曹燕華，毛燕君，葛吉徽，史蘇霞

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

由于受自身疾病、治療方法及重癥監(jiān)護(hù)室特殊環(huán)境的影響，患者在入住ICU 期間舒適度體驗(yàn)較低，口渴就是其中一種痛苦感強(qiáng)烈且容易被忽視的常見癥狀[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%的患者在接受機(jī)械通氣后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的口渴癥狀，且患者的口渴痛苦感明顯[2]。臨床實(shí)踐及相關(guān)研究均表明，在ICU內(nèi)接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者口渴發(fā)生率高[3]，且與患者接受正壓通氣的時(shí)間、是否首次使用呼吸機(jī)、呼吸頻率、面罩匹配度等因素有關(guān)[4]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是指無(wú)需建立人工氣道，經(jīng)面罩包繞面部或經(jīng)鼻罩包繞鼻部，并連接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣的方式?；颊叩牧己门浜鲜菍?shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣的必要條件。本研究通過(guò)對(duì)在ICU 內(nèi)接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者應(yīng)用噴霧法，旨在緩解患者口渴癥狀、提高其對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的依從性，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取2020 年1－12 月收治于同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征（患者具有較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）；②預(yù)計(jì)接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間>72 h；③能正常交流并配合研究；④自愿接受噴霧法；⑤年齡≥18 歲；⑥無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式為自主呼吸通氣模式（S模式）或后備控制通氣模式（T 模式），吸氣末正壓設(shè)定為12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、呼吸末正壓設(shè)定為4 cmH2O，呼吸頻率設(shè)定為20 次/min，均選用雙水平呼吸治療儀；⑦采用面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。排除病情嚴(yán)重、氧飽和度<90%的患者。剔除因病情惡化等原因中途退出者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Q21-241Y）。最終納入患者153 例，并按入院時(shí)間先后順序進(jìn)行分組。將2020 年1－6 月入院的74 例患者設(shè)為對(duì)照組，將2020 年7－12 月入院的79 例患者設(shè)為觀察組。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[5]、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常規(guī)護(hù)理。①疾病及飲食運(yùn)動(dòng)宣教指導(dǎo)。護(hù)士向患者講解疾病病因及誘發(fā)因素；指導(dǎo)患者選擇低鹽、低脂飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、辛辣的食物，多進(jìn)食高蛋白、高纖維及易消化食物；同時(shí)向患者發(fā)放康復(fù)手冊(cè)，指導(dǎo)其規(guī)律活動(dòng)、定時(shí)休息；②呼吸指導(dǎo)。選擇合適的面罩，保持固定帶松緊適宜，以不漏氣為宜。指導(dǎo)患者正壓通氣時(shí)用鼻呼吸，避免張口呼吸、說(shuō)話，并減少吞咽動(dòng)作以防腹脹。護(hù)士需及時(shí)清除患者口咽部分泌物，以防止引起其口咽干燥；③口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者保持口腔足夠濕化和水分?jǐn)z入。護(hù)士每小時(shí)用棉簽蘸水的方法濕潤(rùn)患者口腔；晨、晚間護(hù)理時(shí)，用復(fù)方氯己定含漱液棉球?yàn)榛颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理，并協(xié)助其用吸管吸取50 mL常溫飲用水漱口。④其他。維持室內(nèi)溫度在18～22℃，濕度維持在50%～60%。密切觀察患者病情，指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，防止氣胸。同時(shí)，針對(duì)患者的實(shí)際情況給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者配合治療。觀察組在以上常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上增加噴霧法，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立研究小組經(jīng)初期準(zhǔn)備、人員報(bào)名及篩選，最終成立研究小組，包括副主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師2名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師6名、護(hù)師5名，團(tuán)隊(duì)成員均來(lái)自呼吸重癥監(jiān)護(hù)室。副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)噴霧法干預(yù)方案的制訂及技術(shù)培訓(xùn)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情處理及安全評(píng)估，主管護(hù)師及護(hù)師負(fù)責(zé)病情評(píng)估、方案的落實(shí)及相關(guān)資料的收集和記錄。

1.2.1.2 物品準(zhǔn)備住院期間向所有觀察組患者發(fā)放專用的一次性噴霧瓶，瓶身上用記號(hào)筆注明患者的床號(hào)、姓名及“常溫飲用水”字樣。噴霧瓶由我院設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)，噴頭直徑0.5 cm，噴壺高14.5 cm，瓶身直徑3.8 cm，容量為100 mL，為PPU 材質(zhì)。病房?jī)?nèi)備常溫飲用水，且飲用水管理需符合醫(yī)院感染控制要求（每日更換新的飲用水晾涼備用，當(dāng)日未用完的飲用水一律棄去；容器每日清洗、每周消毒）。研究小組成員每日使用專用漏斗向噴霧瓶?jī)?nèi)灌注飲用水，每次裝水80 mL左右，并根據(jù)患者使用個(gè)情況及時(shí)補(bǔ)充。若噴霧瓶在使用過(guò)程中發(fā)生損壞則及時(shí)予以更換。

