游冬冬，高 萍，邱凱希，嚴(yán)章勇

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院口腔科，福建 福州，350009）

下頜后縮安式Ⅱ1患者通過功能性矯治器和固定矯治器進(jìn)行雙期矯治，可獲得滿意的側(cè)貌[1,2]，但矯正后若干年的面部軟組織變化，少見報道。本研究通過對Twin‐block矯治器用于下頜后縮安式Ⅱ1雙期矯治后的患者進(jìn)行5‐9年的隨訪，以側(cè)貌軟組織改變?yōu)橹攸c(diǎn)，采用拍標(biāo)準(zhǔn)面相照，并用通過鼻下點(diǎn)的TVL線來評價安氏Ⅱ1患者雙期矯治后軟組織變化，試圖研究Twin‐block矯治器雙期矯治這類患者側(cè)貌改善的遠(yuǎn)期效果，是否可以維持穩(wěn)定甚至進(jìn)一步改善這一結(jié)論。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從市一口腔科正畸門診2010—2015年就診的雙期矯治結(jié)束的安式Ⅱ1錯患者86例中，選取符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的共40例為研究對象（男18例，女22例），年齡10‐13.5歲，平均年齡12.2歲，其中替牙期12例，恒牙早期28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：磨牙、尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙覆蓋＞5mm，擁擠度＜4mm，覆ⅠⅠ～ⅠⅠⅠ度，上頜正?；蜉p微前突,下頜后縮，5°≤ANB≤10°。頭影測量顯示為以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類關(guān)系，均角或低角，軟組織面型為凸面型。手腕骨片顯示患者處于生長發(fā)育高峰期或高峰后期?；颊咝g(shù)中術(shù)后保持階段配合治療，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱頜面左右明顯不對稱，顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，接受過正畸治療，夜磨牙癥等不良習(xí)慣。矯治計劃為雙期矯治，Ⅰ期用可摘式Twin‐block，ⅠⅠ期用直絲弓固定矯治器。平均治療時間為1年7個月，矯治后面部側(cè)貌明顯改善，上下頜咬合關(guān)系達(dá)到Ⅰ類。矯治結(jié)束時拍攝自然頭位下的側(cè)面相片。矯治后上頜使用帶斜面導(dǎo)板的保持器，下頜固定保持器保持。患者在術(shù)中以及術(shù)后保持階段均配合做口唇肌肉訓(xùn)練。術(shù)后5‐9年予以配合的患者追蹤隨訪，讓其復(fù)診時拍攝自然頭位下的側(cè)面相片。

1.2 測量與方法

本研究采用標(biāo)準(zhǔn)正畸面像照相器材，在患者面前放置尺度工具，以利于測量照片時計算的放大率為1：1，按照標(biāo)準(zhǔn)拍攝自然頭位下照片[3]。拍照時，患者保持自然頭位，同時采用下頜正中關(guān)系位及唇部放松的唇姿勢[4]。

將研究對象資料導(dǎo)入計算機(jī)存儲，由同一作者在連續(xù)的一段時間內(nèi)，用CAD軟件對矯治結(jié)束時（T1）及矯治后遠(yuǎn)期復(fù)診（T2）的標(biāo)準(zhǔn)照片進(jìn)行定點(diǎn)描圖，如圖1所示：鼻下點(diǎn)（Sn）、上唇凹點(diǎn)（SLs）、上唇凸點(diǎn)（ULA）、下唇凸點(diǎn)（LLA）、下唇凹點(diǎn)（LLs）、軟組織頦頂點(diǎn)（Pog’）[3,4]。其中TVL為通過鼻下點(diǎn)（Sn）鉛垂線；使用軟件測量各標(biāo)志點(diǎn)到TVL的距離作為評價其矢狀向的變化量，每個指標(biāo)測量2次，取平均值。線距測量項目5項（圖1），角度測量項目2項（圖2）。

圖2 角度測量項目

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將測量結(jié)果導(dǎo)入SPSS 21.0軟件，研究患者矯治結(jié)束時(T1)以及5‐9年隨訪(T2)的側(cè)貌軟組織穩(wěn)定情況，計算二者間不同測量指標(biāo)的差值（T2‐T1），與總體均數(shù)0（假設(shè)不同時期軟組織側(cè)貌情況穩(wěn)定，無變化）比較，進(jìn)行單樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者使用Twin‐block矯治器與直絲弓矯治器完成雙期矯治,拍攝矯治結(jié)束時，以及矯治后5‐9年隨訪的復(fù)診照片，測量統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1中可見：與矯治結(jié)束時相比，LLA‐TVL，ULA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL變大，長期觀察變化差值有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA與TVL的夾角，Pog’‐LLA與TVL的夾角均變小，特別是Pog’‐LLA與TVL的夾角變小更明顯，長期觀察變化差值有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

