高瑤娟，蔡 敏，周紅蔚，曹程飛，張明潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，多發(fā)生于中老年人。但近年來，由于人們工作及生活節(jié)奏加快，生活方式發(fā)生較大變化，該病在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，已達(dá)15.2%，且發(fā)病年齡日趨低齡化[1]。腰椎間盤突出癥以腰痛、下肢放射痛、行走困難等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮，對患者的日常生活造成極大影響[2]。因此，如何有效減輕患者的疼痛感、改善患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為腰椎間盤突出癥臨床治療和研究的重點(diǎn)。有研究[3]顯示，有效的中醫(yī)護(hù)理措施可使80%～90%的腰椎間盤突出癥患者癥狀得到改善。其中，耳穴貼壓作為臨床治療腰痛的常用手段之一，對腰椎間盤突出癥患者也具有較好的治療效果。子午流注納子法是指根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注時(shí)刻在相應(yīng)經(jīng)脈上選穴施治的一種中醫(yī)理論，當(dāng)其時(shí)瀉其子，過其時(shí)補(bǔ)其母，結(jié)合子母補(bǔ)瀉以調(diào)和陰陽營衛(wèi)。本研究主要探討子午流注納子法指導(dǎo)下的耳穴貼壓療法對腰椎間盤突出癥的療效，旨在為中醫(yī)臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020 年8 月至2021 年8 月收治于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的腰椎間盤突出癥疼痛患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有明顯的腰腿痛癥狀（腰腿疼痛，痛有定處，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按），且視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）[5]≥4 分；③年齡21～65 歲；④之前未進(jìn)行過腰椎相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折、腰椎管狹窄及嚴(yán)重的腰椎骨質(zhì)疏松癥及椎弓根裂者；②合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎疾病及嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③妊娠期或哺乳期婦女；④存在認(rèn)知障礙或精神障礙等，難以對治療有效性和安全性作出正確評價(jià)者；⑤過敏體質(zhì)患者；⑥有手術(shù)指征者；⑦近3 個(gè)月內(nèi)參加或正參加其他研究者；⑧有耳部畸形或感染者；⑨有阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥濫用史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按照規(guī)定的治療方案完成整個(gè)療程的治療；失訪；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥需中斷治療者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（202007-002）。最終納入患者66 例。所有入組患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。對所有入組患者按入院時(shí)間進(jìn)行編號，并利用計(jì)算機(jī)軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分組。首先定義變量、設(shè)置隨機(jī)種子，然后產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字并使用可視化分箱進(jìn)行分組，其中分組比例設(shè)定為1：1。最終得到觀察組和對照組各33 例。兩組患者分別收治于我院骨傷科環(huán)境相似的兩個(gè)病區(qū)。觀察組患者年齡21～65 歲，病程4 個(gè)月至5年；對照組患者年齡20～63歲，病程3個(gè)月至6年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理及耳穴貼壓。①用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予活血化瘀類藥物治療，包括內(nèi)服中成藥及外用中藥。內(nèi)服中藥湯劑宜溫服，外用中藥需注意觀察用藥后局部及全身反應(yīng)。②生活起居護(hù)理：急性期以臥床休息為主，指導(dǎo)患者采取舒適體位，下床活動時(shí)佩戴腰托對腰部加以保護(hù)和支撐，不宜久坐?；謴?fù)期做好腰部保護(hù)，避免外傷，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。③情志護(hù)理：對患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)，使其保持良好的情緒狀態(tài)。可采用移情療法轉(zhuǎn)移患者的注意力，以改善疼痛時(shí)的煩躁情緒。④耳穴貼壓：參照《刺法灸法學(xué)》[6]選取肝、腎、神門、腰骶椎，輔以皮質(zhì)下、三焦等耳穴。兩組均采用磁珠耳穴貼（山東世紀(jì)通醫(yī)藥科技有限公司，湘岳械備20190035 號）（0.4 cm×0.4 cm的膠布中間粘貼有直徑2 mm左右的磁珠）。耳穴貼壓時(shí)，先使用75%乙醇消毒耳廓皮膚，然后一手固定患者耳廓，另一手用鑷子夾取耳穴貼貼于耳部相應(yīng)穴位，并用手按壓使之固定。相關(guān)操作由我院已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書及100 學(xué)時(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)證書的專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行。按壓時(shí)，用拇指和食指指腹對壓耳穴，手法由輕到重，以耳穴部位有酸、痛、脹、熱感表示取穴準(zhǔn)確。兩組患者每日均接受雙耳交替按壓，每側(cè)均對6 個(gè)耳穴進(jìn)行按壓，以耳廓潮紅為度。每日至少按壓3 回，每回每穴按壓約15 次，每次約4 s，累計(jì)每穴約按壓1 min，干預(yù)時(shí)間為8周。每72 h更換1次磁珠膠布，其間若發(fā)生膠布脫落等現(xiàn)象，則及時(shí)更換。針對出院患者做好宣教，未能及時(shí)門診隨訪者通過電話或微信定期進(jìn)行提醒指導(dǎo)。對照組患者穴位按壓時(shí)間為9:00－18:00。觀察組基于子午流注納子法進(jìn)行耳穴貼壓，即根據(jù)《子午流注環(huán)周圖》[7]對開穴時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，并選取午時(shí)（11:00－13:00）、申時(shí)（15:00－17:00）和酉時(shí)（17:00－19:00）進(jìn)行耳穴按壓。每個(gè)穴位按壓時(shí)間及方法與對照組同，每次進(jìn)行單耳操作，雙耳交替，共按壓8周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 腰痛評分分別于干預(yù)前及干預(yù)8周后，采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評分量表對兩組患者進(jìn)行評價(jià)。JOA 評分量表共有14 個(gè)問題，涉及主觀癥狀3 項(xiàng)（每項(xiàng)按程度計(jì)0～3 分）、客觀體征3 項(xiàng)（每項(xiàng)按程度計(jì)0～2 分）、日?；顒酉拗魄闆r7項(xiàng)（每項(xiàng)按限制嚴(yán)重程度計(jì)0～2分）及膀胱功能1項(xiàng)（為減分項(xiàng)，計(jì)分0、-3、-6分）。主觀癥狀包括腰背痛、腿痛和（或）麻木感、步態(tài)；客觀體征包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動障礙（肌力）情況；日?；顒酉拗粕婕芭P位翻身、站立、洗衣服、向前俯身、坐1 h、舉或手持重物、步行7 種情況；膀胱功能主要評估排尿困難的情況。JOA 量表滿分29 分，分?jǐn)?shù)越低代表功能障礙越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.851[8]。

