王 寧，殷 潔，林莎莎

（濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，以“線上申請(qǐng)，線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)也被稱為網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)、居家護(hù)理、上門護(hù)理等。在國(guó)家政策的支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在先期6省市開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步在全國(guó)各地進(jìn)行推廣[1-2]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的出現(xiàn)，深刻改變了傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)方式，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)、家庭，同時(shí)也能更好地體現(xiàn)護(hù)士的價(jià)值，豐富護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)容[3-4]。濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱為“衛(wèi)健委”）自2021 年初多次召開會(huì)議，鼓勵(lì)市內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將濟(jì)南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展?fàn)顩r結(jié)合個(gè)人工作體會(huì)報(bào)道如下，以期為相關(guān)工作的開展提供參考。

1 濟(jì)南市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的背景

2015 年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》[4]，提出將互聯(lián)網(wǎng)與各行業(yè)相結(jié)合，并正式提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，鼓勵(lì)推進(jìn)發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、護(hù)理、健康、養(yǎng)老等服務(wù)。該指導(dǎo)意見的出臺(tái)標(biāo)志著“互聯(lián)網(wǎng)+”已成為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略，國(guó)家也已進(jìn)入了“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[5]。國(guó)家衛(wèi)健委于2019 年2 月、山東省衛(wèi)健委于2021 年4 月分別印發(fā)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》并附項(xiàng)目清單[2,6]。2021 年6 月4 日，濟(jì)南市衛(wèi)健委和濟(jì)南市醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《濟(jì)南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[7]。工作方案擴(kuò)大了護(hù)理服務(wù)供給，以精準(zhǔn)對(duì)接群眾多樣化、多層次的健康需求，重點(diǎn)針對(duì)高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群。相關(guān)意見和方案的出臺(tái)為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020 年11 月1 日，我國(guó)60 歲及以上人口已達(dá)26 402 萬，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65 歲及以上人口占比13.50%；且失能、半失能老年人口數(shù)為4 000余萬[8]。從濟(jì)南市委、市政府2021年3 月3 日的新聞發(fā)布會(huì)獲悉，全市60 周歲及以上老年人口已達(dá)177.43 萬，占總?cè)丝诘?1.97%。濟(jì)南是山東省率先進(jìn)入老齡化的城市之一，群眾在專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、居家護(hù)理服務(wù)等方面有著龐大的剛性需求。袁艷等[9]的研究表明74.1%的老人患有1 種及以上慢性病，他們非常希望居家護(hù)理能提供相關(guān)服務(wù)。加之近年國(guó)家二胎、三胎政策的放開，孕產(chǎn)婦、嬰幼兒的醫(yī)療保健需求也有所增加。針對(duì)此，山東省衛(wèi)健委在2021年5 月修改了護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理規(guī)定，護(hù)士在與其注冊(cè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)執(zhí)業(yè)，以及從事執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)派出的上門護(hù)理服務(wù)等，不需進(jìn)行變更注冊(cè)[10]。相關(guān)規(guī)定擴(kuò)大了護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。隨著護(hù)理信息化的快速發(fā)展，移動(dòng)5G及老年智能手機(jī)廣泛普及，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療等新型基礎(chǔ)設(shè)施更加完善，分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得到不斷推進(jìn)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步開放，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策不斷出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2019 年以來呈井噴式快速發(fā)展，相關(guān)技術(shù)及政策的完善也為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的開展奠定了基礎(chǔ)。

2 濟(jì)南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施情況

2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備

2.1.1 平臺(tái)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)是以互聯(lián)網(wǎng)為依托，以物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等為技術(shù)支撐，通過與傳統(tǒng)護(hù)理的融合創(chuàng)新產(chǎn)生的一種開放、跨界和交互的全新護(hù)理模式[11]。以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)向出院患者提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，多缺乏規(guī)范的平臺(tái)和統(tǒng)一管理，且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定價(jià)。在山東省護(hù)理學(xué)會(huì)的支持下，山東優(yōu)護(hù)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司創(chuàng)建了“九州優(yōu)護(hù)”（患者用戶客戶端）和“九州醫(yī)護(hù)”（醫(yī)護(hù)人員客戶端）手機(jī)App平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“平臺(tái)”），并于2019 年5 月正式上線。截至2022 年5 月，平臺(tái)已與濟(jì)南市內(nèi)65 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，包括省級(jí)醫(yī)院5 所、市級(jí)醫(yī)院22 所，縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院10所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28所。