1.2.1.3 實(shí)施噴霧法醫(yī)師開具無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療醫(yī)囑后，研究小組成員為患者設(shè)置無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，面罩選用多功能機(jī)械通氣面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司，型號(hào)為ZS-MZ-A）。每日8:00，小組成員負(fù)責(zé)棄去前日患者噴霧瓶?jī)?nèi)多余的飲用水，并先用流動(dòng)水清洗、再用流動(dòng)冷開水清洗噴霧瓶后裝入常溫飲用水。準(zhǔn)備工作就緒后，實(shí)施噴霧法。①操作前洗手。②打開噴霧瓶，并將防塵帽置于患者床旁桌上備用。③操作者站于患者右側(cè)，用右手打開患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的左側(cè)頭帶，并給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，遵醫(yī)囑設(shè)置氧流量。④操作者右手持噴霧瓶；左手調(diào)整面罩，使面罩右側(cè)貼緊患者面部皮膚，面罩左側(cè)開口約呈45°。⑤囑患者張口，并向其舌中心方向噴霧，噴射方向與舌平面呈45°。以噴嘴按壓到最低處為1 次噴量[6]，每次噴霧基數(shù)為3噴，每噴間隔10 s，每噴容量約1 mL。⑥每2 h 噴霧1次，具體可根據(jù)患者的耐受情況及需求等調(diào)整噴霧次數(shù)。操作過(guò)程中注意觀察患者相關(guān)指標(biāo)，如血氧飽和度下降至90%及以下，應(yīng)及時(shí)停止操作，并為患者取下鼻導(dǎo)管，戴上面罩；操作過(guò)程中，注意觀察患者有無(wú)嗆咳等情況發(fā)生，如發(fā)生嗆咳應(yīng)立即停止操作，匯報(bào)醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。針對(duì)嗆咳患者，護(hù)士需做好交接班，并可適當(dāng)調(diào)整每噴容量至0.5 mL，以避免再次發(fā)生嗆咳。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

1.2.2.1 口渴程度采用數(shù)字評(píng)分法（Numerical Rat?ing Scale，NRS）評(píng)價(jià)患者的口渴程度。NRS 是被臨床廣泛使用的方便、易理解的自我感受評(píng)價(jià)方法。具有良好的信度和效度。此次研究采用0～10 分法評(píng)價(jià)患者的口渴程度。即0分表示“無(wú)口渴”，1～3分為“輕度口渴”，4～6 分為“中度口渴”，7～10 分為“重度口渴”[7]。

1.2.2.2 口渴痛苦程度采用刁齊翔等[8]漢化的中文版口渴痛苦量表（the Thirst Distress Scale，TDS）評(píng)價(jià)患者的口渴痛苦程度。中文版TDS 由7 個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”分別計(jì)1～5 分，總分7～35 分。各條目得分之和即為量表總分。分?jǐn)?shù)越高代表患者的口渴痛苦程度越嚴(yán)重。相關(guān)報(bào)道顯示，中文版TDS 的Cron?bach’sα系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.860[8]。

1.2.2.3 焦慮抑郁狀態(tài)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）評(píng)價(jià)患者的焦慮抑郁狀態(tài)。HAD 是國(guó)際上普遍使用的焦慮抑郁自評(píng)量表[9]，包括焦慮和抑郁情緒自評(píng)兩部分。每部分均由7 個(gè)問(wèn)題組成，采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法，單號(hào)問(wèn)題評(píng)分相加為焦慮得分，雙號(hào)問(wèn)題評(píng)分相加為抑郁得分。分?jǐn)?shù)越高，則代表患者有焦慮、抑郁的可能性越大?？偡?～7分為“無(wú)焦慮抑郁癥狀”；8～10分為“可疑有焦慮或抑郁癥狀”；11～21 分為“肯定存在焦慮或抑郁癥狀”。

1.2.3 資料收集方法相關(guān)問(wèn)卷評(píng)分均由研究小組成員完成收集。具體評(píng)價(jià)時(shí)，向患者解釋各量表內(nèi)容，并將各條目讀給患者聽，囑患者通過(guò)點(diǎn)頭示意進(jìn)行選項(xiàng)選擇，調(diào)查者再次復(fù)述核實(shí)后確認(rèn)選項(xiàng)。于患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前（上機(jī)前）及醫(yī)師開具停止無(wú)創(chuàng)正壓通氣醫(yī)囑后（撤機(jī)時(shí)）分別評(píng)價(jià)兩組患者的口渴NRS、TDS及HAD。同時(shí)，持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣期間（戴機(jī)期間）每日10：00 及15：00 評(píng)價(jià)患者口渴NRS 及TDS。取各次得分的均值作為患者各量表的最終評(píng)分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組74 例患者共評(píng)估742 次，對(duì)照組79 例患者共評(píng)估786 次。正壓通氣期間及正壓通氣結(jié)束時(shí)，觀察組患者的NRS口渴評(píng)分、TDS得分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正壓通氣結(jié)束時(shí)，觀察組患者的HAD得分低于對(duì)照組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