表1 面部軟組織側(cè)貌測量結(jié)果

典型病例1，男性，13歲，側(cè)貌為下頜后縮，雙側(cè)磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中尖對尖，雙側(cè)尖牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，覆蓋7mm，覆Ⅲ度，治療過程采用Twin‐block矯治器，全天24小時戴用九個月；然后用直絲弓矯治器治療九個月，上下頜咬合關(guān)系達(dá)到Ⅰ類。矯正后上頜用帶斜面導(dǎo)板的保持器，下頜為舌側(cè)固定保持器，繼續(xù)戴用3年?；颊咝g(shù)中以及術(shù)后保持階段配合做口唇肌肉訓(xùn)練。在治療結(jié)束時以及治療后8年，均拍攝標(biāo)準(zhǔn)面相照片（圖3圖4）。遠(yuǎn)期觀察患者面部下1/3軟組織側(cè)貌，不僅保持穩(wěn)定而且有略向前下生長的趨勢，從而使面部側(cè)貌更加協(xié)調(diào)。

圖3 典型案例1 矯治結(jié)束時照片

圖4 典型案例1 矯治結(jié)束8 年后照片

3 討論

近年來隨著患者對面型改善和面部協(xié)調(diào)的要求提高，患者矯治后面部軟組織的變化越來越受到臨床醫(yī)生及患者的關(guān)注，面部軟組織研究正成為正畸領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，獲得協(xié)調(diào)的唇部外形是錯畸形的矯治目的之一。軟組織測量技術(shù)的研究和發(fā)展在顱頜面特征的觀察、臨床診斷、治療計劃的制定和療效的評價中，有非常重要的意義。而評價軟組織側(cè)貌的手段，包括直接觀察和通過照片[5]以及X線頭顱側(cè)位片[6,7]等。作為溝通交流和不同時期患者面部變化對比，患者面部側(cè)面相片則是最簡捷直觀的一種評價方法。人的側(cè)貌是由若干美學(xué)元素按一定比例組成的和諧結(jié)構(gòu)，在標(biāo)準(zhǔn)條件下拍攝出的高質(zhì)量照片比x線片更能詳細(xì)體現(xiàn)面部的每個美學(xué)元素，數(shù)碼照相所提供的患者顴部高拱、面頰部豐滿與否以及鼻、唇、頦部軟組織外形等信息也會為患者側(cè)面美貌評判提供更多依據(jù)，以利于醫(yī)患溝通以及臨床診斷。同時數(shù)碼攝影技術(shù)的出現(xiàn)，照片記錄以其方便快捷，便宜，軟組織結(jié)構(gòu)顯示清楚、無輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)而深受醫(yī)生和患者的喜愛。臨床上常用照片作為資料保存，以便直觀比較治療前后的面部變化，而且在數(shù)字化照片上利用計算機(jī)軟件可以很方便地進(jìn)行定點(diǎn)測量。因此，照片分析在人體側(cè)貌測量中有很多優(yōu)勢。

Arnett醫(yī)生認(rèn)為通過鼻下點(diǎn)的自然頭位鉛垂線（TVL）作為參考平面，可以更客觀地評價上唇及頦唇線的變化[8]。本研究的方法是通過鼻下點(diǎn)Sn點(diǎn)的鉛垂線（TVL）來評價上唇凹點(diǎn)SLs，上唇凸點(diǎn)ULA，下唇凸點(diǎn)LLA，下唇凹點(diǎn)LLs，軟組織頦頂點(diǎn)Pog’的水平距離。但這五個點(diǎn)的線性測量只代表了水平矢狀方向，而垂直方向生長等因素亦會影響患者的側(cè)貌評估，因此對面部側(cè)貌的分析可以采用線距和角度相結(jié)合的方法進(jìn)行。對側(cè)貌分析采用角度測量法，其優(yōu)勢在于所測角度的大小不會因圖片的放大而發(fā)生變化，同時角度測量可以反映不同結(jié)構(gòu)之間的相對關(guān)系以及各測量點(diǎn)之間的相對位置，為美學(xué)分析提供便利。臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)以TVL作為參考的軟組織側(cè)貌美學(xué)評估中有兩個角度較敏感，因此我們設(shè)定了這兩個角度，測量鼻下點(diǎn)Sn點(diǎn)到上唇凸點(diǎn)ULA連線與TVL的夾角，下唇凸點(diǎn)LLA到軟組織頦頂點(diǎn)Pog’連線與TVL的夾角。

