益?zhèn)デ?，張翠紅，黃慧佳，梁文艷，汪爭環(huán)，徐 青

（1. 上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235；2. 上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200232）

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”主要是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術平臺，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。我國已進入老齡化時代，且慢性疾病患者、失能及半失能人群占比巨大，對上門護理需求日益突顯；而當前護理機構及護士人數(shù)尚存在較多不足，并不能完全滿足群眾的健康需求[2]。為推進“健康中國戰(zhàn)略”的實施，提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新服務模式，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，國務院辦公廳于2018年發(fā)布了《促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務[3]。在醫(yī)療護理服務中融合推進“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新模式，能夠盤活現(xiàn)有資源、共享有限的優(yōu)質(zhì)護理資源，充分促進信息流通，使護士的分配和工作更有效率；同時也可統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)療機構、社區(qū)和居家護理服務，增加護理服務供給，不斷滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，尤其是在應對老齡化方面發(fā)揮重要作用[4-5]。上海市作為全國首批開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的試點城市之一，近年來為推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”出臺了一系列政策[6-8]。而護士和患者參與意愿對推動該項服務發(fā)展至關重要。本研究針對上海市第八人民醫(yī)院及其轄區(qū)內(nèi)的6 家醫(yī)聯(lián)體共建社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士和患者進行調(diào)查，了解其對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的意愿，以期為相關政策的進一步推進落實提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021 年4 月選取就職于上海市第八人民醫(yī)院及其轄區(qū)內(nèi)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士及其間收治的住院患者作為調(diào)查對象。護士納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證的注冊護士；②從事臨床護理工作1 年及以上。護士排除標準：①實習、進修護士及在非護理崗位工作的護士；②病假≥6 個月的護士?；颊呒{入標準：①年齡≥60 歲；②收治于我院及轄區(qū)內(nèi)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院患者；③意識清醒?；颊吲懦龢藴剩阂蚣膊≡蜣D(zhuǎn)院或死亡的病例。所有納入對象均自愿參與本研究。研究符合《赫爾辛基宣言》要求。根據(jù)描述性研究樣本量估算方法，樣本量應為變量數(shù)的10倍[9]。由于本研究針對護士和患者的調(diào)查變量數(shù)分別為18 個和11 個，因此估算樣本量分別為180 及110，且考慮20%的樣本流失率，最終估算護士樣本至少為216 名，患者樣本量至少為132例，本次研究最終調(diào)查護士648名、患者143例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表包括護士一般資料調(diào)查表及患者一般資料調(diào)查表。均由研究者在文獻回顧的基礎上自行設計。護士一般資料調(diào)查內(nèi)容包括所在醫(yī)院等級、年齡、文化程度、職稱等；患者一般資料調(diào)查內(nèi)容包括性別、每月經(jīng)濟收入、就醫(yī)付費方式、居住情況等。

1.2.1.2 護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知和意愿問卷由研究者自行編制，共14 個條目，包括是否參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”、對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知、參加“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的意愿等內(nèi)容，每個條目均設置2～4 個選項，由被調(diào)查者自行選擇。此次調(diào)查顯示，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.96。

1.2.1.3 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的態(tài)度和需求問卷由研究者自行編制，共7 個條目，包括對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的了解情況、支持度，對護士資質(zhì)、工作年限、服務費用的要求等，每個條目設置2～4 個選項。結果顯示，問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 資料收集方法調(diào)查前，由研究者對各醫(yī)院的調(diào)查實施者進行培訓，各自醫(yī)院建立課題項目管理組，由社區(qū)總護士長擔任組長，并對針對本醫(yī)院患者、護士等建立微信群，進行問卷相關知識培訓。調(diào)查時，使用統(tǒng)一的指導語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，征得其同意后，通過“問卷星”平臺發(fā)放問卷。問卷設計時設定針對相同的IP地址或微信號僅限填寫1次，且必須回答完所有問題方能提交問卷。問卷由各項目組長負責各自區(qū)域內(nèi)調(diào)查人群發(fā)放。收回問卷800 份，其中有效的護士調(diào)查問卷648份，有效的患者調(diào)查問卷143份，有效回收率分別為98.9%和97.9%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法將相關數(shù)據(jù)導出至Excel 2016 中，并采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。采用例數(shù)、構成比對計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 被調(diào)查護士及護士一般資料此次研究共調(diào)查護士648 名，包括二級醫(yī)院394 名，占60.80%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心254 名，占39.20%。648 名被調(diào)查護士的年齡為20～55 歲。其中，碩士學歷占0.15%，本科學歷者37.96%，大專學歷56.79%，中專學歷5.09%。共調(diào)查患者143 例，包括二級醫(yī)院患者65 例、社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者78 例，年齡60～79 歲。被調(diào)查護士一般資料詳見表1，被調(diào)查患者一般資料詳見表2。