2.1.2 服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置根據(jù)山東省及濟(jì)南市《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[6-7]中所附項(xiàng)目清單，結(jié)合國(guó)家法規(guī)政策，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、技術(shù)易操作實(shí)施為原則進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目遴選。指導(dǎo)方案中給出的服務(wù)項(xiàng)目清單包括?？谱o(hù)理、常見臨床護(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)中醫(yī)、監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)五大類，涉及34 項(xiàng)操作。目前，九州優(yōu)護(hù)平臺(tái)共開設(shè)?？谱o(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)中醫(yī)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、就醫(yī)陪診、醫(yī)養(yǎng)照護(hù)等項(xiàng)目。其中，專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目35項(xiàng)、母嬰護(hù)理18項(xiàng)、康復(fù)中醫(yī)8 項(xiàng)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可進(jìn)行動(dòng)態(tài)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.1.3 相關(guān)服務(wù)定價(jià)根據(jù)濟(jì)南市試點(diǎn)工作方案規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門為患者提供護(hù)理服務(wù)可以收取家庭護(hù)理出診費(fèi)，并可按照實(shí)際提供的服務(wù)內(nèi)容收取護(hù)理費(fèi)用。家庭護(hù)理出診費(fèi)（每名護(hù)士每半日收取1 次），價(jià)格由派出服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)成本自主確定[7]。護(hù)理費(fèi)用執(zhí)行派出服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，各級(jí)醫(yī)療保障部門不另設(shè)項(xiàng)目和定價(jià)。濟(jì)南市依托“九州優(yōu)護(hù)”平臺(tái)部分收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格見表1。服務(wù)價(jià)格包括出診費(fèi)（含保險(xiǎn)）、交通費(fèi)、服務(wù)費(fèi)。耗材費(fèi)用另行收取，平臺(tái)提供有不同價(jià)格的耗材，用戶也可自備耗材（下單時(shí)選擇“不需耗材”）。如兩項(xiàng)操作同時(shí)下單，平臺(tái)可免除1 項(xiàng)操作的出診費(fèi)及交通費(fèi)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目的費(fèi)用分配，除耗材成本支出外，重點(diǎn)考慮護(hù)士個(gè)人報(bào)酬，鼓勵(lì)護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，提升其參與積極性。每一單收費(fèi)按服務(wù)護(hù)士70%、接單醫(yī)院5%、平臺(tái)25%的比例分配。其中，平臺(tái)管理費(fèi)包含稅收6%、保險(xiǎn)費(fèi)用9%、銀行交易費(fèi)6%，以及通信流量費(fèi)、視頻費(fèi)、存儲(chǔ)費(fèi)、技術(shù)服務(wù)費(fèi)等。

表1 2021年濟(jì)南市依托“九州優(yōu)護(hù)”平臺(tái)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”部分收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì) （元/次）

2.1.4 服務(wù)對(duì)象界定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象主要針對(duì)有上門護(hù)理服務(wù)需求的人群，包括出院患者、高齡或失能老人、康復(fù)期患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人、疾病終末期患者等行動(dòng)不便的人群，包括與基層家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的人群[7]。

2.2 具體實(shí)施

2.2.1 實(shí)施模式

2.2.1.1 “網(wǎng)約護(hù)士”模式用戶可通過微信搜索、掃描二維碼、手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)直接搜索“九州優(yōu)護(hù)”App 并下載安裝后進(jìn)行在線下單。醫(yī)務(wù)人員下載安裝“九州醫(yī)護(hù)”App 后可在線接單。用戶選擇服務(wù)項(xiàng)目的下單模式包括隨機(jī)預(yù)約、指定醫(yī)院和指定醫(yī)護(hù)3 種。相關(guān)服務(wù)需要耗材時(shí)，可由用戶自備，也可通過醫(yī)院代購(gòu)。平臺(tái)根據(jù)醫(yī)院申請(qǐng)，可在醫(yī)院設(shè)置耗材柜，由平臺(tái)負(fù)責(zé)補(bǔ)充耗材。接單護(hù)士可選擇使用本醫(yī)院耗材，耗材費(fèi)每月返還到醫(yī)院賬戶；也可憑下單后生成的取貨碼在平臺(tái)設(shè)置的耗材柜領(lǐng)取耗材。通過“網(wǎng)約護(hù)士”模式，護(hù)士可利用自己的休息時(shí)間接單并提供上門服務(wù)，有效緩解了護(hù)士緊缺的問題，體現(xiàn)了護(hù)士的價(jià)值。整個(gè)服務(wù)過程中有實(shí)時(shí)定位，服務(wù)后有醫(yī)患互評(píng)，患者可通過5 星評(píng)分與平臺(tái)留言對(duì)上門護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完成訂單后，接單護(hù)士即可有服務(wù)費(fèi)提現(xiàn)。

