黃勇

410600 寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙

隨著社會的發(fā)展，人群對于自我保健意識的增加，使得早期乳腺癌的檢出率較以前有所提高，乳腺癌保乳手術(shù)是目前公認(rèn)的手術(shù)方案，但是隨著目前各種醫(yī)療技術(shù)和治療方案的涌現(xiàn)，使得學(xué)術(shù)界對于放療的方式有較多爭議，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療[1]。調(diào)強放療是一種比較先進(jìn)的放療技術(shù)，放療過程中靶區(qū)高度適形，周圍正常組織收到的照射量非常少[2]。但是無論何種放療方式，均需要保證定位的準(zhǔn)確以及要求患者在照射中體位的穩(wěn)定性，這主要是因為乳腺活動度大，軟組織豐富[3]。本研究中，以臨床中常用的熱塑體膜固定技術(shù)以及熱塑體膜固定雙重標(biāo)記技術(shù)進(jìn)行分析，以擺位和銀夾移位誤差作為比較指標(biāo)，分析上述兩種技術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收集2016年3月-2017年12月寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院乳腺癌保乳術(shù)后接受調(diào)強放療的患者60 例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組。研究組30例，年齡43～63 歲，平均(49.29±16.39)歲；文化程度：小學(xué)18 例，初中12 例；體重45～75 kg，平均(58.14±4.79)kg；居住地：農(nóng)村11 例，城市19 例。對照組30 例，年齡38～60 歲，平均(48.67±15.87)歲；體重46～78 kg，平均(58.47±4.89)kg；文化程度小學(xué)20 例，初中10 例；居住地：農(nóng)村12 例，城市18 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為早期乳腺癌；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③在我院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行調(diào)強放療；④患者依從性較好，均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②未能接受規(guī)律放療者；③合并肺癌、結(jié)腸癌等其他惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。

方法：①對照組采用托架固定，具體體位有俯臥位乳腺托架固定技術(shù)，將乳腺組織置于乳托內(nèi)，患者將口鼻置于凹槽內(nèi)，保持平靜而通暢的呼吸。對于俯臥位有困難者，可以采取仰臥位固定方式。②研究組采用熱塑體膜固定。a.體位固定：患者仰臥位，雙手舉過頭交叉。擺正體位后，制作熱塑體膜，透明軟化后，根據(jù)患者體表輪廓塑形。用鉛點在體膜上標(biāo)記出左右兩側(cè)和中間的3 個參考點。b.CT 定位與計劃設(shè)計：放療醫(yī)生在電腦上勾畫出靶區(qū)及周圍危及器官，設(shè)計調(diào)強放療計劃。c.擺位誤差的獲取與校正：首次治療行錐體束CT(CBCT)掃描并進(jìn)行在線校正。匹配方法選用骨性匹配，獲取左右(X)、頭足(Y)及前后(Z)3 個方向擺位誤差，匹配結(jié)果經(jīng)放療醫(yī)生認(rèn)可后移床，完成首次在線擺位誤差校正。完成擺位誤差校正后，患者每周治療前均進(jìn)行1 次CBCT 掃描，并統(tǒng)計擺位誤差。

觀察指標(biāo)：對比兩組不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況，兩種不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差情況，兩組患者調(diào)強放療3年無進(jìn)展生存率和3年總生存率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)分析系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況比較：研究組不同體位固定技術(shù)(X軸、Y軸及Z軸)的擺位誤差小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況比較(±s，mm)

表1 兩組患者不同體位固定技術(shù)的擺位誤差情況比較(±s，mm)

組別n左右(X軸)頭足(Y軸)前后(Z軸)研究組301.63±0.232.03±0.351.75±0.36對照組302.46±0.362.75±0.472.58±0.41 t 10.6426.7308.332 P＜0.05＜0.05＜0.05

兩組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差比較：研究組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差(X 軸、Y軸及Z 軸)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差比較(±s，mm)

表2 兩組患者不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差比較(±s，mm)

組別n左右(X軸)頭足(Y軸)前后(Z軸)研究組301.68±0.382.13±0.591.96±0.64對照組302.63±0.542.96±0.682.58±0.71 t 6.3877.2575.117 P＜0.05＜0.05＜0.05

兩組患者調(diào)強放療3年無進(jìn)展生存率和3年總生存率比較：研究組調(diào)強放療3年無進(jìn)展生存率和3年總生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者調(diào)強放療3年無進(jìn)展生存率和3年總生存率比較[n(%)]

