透明質(zhì)酸能在體內(nèi)持續(xù)幾個月甚至幾年的時間。

本次研究所用的產(chǎn)品其擁有的TRⅠ‐HYAL 三重透明質(zhì)酸交聯(lián)科技（包括超長鏈、長鏈及非交聯(lián)透明質(zhì)酸融合的立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)），可以滿足不同注射層次和部位的調(diào)整需求。在填充和塑形同時，可促進(jìn)膠原蛋白和彈性纖維的合成，有再生增容的功能，使本產(chǎn)品效果維持時間可以達(dá)到18個月。所使用的交聯(lián)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)低吸水腫脹率，低殘留交聯(lián)劑、低內(nèi)毒素含量等優(yōu)點(diǎn)，降低炎癥反應(yīng)[7]。

3.2 填充注射常見不良反應(yīng)及防治方法

本次研究中出現(xiàn)幾例不良反應(yīng)，但未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。填充注射美容常見不良反應(yīng)包括：有：（1）針眼處滲血、注射部位有輕度腫脹、瘀青和疼痛等。防治方法：在術(shù)前敷表麻（利多卡因乳膏）或在進(jìn)針點(diǎn)注射0.1ml利多卡因做局部浸潤麻醉可有效緩解疼痛，注射過程中盡量使用27G銳針可減少對注射部位的物理性刺激降低腫脹發(fā)生，退針注射可減輕推注時帶來的疼痛。為減少造成出血和瘀青的概率，注射前2周應(yīng)暫?；钛幬铩＃?）感染，風(fēng)險來源于內(nèi)源性病原體被激活（如皰疹病毒）或外界病原體侵入（如細(xì)菌、真菌），還有生物膜形成以及血管栓塞導(dǎo)致皮膚供血障礙繼發(fā)的感染等。防治方法：分為早期急性感染和遲發(fā)性慢性感染。發(fā)生于注射后2周內(nèi)的早期急性感染應(yīng)及時給予抗生素治療，推薦使用阿莫西林/克拉維酸鉀（每次375 mg，1次/8h，療程7～10d），青霉素過敏者可選擇克林霉素（每次150mg，1次/6h，療程7～10d）。發(fā)生于注射2周后的遲發(fā)性慢性感染也應(yīng)首選抗生素治療，建議使用三代或四代頭孢菌素。（3）丁達(dá)爾（Tyndall）現(xiàn)象，在皮膚較薄部位注射較多的透明質(zhì)酸或注射層次偏淺，會引起局部皮膚在光線照射下呈現(xiàn)藍(lán)色。防治方法：應(yīng)遵守“寧深勿淺、寧少勿多”的原則，過淺易于形成丁達(dá)爾現(xiàn)象，這一現(xiàn)象可以通過向周邊按壓或注射透明質(zhì)酸酶溶解來改善。（4）結(jié)節(jié)和條索狀隆起，注射總量過多或者注射層次過淺所致。防治方法：可以采用按摩及透明質(zhì)酸溶解。較深的結(jié)節(jié)可使用透明質(zhì)酸酶。（5）肉芽腫反應(yīng)，由異物引起的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)所致，一般為遲發(fā)型，常于注射后數(shù)個月甚至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)，區(qū)別于注射后即刻形成的結(jié)節(jié)，這些肉芽腫初發(fā)時常無紅腫熱痛等典型炎癥反應(yīng)，并且僅發(fā)生于注射部位，透明質(zhì)酸填充后肉芽腫發(fā)生的概率約為0.04%～0.40%。防治方法：部分患者在1年內(nèi)未經(jīng)治療而消退。治療方法是局部注射皮質(zhì)類固醇激素。如注射治療無效時，可手術(shù)切除，但通常這些肉芽腫與正常組織邊界不清而且容易復(fù)發(fā)。（6）血管栓塞，是透明質(zhì)酸填充的嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的栓塞部位是面部淺層血管，但也可發(fā)生眼動脈及其分支，甚至顱內(nèi)動脈的栓塞，可導(dǎo)致組織壞死、失明甚至危及生命；防治方法：首先醫(yī)生需要熟悉注射部位的解剖結(jié)構(gòu)和可能存在的個體變異；用盡可能小的推力緩慢注射，選擇細(xì)針以減小推注量，同一位置注射量不宜過大，使用鈍針避免直接刺破血管。（7）其他，如注射過淺過快阻礙真皮血管網(wǎng)血流可導(dǎo)致皮膚發(fā)白，注射過深造成填充不足，注射后毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部刺激引起的紅、腫及感覺異常等遲發(fā)性炎癥反應(yīng)[8‐10]。

3.3 鼻唇溝注射技巧分析

（1）注射時點(diǎn)位及劑量應(yīng)選擇準(zhǔn)確，應(yīng)將大部位透明質(zhì)酸注射到鼻唇溝正中線周圍，如不能居中，盡量偏內(nèi)側(cè)，以免從視覺上加重鼻唇溝雙側(cè)對比；（2）可以用銳針多點(diǎn)垂直于鼻唇溝注射，增加單點(diǎn)注射用量，可增加支撐力度；每側(cè)劑量應(yīng)一次注射足量，再補(bǔ)充注射時進(jìn)針部位和劑量容易出現(xiàn)誤差；（3）注射層次應(yīng)根據(jù)癥狀表現(xiàn)分層進(jìn)行，鼻唇溝凹陷應(yīng)注射到深層，皮膚皺紋應(yīng)注射到真皮內(nèi)[11,12]。

3.4 透明質(zhì)酸聯(lián)合其他治療方法

面部衰老是骨骼、組織、皮膚等改變的綜合體現(xiàn)，單一療法已經(jīng)無法解決面部老化的諸多問題，針對不同問題用不同方法，結(jié)合實(shí)際情況聯(lián)合治療才能更好的達(dá)到年輕化目的。目前常用的聯(lián)合有：

綜上所述，利用科學(xué)的注射手法及安全的產(chǎn)品，可以有效改善面部中重度鼻唇溝皺紋，提升美學(xué)效果，更多品質(zhì)優(yōu)良的產(chǎn)品上市，也給整形醫(yī)生和求美者更多的選擇。