2.2.1.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”護(hù)理服務(wù)模式患者出院時(shí)，醫(yī)院責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)其病情及護(hù)理需求等級(jí)制訂居家護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并將相關(guān)信息數(shù)據(jù)與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接、整合、共享。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)上門隨訪及信息反饋，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)跟蹤和監(jiān)督指導(dǎo)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合，使相關(guān)人群能夠更便捷地享受居家護(hù)理服務(wù)，可全面提升老年人的生活質(zhì)量和自我管理能力，有助于降低患者再入院率、減少醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)院護(hù)士可通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、?？婆嘤?xùn)、操作指導(dǎo)等形式，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)幫扶，有效提高了社區(qū)護(hù)士技術(shù)水平及職業(yè)認(rèn)同感?，F(xiàn)該模式已在28 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點(diǎn)工作，將向全市推廣。

2.2.2 運(yùn)行機(jī)制平臺(tái)運(yùn)營(yíng)采取醫(yī)院管理模式。與平臺(tái)合作簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”多由護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)。護(hù)理部參與管理模式包括兩種：一種是護(hù)理部下設(shè)專人負(fù)責(zé)整個(gè)服務(wù)工作，包括接單人員資質(zhì)審核認(rèn)證、培訓(xùn)管理、接單審核、居家操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、耗材領(lǐng)取、與平臺(tái)結(jié)算費(fèi)用、電話回訪等；另一種是護(hù)理部兼職統(tǒng)管，或由護(hù)理部指派人員兼職負(fù)責(zé)。前者更利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展與推廣。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)防控醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的開展多需要醫(yī)護(hù)人員的互相協(xié)作與緊密配合。而上門進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)多由1 名護(hù)士單獨(dú)完成，服務(wù)過程中如患者突發(fā)意外狀況，在缺乏醫(yī)療團(tuán)隊(duì)配合及醫(yī)療設(shè)備的條件下，護(hù)士必然要承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展居家護(hù)理服務(wù)存在較高的人身安全風(fēng)險(xiǎn)、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，需從以下幾方面加強(qiáng)管理。

2.3.1 進(jìn)行用戶身份認(rèn)證用戶在線下單時(shí)，需上傳本人身份證、聯(lián)系電話、住址、健康碼等進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，同時(shí)還需上傳患者就診病歷、聯(lián)系電話進(jìn)行驗(yàn)證。所有認(rèn)證、驗(yàn)證程序通過后方可在“九州優(yōu)護(hù)”App下單。

2.3.2 嚴(yán)格護(hù)士準(zhǔn)入退出機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士應(yīng)建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入退出機(jī)制?？商峁┥祥T服務(wù)的護(hù)理人員，其資質(zhì)必須符合國(guó)家實(shí)施方案標(biāo)準(zhǔn)，至少具備5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱，并可在全國(guó)護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢[1]。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士需通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，并進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才庫(kù)，同時(shí)在“九州醫(yī)護(hù)”平臺(tái)上傳護(hù)士執(zhí)業(yè)證書完成實(shí)名認(rèn)證后方可通過平臺(tái)接單。部分項(xiàng)目（如PICC 護(hù)理、CVC 護(hù)理、壓力性損傷換藥、氣管切開護(hù)理等）要求護(hù)士具備?？婆嘤?xùn)合格證。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士接受的培訓(xùn)內(nèi)容包括：相關(guān)護(hù)理操作流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急處置、緊急救治、溝通技能等。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需定期開展認(rèn)證護(hù)士的考核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考核依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)能力、規(guī)范服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面。對(duì)考于核不合格、多次接到投訴、違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的護(hù)士，及時(shí)終止其出診資格。