新設(shè)定的兩個夾角不同于軟組織美學(xué)三角，它們是以上五個點(diǎn)與TVL鉛垂線線性測量的補(bǔ)充，由于面部水平向和垂直向的線距變化而產(chǎn)生的面部側(cè)貌美學(xué)變化的效果，單純用線距測量來表達(dá)是不夠的,它們能以TVL為參考線反映出上唇的變化和下唇頦部連線的變化，對面下1/3軟組織側(cè)貌的變化評估，有一定參考價值。在本研究中，由于是觀察下頜數(shù)年后的變化，因此，下唇凸點(diǎn)LLA到軟組織頦頂點(diǎn)Pog’連線與TVL所構(gòu)成的角，可作為下頜位置變化的參考指標(biāo)。

Twin‐block對下頜后縮安氏Ⅱ1錯患者有滿意的療效，它可適用于青春期迸發(fā)期[9,10]和青春發(fā)育期以后的年輕人[11]，經(jīng)不拔牙固定矯治調(diào)整及保持，上下頜咬合關(guān)系達(dá)到Ⅰ類，側(cè)貌改善明顯，效果穩(wěn)定。有學(xué)者認(rèn)為后牙區(qū)穩(wěn)定的中性尖窩鎖結(jié)關(guān)系，一方面穩(wěn)固了后移的上頜骨，同時使前置釋放的下頜處于比較穩(wěn)定的位置[12]。

另外，口面肌肉功能訓(xùn)練對于安氏Ⅱ1錯的早期矯治是有效的[13‐15]。唇肌功能訓(xùn)練可以顯著改善上、下前牙前突，同時對下頜的生長發(fā)育方向也有一定的良性引導(dǎo)作用[16]。在臨床上同時進(jìn)行上下唇功能訓(xùn)練，比如閉唇訓(xùn)練可增強(qiáng)閉唇肌力量，與導(dǎo)下頜向前以建立合適的上下前牙覆覆蓋構(gòu)成協(xié)調(diào)的內(nèi)外平衡。本研究中SLs‐TVL變小，LLA‐TVL、LLs‐TVL、Pog’‐TVL變大，長期觀察變化差值均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明了上唇凹點(diǎn)以及下頜軟組織各標(biāo)志點(diǎn)，在經(jīng)過雙期矯治以后上頜控制以及釋放下頜生長所達(dá)到改善的面形，在長期觀察中得以維持。上下頜穩(wěn)定的咬合關(guān)系、恰當(dāng)?shù)纳舷虑醒栏哺采w和切導(dǎo)引導(dǎo)，使得患者矯治后面部側(cè)貌長期觀察基本上穩(wěn)定。

臨床上很多因素都能影響側(cè)貌軟組織的變化，牙齒的改變，骨骼的改變，肌肉的緊張度與軟組織的厚度都會影響到側(cè)貌軟組織改善。側(cè)貌軟組織生長發(fā)育主要變化為：唇漸直立，突度減少，軟組織覆蓋的厚度及長度增加。軟組織側(cè)貌突度雖在一定程度上受骨骼結(jié)構(gòu)的影響，但主要影響因素還是軟組織的覆蓋厚度[17]。上下唇的長度在生長發(fā)育期都有增長，可持續(xù)到18歲以后；上唇的厚度在青春期都有不同的增長，特別是男性在18歲以后還有繼續(xù)增長的趨勢。下唇厚度男性在18歲達(dá)最大，而女性在13歲時達(dá)最大[18]。特別是女性在青春期時唇的厚度達(dá)到最大，之后逐漸下降。唇以及其他面部軟組織，隨著年齡的增長而下垂。本研究中ULA‐TVL變大，說明上唇凸點(diǎn)往前移，但上唇的長度也還會增加，所以Sn‐ULA的連線與TVL的夾角變小，長期觀察變化差值有統(tǒng)計學(xué)意義。Twin‐block應(yīng)用于下頜后縮Ⅱ1錯的年輕成人，其矢狀關(guān)系得到明顯改善，咬合關(guān)系達(dá)到Ⅰ類，側(cè)貌改善明顯，經(jīng)不拔牙固定矯治調(diào)整及保持一年以后，效果穩(wěn)定[11]。

顱頜面復(fù)合體在人的一生種都在動態(tài)發(fā)生著變化，而成人之后，面部的軟組織變化量很小。頦部的生長女性到16歲，男性到20歲左右生長才基本完成，增長最大的是頦部聯(lián)合部矢狀移位。男性在18歲以后，下頜骨、鼻部以及頦部還有一定程度的增長。男性在17歲到20歲，20到25歲，下頜骨都會在以垂直向為主和向前旋轉(zhuǎn)，女性向后旋轉(zhuǎn)[18]。