表1 被調(diào)查護士一般資料 （N=648）

表2 被調(diào)查患者一般資料 （N=143）

2.2 護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”認知和意愿情況648名被調(diào)查護士中，有88.12%表示支持開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，85.34%的護士支持在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。但曾參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士僅有4.32%。96.14%護士選擇上門服務的對象為本區(qū)域范圍內(nèi)的居家患者及出院患者。對于參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”希望得到的獎勵，78.40%的護士希望得到績效方面的體現(xiàn)，16.20%的護士希望能在職稱晉升方面得到獎勵。92.9%的護士認為應由5年及以上工作經(jīng)驗的護士提供上門服務，96.91%的護士認為參與上門服務的護士應經(jīng)過?？婆嘤?，且具有相關資質(zhì)。具體護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知和意愿情況詳見表3。

表3 護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知及態(tài)度（N=648）

續(xù)表

2.3 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的態(tài)度及需求情況被調(diào)查的143 例患者均表示支持“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展，且有相關需求；但僅有5.59%的患者表示非常了解該項服務；80.42%的患者認為應該由具有5年及以上工作經(jīng)驗的護士參與上門服務，86.01%的患者希望參與上門服務的護士經(jīng)過?？婆嘤柷揖哂邢嚓P資質(zhì)。82.52%的患者認為一次上門護理服務的價格小于200元較能接受。具體調(diào)查結果詳見表4。

表4 患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的態(tài)度及需求（N=143）

3 討論

3.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展情況我院地處上海市徐匯區(qū)，是上海市第六人民醫(yī)院緊密醫(yī)聯(lián)體單位，在項目開展過程中起著指導作用。轄區(qū)內(nèi)有6 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)聯(lián)體共建單位。我院牽頭區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部開展區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，并利用微信公眾號、區(qū)域全專平臺等，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員進行線上會診、指導、評估。對于部分傷口面積較大、護理風險較高的患者，由本院?？谱o理團隊負責落實上門護理；經(jīng)?？谱o士評估審核，護理風險較低的案例可安排社區(qū)?？谱o士上門服務。每個上門服務案例都建立上門服務工作日志，記錄護理過程，必要時及時在微信群內(nèi)進行反饋、探討、溝通等。

3.2 被調(diào)查護士及患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知和態(tài)度

3.2.1 態(tài)度較積極，認識待加強此次調(diào)查的648 名護士及143 例患者大多對開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”表示支持。這也與相關研究結果一致[10-11]。且結果顯示，有17.48%的患者對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”完全不了解，僅有4.32%的護士參加過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。這也說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”有待進一步宣傳和推廣。同時，表3顯示，51.54%的護士可以接受為本區(qū)域范圍內(nèi)的居家患者提供上門護理服務，43.52%的護士愿意接受為本院出院患者提供上門護理服務。這可能與護士對相關患者群體的病情更加了解、對周邊環(huán)境更加熟悉等有關。

3.2.2 關注上門護士的資質(zhì)護士的工作經(jīng)驗和資質(zhì)會直接影響上門護理服務的質(zhì)量。結果顯示，96.91%的護士及86.01%的患者均認為提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士應經(jīng)過專科培訓并取得相應資質(zhì)。同時，40.74%的被調(diào)查護士認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”應主要由社區(qū)護士開展，而有87.41%的患者希望能由二級及以上醫(yī)院的護士提供上門護理服務。由于我國居家醫(yī)療服務起步較晚，加之諸多因素限制，社區(qū)護理發(fā)展不均衡，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”發(fā)展緩慢，護理服務質(zhì)量也參差不齊，這些都增加了患者選擇上門服務的顧慮[12]。目前，護士多利用自己的休息時間開展上門護理服務，在一定程度上會影響其參與積極性。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心與患者接觸機會較多，護士工作強度和工作量均較二、三級醫(yī)院相對更小，可能會有更多時間和精力完成上門服務。

3.2.3 護患雙方對收費標準的期望存在一定差異目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”收費尚缺乏統(tǒng)一標準，多采用即時收費服務模式；費用包括基本上門費和服務費，價格浮動區(qū)間較大[13]。本次調(diào)查顯示，64.97%的護士希望上門服務費用為200～300 元/次，而有82.52%的患者希望一次上門服務的價格在200 元以內(nèi)。可見護患雙方對于上門服務費用的期望存在較大差異。在費用結算方面，67.13%的護士希望第三方平臺能按次結算費用。但目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”主要由用戶登錄第三方平臺下單，尚未納入醫(yī)保，費用支付以患者自費為主[14]。因此，對于經(jīng)濟條件一般的家庭，因顧及費用問題會較少選擇上門服務。這也一定程度上制約了相關服務的開展。