2.3.3 提供護(hù)士安全保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)所有完成認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行安全意識(shí)教育、急救技能、應(yīng)急處置的培訓(xùn)，并制定相關(guān)項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案，建立后備顧問團(tuán)隊(duì)為護(hù)理服務(wù)保駕護(hù)航。如遇到尿管置入困難，應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，邀請(qǐng)泌尿科專業(yè)醫(yī)師置管等。另，平臺(tái)設(shè)有一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警、110聯(lián)動(dòng)機(jī)制，App定位追蹤等功能，可供護(hù)士上門服務(wù)過程中使用。上門服務(wù)時(shí)，推薦采用雙人模式，即一名專職人員與一名通過認(rèn)證的護(hù)士，以確保人員安全。指導(dǎo)上門護(hù)士在操作時(shí)使用App 錄音及拍照功能，并根據(jù)患者情況認(rèn)真填寫App 中的護(hù)理評(píng)估表單（內(nèi)容包括生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)、自理能力等），且需用戶簽字確認(rèn)；同時(shí)上傳操作前后照片，使護(hù)士在服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可追溯，以保證護(hù)理質(zhì)量與安全。同時(shí)，平臺(tái)為護(hù)士購(gòu)買有責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)，切實(shí)保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，有效防范和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。通過平臺(tái)認(rèn)證的護(hù)士在針對(duì)平臺(tái)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行出門服務(wù)時(shí)，點(diǎn)擊“開始服務(wù)”，工單保險(xiǎn)即生效。

2.3.4 雙評(píng)估機(jī)制在接到服務(wù)對(duì)象訂單后，審核人或接單護(hù)士需要通過電話聯(lián)系用戶，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行科學(xué)、充分的綜合評(píng)估。重點(diǎn)評(píng)估其疾病情況、健康需求等，對(duì)于不適合進(jìn)行居家護(hù)理操作的情況應(yīng)向用戶說明情況并拒絕訂單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核人需同時(shí)審核服務(wù)對(duì)象情況和接單護(hù)士的資質(zhì)能力，審核通過后進(jìn)行訂單分配。接單護(hù)士提供上門護(hù)理服務(wù)時(shí)，操作前先要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、疾病狀況、神志、自理能力、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況等，評(píng)估結(jié)果護(hù)患雙方簽名。病例資料要及時(shí)存儲(chǔ)確?？勺匪?。服務(wù)過程中，在征得用戶同意后，可將相關(guān)資料通過錄音、錄像、拍照等上傳至平臺(tái)。

2.3.5 規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目袁艷等[9]的調(diào)查研究顯示，排名前6 位的居家護(hù)理需求分別是：輸液、抽血檢驗(yàn)、疼痛護(hù)理、吸氧、傷口換藥及吸痰護(hù)理。任安霽等[12]的研究也表明，靜脈輸液、肌內(nèi)注射和靜脈采血是平臺(tái)護(hù)理服務(wù)需求最多的3 個(gè)項(xiàng)目，占77.40%。但由于山東省及濟(jì)南市《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[6-7]中已給出負(fù)面清單，強(qiáng)調(diào)不得通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方式提供以下服務(wù)：①服務(wù)對(duì)象病情疑難復(fù)雜或病情不穩(wěn)定，上門提供護(hù)理服務(wù)存在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)；②涉及麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的服務(wù)；③需提供輸液等創(chuàng)傷性且醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)Σ僮鳝h(huán)境有特殊要求的服務(wù)；④超出常規(guī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目范疇的其他情況。因此，目前“九州優(yōu)護(hù)”尚未將靜脈輸液納入平臺(tái)服務(wù)項(xiàng)目。

