杭繼紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

新型冠狀病毒（以下簡稱為“新冠”）肺炎疫情自2019 年底暴發(fā)以來，對(duì)各國、各地都造成了較大影響。在持續(xù)近3 年的常態(tài)化疫情防控管理工作中，廣大醫(yī)護(hù)人員持續(xù)奮戰(zhàn)在一線。急診科護(hù)士作為特殊的群體，由于護(hù)理工作量大、工作節(jié)奏快、突發(fā)事件多，且各工作環(huán)節(jié)存在較多不確定性，因此面臨著更大的疾病感染風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)急診科護(hù)理管理工作進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和分析，對(duì)醫(yī)院整體疫情防控管理具有重要意義。災(zāi)害脆弱性分析（hazard vulnerability analysis，HVA）是指對(duì)易受危險(xiǎn)侵襲的方面進(jìn)行查找和確定，判斷其災(zāi)害的類別、影響程度的大小，同時(shí)考察和分析人們對(duì)這種災(zāi)害的抵御能力，找出薄弱環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，以減少和降低損失[1]。近年來，災(zāi)害脆弱性分析在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛關(guān)注和應(yīng)用[2-4]。Kaiser模型，即凱撒模型（Kaiser model），是指通過關(guān)鍵知情人對(duì)公共事件類、技術(shù)事故類、資源保障類、人員傷害類4 個(gè)方面風(fēng)險(xiǎn)事件就可能性和嚴(yán)重性（包括影響程度和應(yīng)急防范兩部分）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析的一種量化工具[5]，可為醫(yī)院管理者提供科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。國內(nèi)外研究顯示，KAISER 模型不僅可用于醫(yī)院整體的風(fēng)險(xiǎn)分析，而且還可用于護(hù)理部、血液內(nèi)科、兒科、消毒供應(yīng)中心等部門的應(yīng)急管理，且均取得了較好的應(yīng)用效果[6-9]。該模型能夠幫助管理者識(shí)別出系統(tǒng)存在的各種風(fēng)險(xiǎn)事件及其嚴(yán)重性，并及時(shí)采取有針對(duì)性的應(yīng)急準(zhǔn)備措施，包括響應(yīng)機(jī)制的制訂和完善、加強(qiáng)內(nèi)外聯(lián)動(dòng)和應(yīng)急演練等內(nèi)容，以填補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)漏洞和短板。本研究采用KAISER模型對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院急診科護(hù)理管理工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間急診科護(hù)理管理工作中可能存在的不足，有針對(duì)性地指導(dǎo)急診科護(hù)理開展應(yīng)急管理工作，提高急診護(hù)士的疫情防控應(yīng)對(duì)能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2020 年7－8 月，采用目的抽樣法選取就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的82 名急診科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且在急診科工作1 年以上；②參與新冠肺炎疫情防控工作；③知曉研究目的并自愿參與研究。排除進(jìn)修、短期培訓(xùn)或?qū)嵙?xí)的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組研究小組由8名成員組成，包括急診大科護(hù)士長1名（擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)人員調(diào)動(dòng)）、護(hù)理部干事1名、搶救室護(hù)士長1名、急診科病房護(hù)士長1名、急診科護(hù)理質(zhì)量控制人員1名、急診科疫情防控護(hù)士3名。8名成員中，男1名，女7名；年齡28～45歲，平均年齡（35.75±6.11）歲；工作年限5～20年，平均工作年限（11.00±4.47）年；本科6 名，碩士2 名；初級(jí)職稱3 名，中級(jí)職稱4名，副高級(jí)職稱1名。大科護(hù)士長主要負(fù)責(zé)災(zāi)害脆弱性分析培訓(xùn)，護(hù)理部干事負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，其他成員負(fù)責(zé)急診科護(hù)理災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查問卷的制訂、發(fā)放及數(shù)據(jù)收集和分析。