1.2.2.2 臨床療效根據(jù)JOA評分進(jìn)行臨床療效評價(jià)。治愈：JOA評分改善率100%；顯效：JOA評分改善率≥60%且<100%；有效：JOA 評分改善率≥25%且<60%；無效：JOA 評分改善率<25%。JOA 評分改善率=[（治療后評分－治療前評分）/（滿分29分－治療前評分）]×100.00%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.2.2.3 腰椎功能障礙程度分別于干預(yù)前及干預(yù)2周、4 周、8 周時(shí)，采用腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry Dis?ability Index，ODI）對兩組患者進(jìn)行評價(jià)。ODI 評分由10 個(gè)條目組成，評價(jià)患者腰腿痛強(qiáng)度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游等10 個(gè)方面情況。每個(gè)條目6 個(gè)選項(xiàng)，計(jì)0～5 分，總分0～50 分，分值越高表示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。相關(guān)報(bào)道顯示，該評分的Cronbach’sα系數(shù)為0.849[9]。

1.2.2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察并記錄兩組患者治療期間局部不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)主要包括耳廓皮膚腫脹及過敏，由研究者參照不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）V4.0[10]進(jìn)行判定。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后JOA 評分比較兩組患者干預(yù)前JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)8周后兩組JOA評分均高于護(hù)理前（P<0.05），且觀察組評分高于對照組（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后JOA評分比較（分，±s）

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2.2 兩組患者臨床療效比較兩組患者均全部按規(guī)定完成整個(gè)療程，無失訪、中斷治療者。且兩組患者干預(yù)期間均未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。干預(yù)8 周后，觀察組治療總有效率為93.94%，高于對照組的75.76%（P<0.05）。兩組患者療效比較詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI 評分比較重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的變化兩組患者的ODI 評分均呈現(xiàn)降低趨勢（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。同時(shí)，兩組患者干預(yù)2周、4周及8周后的ODI評分均低于干預(yù)前（P<0.05）；且兩組患者干預(yù)4周及8 周后的ODI 評分均低于干預(yù)2 周后（P<0.05）。此外，觀察組患者干預(yù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ODI 評分均低于對照組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較（分，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較（分，±s）

注：F組間=7.932，P=0.001；F時(shí)間=13.286，P<0.001；F交互=10.215，P<0.001

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3 討論

3.1 耳穴貼壓治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤髓核、纖維環(huán)及軟骨板等部位發(fā)生不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木及疼痛等臨床癥狀[11]。中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是由于肝腎虧虛、腎氣不足導(dǎo)致衛(wèi)外不固，加之外感風(fēng)邪，致使筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，故令筋脈攣急、腰腿疼痛，應(yīng)以通絡(luò)止痛為治則。手術(shù)治療雖能有效減輕患者疼痛，但具有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、遠(yuǎn)期療效不理想、適應(yīng)證局限等缺點(diǎn)。因此，非手術(shù)治療仍是幫助腰椎間盤患者改善臨床癥狀的重要方法。目前已有較多研究證實(shí)了中醫(yī)治療方法在腰椎間盤突出癥中的療效。耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑均有密切聯(lián)系，人體五臟六腑在耳部均有對應(yīng)位置，即耳穴。耳穴貼壓是一種將丸狀物準(zhǔn)確粘貼于耳穴處并予以適度的按、壓、揉、捏，使患者產(chǎn)生酸、痛、脹、熱等刺激感應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)?，F(xiàn)代研究顯示，刺激耳穴可通過升高血清中內(nèi)啡肽含量以調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛作用[12]。刺激耳穴還能夠激發(fā)患者機(jī)體的特異性免疫防衛(wèi)反應(yīng)，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)以提高患者疼痛閥值，減輕患者的疼痛[13]。本研究選取耳穴中的肝、腎、神門、腰骶椎并輔以三焦、皮質(zhì)下進(jìn)行按壓。其中，肝、腎二穴有補(bǔ)肝養(yǎng)腎、強(qiáng)筋壯骨的作用；神門穴有解痙止痛、寧心安神的作用；腰骶椎是腰椎間盤突出癥患者病變部位取穴，可使氣至病所、經(jīng)絡(luò)疏通；皮質(zhì)下用于治療大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能失調(diào)，且具有止痛功效；三焦具有理氣止痛、補(bǔ)腎利水、通利關(guān)節(jié)的作用。輔以諸穴合用，可最大程度疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、理氣止痛、強(qiáng)筋健骨。