3 實(shí)施效果

自2021 年6 月4 日濟(jì)南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)方案下發(fā)以來，截至2022年5月，與“九州優(yōu)護(hù)”平臺(tái)簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)65 家。平臺(tái)自上線運(yùn)行以來，未出現(xiàn)不良事件與投訴。根據(jù)每單完成后的用戶評(píng)價(jià)，97.6%的患者及家屬對(duì)上門護(hù)理服務(wù)給予了五星好評(píng)，2.4%的用戶未給出評(píng)價(jià)。根據(jù)九州優(yōu)護(hù)平臺(tái)提供的數(shù)據(jù)，2021 年8 月濟(jì)南市線上下單的指定及非指定醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目包括：胃管護(hù)理（28.4%），導(dǎo)尿管護(hù)理（22.9%），康復(fù)中醫(yī)（21.6%），外科傷口護(hù)理（9.5%），母嬰護(hù)理（8.8%），PICC 置管護(hù)理（4.7%）及其他（4.1%）?？梢?，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的對(duì)象絕大多數(shù)為失能、臥床、高齡老年人。2021 年8 月1—31 日非指定醫(yī)院相關(guān)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目線上下單情況匯總見表2。

表2 2021年8月非指定醫(yī)院護(hù)理服務(wù)線上下單情況

4 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施中存在的問題及思考

4.1 缺乏配套的制度規(guī)范2021 年9 月5 日濟(jì)南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立。雖初步發(fā)布試行管理制度及機(jī)構(gòu)建設(shè)，但濟(jì)南市對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚無統(tǒng)一的出診規(guī)范，僅各自執(zhí)行本院規(guī)定。如，對(duì)于上門護(hù)理服務(wù)操作前是否要求用戶需簽署知情同意書，有的醫(yī)院要求護(hù)士必須簽署，有的醫(yī)院則未做明確要求，平臺(tái)也未設(shè)置要求。因此，部分護(hù)士在操作前未向家屬講解可能發(fā)生的意外情況，也未簽署知情同意書。考慮到居家護(hù)理服務(wù)對(duì)象多為高齡臥床老人，多合并有多種疾病，且相關(guān)院外護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)較大，如遇特殊情況可能延誤搶救時(shí)機(jī)等，這會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生糾紛，會(huì)形成安全隱患，威脅出診護(hù)士人身安全。政府相關(guān)部門可聯(lián)合護(hù)理學(xué)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)管理制度，建立同質(zhì)化的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)管體系，制定服務(wù)規(guī)范，健全質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，以規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的健康快速發(fā)展。

4.2 存在護(hù)士搶單現(xiàn)象護(hù)士在“九州醫(yī)護(hù)”平臺(tái)接單有搶單和指定接單2 種模式，且不管距離遠(yuǎn)近都可以搶接單。在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士積極性較高，出現(xiàn)搶單現(xiàn)象。一方面，遠(yuǎn)距離上門服務(wù)增加了護(hù)士路途中的風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患；另一方面，搶單機(jī)制也增加了護(hù)理人員之間的競(jìng)爭(zhēng)，占用了護(hù)士的較多時(shí)間，此外，也有部分護(hù)士可能會(huì)搶單到一些對(duì)資質(zhì)要求較高的項(xiàng)目（如PICC、輸液港的維護(hù)等），若護(hù)士相關(guān)專業(yè)能力不足則會(huì)增加服務(wù)對(duì)象醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 工傷認(rèn)定問題尚不明確目前，相關(guān)服務(wù)均由經(jīng)認(rèn)證的護(hù)士利用其個(gè)人休息時(shí)間接單，服務(wù)路程中如出現(xiàn)意外，雖平臺(tái)購(gòu)買有意外傷害保險(xiǎn)，但能否申請(qǐng)工傷尚無明確規(guī)定。相關(guān)報(bào)道顯示，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在構(gòu)建醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過程中，明確規(guī)定線下服務(wù)意外受傷予以進(jìn)行工傷認(rèn)定[13]。相關(guān)做法值得借鑒，只有充分保障護(hù)士的權(quán)益，解除其上門服務(wù)的后顧之憂，才能更好地為患者提供服務(wù)。

4.4 護(hù)士上門服務(wù)未統(tǒng)一管理截至2022 年5 月，濟(jì)南市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有65 家與“九州優(yōu)護(hù)”平臺(tái)簽約，但仍有部分未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托本機(jī)構(gòu)平臺(tái)自行開展上門服務(wù)活動(dòng)，也有社區(qū)人員或個(gè)人未依托平臺(tái)自行上門服務(wù)，自定收費(fèi)價(jià)格，造成服務(wù)價(jià)格混亂?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”如不納入平臺(tái)統(tǒng)一管理，就不能對(duì)上門護(hù)士的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；個(gè)人自行上門服務(wù)的行為無醫(yī)療保障機(jī)制就不能有效杜絕相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)患雙方的權(quán)益都不能得到保障。