3.1 噴霧法可緩解ICU 無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者的口渴癥狀口渴是一種想要飲用液體的主觀感受[10]。ICU 患者普遍存在口渴[11-12]，且患者往往回憶口渴癥狀經(jīng)歷是痛苦的[13]。臨床常用于治療口渴的方法有病因治療、藥物治療、非藥物治療、中醫(yī)治療及心理治療[14]。藥物及病因治療常用于糖尿病、口腔干燥綜合征、腎衰竭及心力衰竭等患者；而非藥物治療如口腔護(hù)理、棉簽濕潤(rùn)法、漱口液漱口、噴霧劑及咀嚼口香糖等措施，又由于保濕持續(xù)時(shí)間短，往往不能有效緩解患者口渴癥狀[15]。棉簽濕潤(rùn)法因其每次沾水量有限，且棉棒較硬，操作過(guò)程中可能會(huì)對(duì)患者的口腔黏膜造成損傷；另，棉簽的棉絮容易脫落引起患者誤吸，尤其在機(jī)器送氣的過(guò)程中可造成患者因棉絮進(jìn)入氣道而窒息的情況[16-17]。噴霧法通過(guò)將水變成霧狀，從而可起到快速濕潤(rùn)患者口腔的作用[18]。經(jīng)噴霧瓶噴出的水霧具有顆粒小、分布均勻等特點(diǎn)，可在口腔內(nèi)形成一層水霧膜，且噴霧的面積大，可充分濕潤(rùn)口腔黏膜，同時(shí)由于每一噴是定量的，可有效減少患者嗆咳的發(fā)生。如表2 所示，持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣期間，對(duì)照組患者的口渴評(píng)分及痛苦程度評(píng)分均較觀察組更高（P<0.05），即觀察組患者的口渴體驗(yàn)沒(méi)有對(duì)照組明顯。這也說(shuō)明使用噴霧法可以緩解持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者的口渴癥狀。另有報(bào)道表明，噴霧法干預(yù)可有效降低患者的口渴發(fā)生頻率、強(qiáng)度、痛苦程度和持續(xù)時(shí)間，可有效避免患者過(guò)量飲水而導(dǎo)致攝入水量過(guò)多及飲水過(guò)程中發(fā)生嗆咳[18]。

3.2 噴霧法可改善ICU 無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者的焦慮抑郁情緒無(wú)創(chuàng)正壓通氣是呼吸系統(tǒng)疾病治療的常用方法，患者的配合度也決定了治療效果[19]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)程中，患者往往會(huì)產(chǎn)生腹脹、恐懼、口渴等不良反應(yīng)，且受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)間、吸氣末壓力、呼氣末壓力、呼吸頻率及氧流量等的影響，口腔黏膜干燥嚴(yán)重，唾液量消耗增多，容易導(dǎo)致患者情緒緊張，進(jìn)而加重口渴等不適癥狀[20]。有研究顯示，患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的依從性小于85%[21]。相關(guān)不良反應(yīng)如得不到及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致治療效果差、醫(yī)療資源浪費(fèi)等[22]。HAD 評(píng)測(cè)結(jié)果與患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)程中人機(jī)配合程度及依從性之間存在關(guān)聯(lián)，HAD 結(jié)果提示患者的情緒穩(wěn)定程度越好，則無(wú)創(chuàng)正壓通氣過(guò)程中人機(jī)對(duì)抗程度越低，患者依從性越好[9]。如表2 所示，在結(jié)束無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)，觀察組患者的口渴程度和口渴痛苦感均低于對(duì)照組患者（P<0.05），且HAD 得分也低于對(duì)照組（P<0.05）。這說(shuō)明噴霧法有助于緩解患者的口渴癥狀，可提高其治療依從性，減少不良反應(yīng)及口渴痛苦感，從而使患者的心理狀況也在一定程度上得到改善。

表2 兩組患者不同無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療階段口渴情況及焦慮抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組患者不同無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療階段口渴情況及焦慮抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

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4 小結(jié)

噴霧法可以有效緩解ICU 無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者的口渴程度和口渴痛苦感，有利于改善患者的焦慮抑郁情緒。但本研究在實(shí)施過(guò)程中，為避免患者誤吸棉絮及取下無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩時(shí)產(chǎn)生的血氧飽和度降低，需要研究小組護(hù)士全程參與，可能會(huì)增加一定的人力成本。另外，本研究?jī)H對(duì)兩組患者的口渴程度和口渴痛苦感做了比較，未比較兩組患者口渴發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間等。今后研究可開展深入探討，以進(jìn)一步驗(yàn)證噴霧法對(duì)緩解無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者口渴癥狀的效果。