1.2.2 編制急診科護(hù)理災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查問卷研究小組成員在檢索學(xué)習(xí)相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)[10-13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院具體情況、急診科新冠肺炎疫情防控預(yù)案和防控現(xiàn)狀等，以Kaiser 模型為指導(dǎo)，采用頭腦風(fēng)暴法，提出20 項(xiàng)急診科護(hù)理管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件，涉及患者從急診就診到轉(zhuǎn)出的全過程。20 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件包括公共事件類（3 項(xiàng)）、技術(shù)事故類（5 項(xiàng)）、資源保障類（3項(xiàng)）及人員傷害類（9 項(xiàng)）四大類。圍繞此20 項(xiàng)急診科護(hù)理管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件編制災(zāi)害脆弱性分析調(diào)查問卷，每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件均對(duì)應(yīng)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性2項(xiàng)主要評(píng)分指標(biāo)。嚴(yán)重性又包括影響程度和應(yīng)急防范2 個(gè)指標(biāo)。其中，影響程度包括人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響3 個(gè)指標(biāo)；應(yīng)急防范包括應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng)3 個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)的具體概念界定詳見表1。每個(gè)指標(biāo)分為“無/不適用、低、中、高”4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～3 分，其中應(yīng)急防范為反向計(jì)分。通過專家函詢，得到該問卷的內(nèi)容效度為0.85；調(diào)查結(jié)果顯示問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.81。

表1 各評(píng)價(jià)指標(biāo)及概念界定

1.2.3 調(diào)查方法研究小組成員通過微信群向調(diào)查對(duì)象發(fā)放由問卷星制作的電子問卷鏈接，并介紹本研究的目的和意義，以及問卷中各指標(biāo)的含義、賦分標(biāo)準(zhǔn)和問卷填寫要求；要求被調(diào)查護(hù)士根據(jù)醫(yī)院疫情防控政策、科室的院級(jí)協(xié)調(diào)會(huì)工作記錄、新冠肺炎疫情期間急診科護(hù)理防控準(zhǔn)備情況等，對(duì)20 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)分。之后，研究小組成員及時(shí)在問卷星后臺(tái)下載數(shù)據(jù)并檢查數(shù)據(jù)有效性。本次研究共回收問卷82 份，其中有效問卷82份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。根據(jù)Kaiser 模型運(yùn)算規(guī)則計(jì)算各護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值（%）=[（可能性評(píng)分/3）×（嚴(yán)重性各項(xiàng)評(píng)分之和/18）]×100%[14]。

2 結(jié)果

圍繞急診科護(hù)理管理可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)82名急診科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值位居前5位的依次是：就診于急診的新冠病毒陽性患者漏檢、科內(nèi)發(fā)生新冠肺炎交叉感染事件、暴力傷醫(yī)/護(hù)事件、護(hù)理人員職業(yè)暴露、新冠肺炎疫情暴發(fā)。各風(fēng)險(xiǎn)事件具體評(píng)分及相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值情況詳見表2。

3 討論

3.1 急診科護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值排序分析在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間，國家高度重視醫(yī)院感染防控工作。2020 年12 月22 日，國務(wù)院應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好常態(tài)化疫情防控下醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作的通知》[15]。通知提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立感染防控巡查整改制度，定期對(duì)各科室、各部門進(jìn)行巡查，查找梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患。本研究應(yīng)用Kaiser 模型對(duì)在新冠肺炎疫情防控期間可能影響急診科護(hù)理管理工作正常運(yùn)行的各種潛在危害因素進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，發(fā)現(xiàn)急診科護(hù)理管理工作存在20 項(xiàng)可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，其中與新冠肺炎疫情相關(guān)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件有10 項(xiàng)（50%），且相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值排名前5 的風(fēng)險(xiǎn)事件中，4 項(xiàng)與疫情相關(guān)。這表明，因新冠肺炎疫情帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)事件是目前急診科護(hù)理管理者要首先識(shí)別并重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。多項(xiàng)研究顯示，流行病暴發(fā)事件屬于低風(fēng)險(xiǎn)事件[16-17]。表2 顯示，新冠肺炎暴發(fā)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值為38.35%。這提示疫情暴發(fā)前期醫(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病暴發(fā)和院內(nèi)防控意識(shí)不強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警方向和嚴(yán)重程度會(huì)受到新冠肺炎疫情變化、醫(yī)院及科室具體情況及管理模式的影響。由表2可知，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值排名前5位的急診科護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)事件依次為：就診的新冠病毒陽性患者漏檢、科內(nèi)發(fā)生交叉感染、暴力傷醫(yī)/護(hù)事件、護(hù)理人員職業(yè)暴露、新冠肺炎暴發(fā)。近年來，國內(nèi)外新冠肺炎疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻，加之變異毒株的感染性和傳播力增強(qiáng)，無癥狀感染者增多等，均增加了急診防疫一線護(hù)士的工作量和感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理管理者需在確保急診日常護(hù)理工作正常完成的同時(shí)，加強(qiáng)新冠病毒肺炎疫情相關(guān)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的控制，并制訂相關(guān)預(yù)案。同時(shí)，急診科護(hù)理管理者應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)疫情常態(tài)化防控策略，并確保日常急診護(hù)理服務(wù)有序開展，以確保新冠肺炎患者不漏檢、住院患者和護(hù)理人員零感染、科室新冠肺炎交叉感染事件及醫(yī)療沖突事件零發(fā)生等。