4.5 群眾對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的知曉率有待提升在2021 年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)與“九州優(yōu)護(hù)”平臺(tái)簽約之前，濟(jì)南市各醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)均自行開展，缺乏統(tǒng)一規(guī)范管理。相關(guān)平臺(tái)推出時(shí)間短、群眾對(duì)其了解認(rèn)識(shí)不足也在一定程度上限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推進(jìn)。后續(xù)應(yīng)加大宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等各種媒體，廣泛宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作，擴(kuò)大平臺(tái)影響力，形成品牌效應(yīng)；并定期公示服務(wù)內(nèi)容等，便于公眾了解和選擇。

4.6 老年群體網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力不足對(duì)相關(guān)服務(wù)的開展有一定影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要用戶在線選擇下單，對(duì)使用者的手機(jī)操作能力有一定要求。而慢性病患者多為老年人群，且多數(shù)失能失智、空巢老人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)接觸較少，接受新事物的能力較弱，上網(wǎng)操作能力不足[14]，加之相關(guān)平臺(tái)操作程序相對(duì)復(fù)雜，使部分老人在線上申請(qǐng)服務(wù)時(shí)遇到較大困難。此外，部分老年人的手機(jī)不具備或未開通網(wǎng)絡(luò)支付功能，在線服務(wù)多由其子女下單，而上門服務(wù)時(shí)子女多不在身邊，有問題無法及時(shí)溝通。因此，相關(guān)平臺(tái)的適老化改進(jìn)以及老年群體的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用及支付能力提升等問題均亟待解決。

4.7 上門服務(wù)未能納入醫(yī)保支付目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采用在線支付，尚未納入醫(yī)保支付和報(bào)銷，可能會(huì)使部分高齡、失能等行動(dòng)不便人群產(chǎn)生更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，這也使得部分家庭經(jīng)濟(jì)收入較低的有需求人群無法享受上門護(hù)理服務(wù)。雖然國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[15]以及山東省《推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃（2019—2020）》[16]中均對(duì)支持醫(yī)保支付做出了明確規(guī)定，但具體推進(jìn)實(shí)施尚需要時(shí)間。后續(xù)應(yīng)在配合國(guó)家醫(yī)療保障體系與互聯(lián)網(wǎng)對(duì)接相關(guān)工作推進(jìn)的基礎(chǔ)上，將符合條件的上門服務(wù)項(xiàng)目逐步納入醫(yī)保支付范圍，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付。

4.8 平臺(tái)建設(shè)有待完善目前使用的“九州優(yōu)護(hù)”和“九州醫(yī)護(hù)”平臺(tái)建設(shè)時(shí)間短，使用過程中也暴露出操作界面待優(yōu)化、操作程序設(shè)定不完善等問題。針對(duì)相關(guān)問題，后續(xù)將進(jìn)一步增加患者診斷錄入的搜索功能、加快遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)調(diào)試、開發(fā)利用就醫(yī)陪診和醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模塊、實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與醫(yī)院檢查結(jié)果共享等，以提升相關(guān)服務(wù)質(zhì)量。

5 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”與護(hù)理服務(wù)的結(jié)合，滿足了人民群眾上門護(hù)理的服務(wù)需求，符合老齡化社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)。平臺(tái)可將有需求的用戶與閑置的護(hù)士資源精準(zhǔn)對(duì)接，一方面為護(hù)士帶來了新的經(jīng)濟(jì)收入，提升了其職業(yè)價(jià)值感；另一方面也滿足了部分群體的居家護(hù)理需求，促進(jìn)了患者康復(fù)、節(jié)約了醫(yī)療資源。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推進(jìn)還需考慮各地實(shí)際情況和政策支持等，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際需求開展。相信，隨著政策的不斷下沉、制度和平臺(tái)的不斷優(yōu)化，相關(guān)服務(wù)定能更好地助力醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，也會(huì)讓群眾得到更多實(shí)惠。