3.2.4 部分護士存在顧慮護理操作風險及護士人身意外風險是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實施過程中需考慮的關鍵問題[12]。表3 顯示，護士對于提供上門護理服務比較擔心的問題，按選擇比例排序依次為：安全問題（79.63%）、技術問題（8.64%）、薪酬問題（6.64%）和交通問題（4.01%）。有35.65%的護士經(jīng)歷過患者要求提供上門護理服務，但其中有15.58%的護士表示不敢去。國外有研究指出，接受上門服務的患者中，有13%經(jīng)歷過1 次醫(yī)療安全不良事件，20%～33%經(jīng)歷過藥物問題或藥物不良反應[15]。上門醫(yī)療服務由于環(huán)境特殊、且相關判斷及救治缺乏團隊協(xié)作，因此具有一定的風險。國外有研究顯示，提供上門醫(yī)療服務人員遭遇非肢體暴力的發(fā)生率為51.5%[16]。醫(yī)護人員在自行前往患者住所的過程中，交通工具故障、惡劣天氣、道路濕化等環(huán)境因素等都會對其安全產(chǎn)生影響[14]。

3.2.5 大多護士希望有直接獲益表3顯示，有94.60%的護士希望參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能與績效及職稱晉升獎勵掛鉤。管理者一方面可通過相關獎勵提升護士參與的積極性，另一方面也需避免護士在經(jīng)濟利益驅(qū)動下對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”與日常醫(yī)院護理工作精力分配不合理，帶來安全隱患。有研究[17]建議，可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺設置護士每月服務時間或服務次數(shù)的上線的方式規(guī)避相關問題。

3.3 深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的建議與思考

3.3.1 政策層面政府相關部門一方面需進一步制訂和完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理”相關安全制度及法律法規(guī)，切實保障護士安全；另一方面還應兼顧服務者、患者、互聯(lián)網(wǎng)平臺等各方利益，結合大數(shù)據(jù)精準分析“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的成本與效益，并以此為基礎確定服務價格與調(diào)整機制、建立居家護理患者分類系統(tǒng)，進而降低患者購買“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的消費成本。同時，還可積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”與老年照護服務補助制度、基本醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)保險等對接方式，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺、醫(yī)院、社區(qū)等多場景加大對收費標準及補助政策的宣傳力度，使真正有護理服務需求的社區(qū)居家患者能夠知曉并享受到相關服務[12]。同時，也可設定不同程度的報銷和收費比例對護理需求進行分流[18]。且針對重度功能障礙且經(jīng)濟困難者，可提供全額或部分補助，以保障老年人長期護理服務需求[19]。

3.3.2 醫(yī)院層面醫(yī)院應制訂相應的安全管理制度與流程，包括安全組織架構、安全培訓課程、護理個案風險評估、意外及危險事故防控演練等。同時，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，加強對社區(qū)醫(yī)院的?？谱o理能力支撐，加強護士的專業(yè)理論及技能培訓，組織護士學習護理質(zhì)量標準，強化護理的安全意識和質(zhì)量意識，推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的可持續(xù)發(fā)展[20]。我院護理部已組織45 名轄區(qū)內(nèi)社區(qū)護士，完成了一期PICC 維護專項培訓班，幫助社區(qū)護士提升專科護理能力。

3.3.3 第三方層面應充分發(fā)揮第三方平臺的作用，為簽約護士提供有效的安全保障措施。①規(guī)范流程、加強監(jiān)督。加強醫(yī)聯(lián)體中上級醫(yī)院對簽約護士的技術指導和監(jiān)管，對上門服務人員進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓；同時需要醫(yī)師作為技術支持參與，綜合能力評估合格的護士方可提供上門服務。上門服務時，護士需嚴格按照護理服務規(guī)范和技術操作規(guī)程進行操作，對各服務環(huán)節(jié)進行攝像或拍照記錄等，以保證服務質(zhì)量，減少因不規(guī)范護理產(chǎn)生的糾紛[21]。②優(yōu)化硬件、智能管理。建議為上門護士配備具有攝像、拍照、定位、一鍵報警等功能的護理記錄儀，護士上門服務期間可自行控制開啟實時定位與錄像，如遇位置長時間未更新、路線有異常等情況，設備終端可自動聯(lián)通公安報警[17]。③購買保險、保障安全。平臺可將患者支付的部分費用作為管理費為簽約護士購買保險，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，平臺可介入?yún)f(xié)調(diào)善后。

4 小結

調(diào)查顯示，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的大多護士及患者對于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展均持較積極態(tài)度。但目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”尚處于探索試行階段，存在相關制度不完善、護理收費不統(tǒng)一等諸多問題，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)各層面協(xié)作，醫(yī)保、公安、第三方平臺等多部門合作，共同推動此項工作的開展。今后也有待擴大樣本范圍和樣本量，開展更深入研究，以持續(xù)關注“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”開展中的相關問題。