表2 急診科護(hù)理管理災(zāi)害脆弱性分析結(jié)果

3.2 根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析結(jié)果完善急診科護(hù)理管理制度

3.2.1 加強(qiáng)急診就診患者流行病學(xué)調(diào)查及核酸篩查表2 顯示，新冠肺炎陽性患者漏檢事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值最高?？梢姡瑢?duì)就診患者進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)在急診工作中至關(guān)重要。急診科護(hù)理管理者需對(duì)患者流行病學(xué)調(diào)查流程持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)，不斷完善患者篩檢和分診管理制度，并根據(jù)新冠肺炎相關(guān)最新指南[18-19]和風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等，及時(shí)更新篩檢方案。

3.2.2 加強(qiáng)院內(nèi)各級(jí)人員培訓(xùn)管理，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)表2 顯示，科內(nèi)新冠肺炎交叉感染事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值高達(dá)41.48%。涉及該事件的人群除醫(yī)護(hù)人員外，還包括醫(yī)療輔助人員（如衛(wèi)生員、護(hù)理員、配餐員、物流配送、保安等）、患者、陪護(hù)人員等。我院聯(lián)合服務(wù)中心協(xié)作處室對(duì)醫(yī)療輔助人員開展了《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》專項(xiàng)培訓(xùn)，并將相關(guān)人員的感染防控措施落實(shí)情況納入病區(qū)護(hù)士長管理指標(biāo)[11]。

3.2.3 關(guān)注患者心理，和諧護(hù)患關(guān)系結(jié)果顯示，傷醫(yī)/傷護(hù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值位列第三。新冠肺炎疫情防控期間，各醫(yī)院的就診流程、醫(yī)療資源供給均發(fā)生了很大變化。一方面，患者就診時(shí)會(huì)在一定程度上感到不便；另一方面，患者在就醫(yī)期間一旦成為疑似或確診病例需要隔離，會(huì)因缺乏心理準(zhǔn)備而出現(xiàn)抵抗、否認(rèn)、恐懼等心理狀態(tài)變化。而這些均會(huì)給當(dāng)前脆弱的醫(yī)患關(guān)系帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，疫情期間，急診科護(hù)理管理者不僅要加強(qiáng)護(hù)士疫情防控專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，還需重視人文知識(shí)和溝通技巧培訓(xùn)，關(guān)注患者的心理情緒，給予其全面的身心支持，以提高患者應(yīng)對(duì)疾病的信心。此外，在疫情常態(tài)化防控階段，急診科患者人流量大，醫(yī)護(hù)人員需做好溝通、解釋和就診引導(dǎo)工作，將醫(yī)患/護(hù)患沖突發(fā)生的可能性降到最低，以穩(wěn)定醫(yī)療秩序[20-22]。

4 小結(jié)

本研究通過Kaiser 模型對(duì)新冠肺炎疫情防控期間的急診科護(hù)理管理工作進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，總結(jié)了涉及公共事件、技術(shù)事故、資源保障及人員傷害4 個(gè)類別的20 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)事件。其中，新冠肺炎相關(guān)的護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件占50%。護(hù)理管理者可據(jù)此來識(shí)別和評(píng)估護(hù)理管理工作中的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定特殊時(shí)期護(hù)理應(yīng)急管理中的薄弱環(huán)節(jié)，并及時(shí)完善相應(yīng)流程、持續(xù)加強(qiáng)防控措施，將新冠肺炎疫情對(duì)急診科正常護(hù)理工作的影響降到最低。由于Kaiser 模型的評(píng)估結(jié)果偏主觀，不同部門的人員對(duì)同一風(fēng)險(xiǎn)事件的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能存在不同，且風(fēng)險(xiǎn)事件具有時(shí)效性，其風(fēng)險(xiǎn)種類和風(fēng)險(xiǎn)值也會(huì)隨時(shí)間和內(nèi)外環(huán)境等因素的變化而改變。因此，各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)具體情況，對(duì)不同科室或部門定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，以更好地指導(dǎo)常態(tài)化疫情防控階段正常醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的有序推進(jìn)。