另外有研究表明，對于生長發(fā)育成熟的大鼠，只要不斷的前伸下頜，也能刺激大鼠髁突發(fā)生適應(yīng)性生長改變，使下頜骨長度增加[19]。下頜前導(dǎo)型功能性矯治器的戴用時間是影響其療效的重要因素，因為只有髁突持續(xù)性的負(fù)荷應(yīng)力變化，才有可能帶來下頜長度實質(zhì)性的增加，進(jìn)而改善上下頜骨矢狀關(guān)系不調(diào)[20]。

而前導(dǎo)的下頜骨能否牢固穩(wěn)定在新的位置，取決于兩個條件，一是髁突的增生性改建，二是后牙在Ⅰ類框架下的咬合鎖結(jié)。其中前者是核心條件，下頜前導(dǎo)釋放引起的牽張力導(dǎo)致髁突增生性改建，其主要作用是支撐新的下頜骨位置長期穩(wěn)定[21]。因此，長期的下頜前導(dǎo)維持使得髁突有所改建，進(jìn)一步穩(wěn)定其側(cè)貌，同時，由于頦部的生長及下頜垂直向潛在生長使得側(cè)貌外形進(jìn)一步改善。對于生長停止期的病例，通過重啟髁突軟骨內(nèi)成骨生物學(xué)路徑，刺激髁突生長，協(xié)調(diào)盤‐突‐窩關(guān)系，使前導(dǎo)的下頜骨穩(wěn)定在新的位置，從而有效改善面形美觀[21]。由于髁突在前伸位置的改建從而減少了雙重咬合出現(xiàn)的可能性，從另一個角度講，即增大了患者側(cè)貌改善后的穩(wěn)定性。

本研究中LLA‐TVL，LLs‐TVL，Pog’‐TVL變大，下唇凸點(diǎn)，下唇凹點(diǎn)及頦頂點(diǎn)往前移，長期觀察變化差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SLs‐TVL，Sn‐ULA與TVL的夾角，Pog’‐LLA與TVL的夾角均變小，特別是Pog’‐LLA與TVL的夾角變小更明顯，說明上唇有變直，頦部有進(jìn)一步向下向前，長期觀察變化差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然下唇凹點(diǎn)與頦頂點(diǎn)都有輕微向前，但下頜高度同時的增加使得下唇最凸點(diǎn)到頦前點(diǎn)連線與TVL交角變小更明顯，這樣就使得面下三分之一側(cè)貌更協(xié)調(diào)美觀。

從結(jié)果與統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，在合適的時機(jī)對有適應(yīng)證的安氏Ⅱ1患者使用Twin‐block矯治器及固定矯治器進(jìn)行雙期矯治，在取得穩(wěn)定的上下頜咬合關(guān)系、合適的上下前牙覆覆蓋和切導(dǎo)關(guān)系，以及不斷閉唇訓(xùn)練的情況下，可以獲得長期的穩(wěn)定側(cè)貌。對于安氏Ⅱ1患者的早期治療，認(rèn)真正確地堅持做口面肌功能訓(xùn)練很重要，患者的依從性是治療的關(guān)鍵[22]。同時，保持器附有斜導(dǎo)長期保持及持續(xù)的口唇肌肉功能訓(xùn)練以后，下頜頦部有向前向下生長的趨勢，在青少年時期乃至18歲以后仍有生長的潛能，只是變化較少，但面下三分之一的軟組織能夠進(jìn)一步改善，使面部外形更協(xié)調(diào)。唇部的長度和厚度在16歲以后仍有變化，通過唇肌訓(xùn)練，能夠進(jìn)一步完善上下唇的外形，頦唇溝變得柔和，側(cè)貌協(xié)調(diào)。

綜上所述，在臨床上對于安氏Ⅱ1錯患者，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)選取合適的適應(yīng)證，及時行Twin‐block雙期矯治后，取得好的上下頜咬合關(guān)系及堅持口唇肌訓(xùn)練，可獲得長期的穩(wěn)定側(cè)貌，乃至成人以后仍有生長的潛能，面下三分之一的軟組織能夠進(jìn)一步改善，使患者的面部側(cè)貌外形更協(xié)調(diào)，從而減少固定矯治時拔牙的機(jī)率，避免了一些邊緣病例正頜手術(shù)的可能。但對于該類患者軟組織形態(tài)及位置的長期穩(wěn)定性研究，尚需結(jié)合影像學(xué)及咬合和關(guān)節(jié)等硬組織對軟組織影響等因素，作進(jìn)一步深入研究。