討 論

隨著醫(yī)療水平的提高，患者對健康及生活質(zhì)量的要求逐年增加。乳腺癌為女性常見疾病，目前對于早期乳腺癌治療方式主要采取手術(shù)加術(shù)后放療的方案?，F(xiàn)代腫瘤治療的原則是在根治的同時注重保存和改善患者的生存質(zhì)量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術(shù)切除范圍趨向縮小。早期乳腺癌保乳術(shù)和放、化療的綜合治療無論是在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長期生存率方面，均與根治術(shù)或改良根治術(shù)相同，保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。研究指出，在保證手術(shù)效果的同時，最重要的原則為保證放療時靶區(qū)得到足夠的根治劑量，同時也能減少正常的肺、心臟及脊髓因輻射不均原因出現(xiàn)放射性肺炎、心臟損傷及肋骨炎等不良反應(yīng)[4]。

托架固定可以防止乳腺組織坍塌在胸壁上，保證靶區(qū)的均勻性。但托架固定治療在擺位過程中，可能會受患者呼吸運動、肌肉寒冷收縮等因素影響造成移位誤差。熱塑體膜固定技術(shù)是先將熱塑體膜放入水浴箱，軟化，隨后將體膜展開，根據(jù)患者身體的輪廓進(jìn)行塑形，然后做好標(biāo)記。將獲取的定位CT 圖像傳輸至放療計劃系統(tǒng)，設(shè)計調(diào)強放療計劃[5-6]。

針對上述兩種不同體位固定方式，本文研究中進(jìn)行對比分析，兩組不同體位固定技術(shù)(X 軸、Y 軸及Z軸)的擺位誤差有差異；兩組不同體位固定技術(shù)的銀夾移位誤差(X 軸、Y 軸及Z 軸)有差異。這說明熱塑體膜固定效果良好，可以起到降低擺位誤差的作用[7-9]。陳元平等[10]選取2013年1月-2015年12月就診于該院的122 例乳腺癌患者作為研究對象，根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組，分別為試驗組與對照組，試驗組使用熱塑體膜固定技術(shù)的乳腺癌術(shù)后放療治療，對照組使用常規(guī)的治療方法進(jìn)行乳腺癌術(shù)后放療治療，比較兩組擺位誤差以及術(shù)后生活質(zhì)量評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組患者生活質(zhì)量評分表得分為83.73，試驗組患者生活質(zhì)量評分表得分為88.02，兩組患者的生活質(zhì)量評價得分結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時試驗組擺位誤差、重復(fù)性、PTV 外放邊界均優(yōu)于對照組。陳元平等[10]研究結(jié)果與本文一致。由此可以看出熱塑體膜固定技術(shù)擺位誤差更小，重復(fù)性更好，且不增加放射性皮炎的形成，大大減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，為乳腺癌放療定位固定提供可靠方法，可以向國內(nèi)省市各級醫(yī)院推廣開展，容易普及。

擺位誤差＞5 mm 會引起靶區(qū)平均劑量增大，增加放療不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡茉蚺c熱塑體膜加溫后在患者固定時減少了冷刺激，從而使患者身體貼緊固定架有關(guān)。熱塑體膜固定可使上肢的雙手抱頭位置和肌肉的拉緊狀態(tài)相對固定，保證擺位的準(zhǔn)確性。

本文還發(fā)現(xiàn)研究組調(diào)強放療3年無進(jìn)展生存率和3年總生存率明顯高于對照組。這說明接受熱塑體膜固定調(diào)強放療患者預(yù)后更優(yōu)。還有學(xué)者探討熱塑體膜固定法在對接受手術(shù)后的乳腺癌患者進(jìn)行放療中的應(yīng)用效果，對江蘇省徐州市中心醫(yī)院收治的60 例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將人群隨機分為觀察組和對照組，在對兩組患者進(jìn)行術(shù)后放療前，采用熱塑體膜固定法為觀察組患者標(biāo)記照射野，采用皮膚墨水標(biāo)記法為對照組患者標(biāo)記照射野，然后對比進(jìn)行放療時兩組患者的擺位誤差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行放療時，觀察組患者左右方向的擺位誤差、頭足方向的擺位誤差和前后方向的擺位誤差均小于對照組患者[11]。這可以看出熱塑體膜固定法在對接受手術(shù)后的乳腺癌患者進(jìn)行放療中的應(yīng)用效果較好，能夠減小患者的擺位誤差。

綜上所述，與托架固定相比，熱塑體膜固定用于乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放療，更能減少移位誤差的發(fā)生，保證靶區(qū)劑量的精度。