3.2 基于子午流注納子法的耳穴貼壓治療腰椎間盤突出癥的機(jī)理子午流注納子法是根據(jù)十二地支時(shí)間的推移配合十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行順序進(jìn)行取穴施治的方法，可作為中醫(yī)理論應(yīng)用于穴位敷貼、針刺等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中[14]。20 世紀(jì)90 年代，郭守毅將明代楊繼州《針灸大成》十二經(jīng)脈地支歌的相關(guān)內(nèi)容與臨床實(shí)踐相結(jié)合，將子午流注開穴法結(jié)合耳穴貼壓用于治療痛證等,且療程短、見效快。十二經(jīng)脈地支歌中曰：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中,申胱酉腎心包戌,亥焦子膽丑肝通。”提示臟腑功能、經(jīng)脈流注與十二時(shí)辰相通。相關(guān)研究也證實(shí)了耳穴埋豆結(jié)合子午流注納子法在治療慢性心衰患者便秘、顱腦損傷后頑固性呃逆[15]、改善不同疾病患者的疼痛[16-18]等方面均取得了良好療效。本研究耳穴按壓時(shí)間選擇氣血流注心經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的時(shí)辰。其中，心主血脈，心氣推動調(diào)節(jié)血液循行于脈中，心氣充足則氣血通暢，氣血循行暢通則腰腿不痛。午時(shí)是心經(jīng)當(dāng)令，在此時(shí)對患者實(shí)施耳穴貼壓治療，可促使心氣充盈，有利于其推動與調(diào)控血液在脈管內(nèi)的運(yùn)行，進(jìn)而調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)疼痛緩解。腰腿部屬于足太陽膀胱經(jīng)循行之路，而膀胱與腎相表里，腰為腎之府，腎精充沛則腰脊不痛。申時(shí)是膀胱經(jīng)氣血旺之時(shí)，酉時(shí)為腎經(jīng)氣血循行最旺之時(shí)。在申時(shí)、酉時(shí)對患者進(jìn)行耳穴貼壓治療，能夠使膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的經(jīng)氣更加旺盛，從而有利于促進(jìn)血液循環(huán)，更好地發(fā)揮疏通經(jīng)氣的功效。子午流注納子法結(jié)合耳穴貼壓，立足傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證施治的根本，很好地遵循了氣血流注的時(shí)間規(guī)律，將時(shí)間、經(jīng)絡(luò)穴位、病癥有機(jī)結(jié)合在一起[19]，有助于緩解患者的疼痛癥狀、改善療效。

3.3 基于子午流注納子法的耳穴貼壓對于腰椎間盤突出癥的療效分析表2 顯示，干預(yù)8 周后，兩組患者的JOA 評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分高于對照組（P<0.05）。這說明基于子午流注納子法的耳穴貼壓能夠明顯減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛等相關(guān)癥狀，臨床效果顯著。表4 顯示，干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的ODI 評分均優(yōu)于干預(yù)前；且隨著時(shí)間推移評分逐漸降低，觀察組患者評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。這說明基于子午流注納子法的耳穴貼壓能有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能。腰椎間盤突出癥患者多由于腰腿疼痛導(dǎo)致下肢活動受限和腰椎功能障礙[20]?；谧游缌髯⒓{子法的耳穴貼壓，選取具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、理氣止痛功效的相關(guān)耳穴，并在氣血流注心經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)的對應(yīng)時(shí)辰進(jìn)行耳穴按壓，契合經(jīng)絡(luò)的循行規(guī)律，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛、改善癥狀的效果。8周干預(yù)過程中，兩組患者均未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生?？梢?，耳穴貼壓技術(shù)安全可靠，有助于提高患者的滿意度和依從性。

4 小結(jié)

基于子午流注納子法的耳穴貼壓可有效緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀、改善其腰椎功能，且相關(guān)操作安全可靠、患者依從性良好，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究尚未能探討基于子午流注納子法的耳穴貼壓對腰椎間盤突出癥患者遠(yuǎn)期療效的影響，后續(xù)研究有待進(jìn)一步優(yōu)化方案進(jìn)行深入探討，以減輕患者痛苦、促進(jìn)其康復(fù)。