陸玉宇，朱夢鈞，吳圣城

（上海市眼病防治中心，上海 200040）

我國是世界上青少年近視患者最多的國家，學(xué)齡兒童近視患病率位居世界前列[1-2]。配戴角膜塑形鏡是控制早期近視進展的有效臨床治療方法[3-5]。隨著角膜塑形鏡配戴患者數(shù)量的不斷增多，其引起的相關(guān)并發(fā)癥也日益受到重視。干眼癥是包括角膜塑形鏡在內(nèi)的角膜接觸鏡配戴后的主要并發(fā)癥之一[6-8]。目前，針對少年兒童配戴角膜塑形鏡后干眼癥狀的研究尚不多。為進一步了解青少年角膜塑形鏡配戴人群干眼癥狀的發(fā)生情況，本研究進行了相關(guān)調(diào)查，并開展了為期1年的隨訪。現(xiàn)將相關(guān)研究報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象采用方便抽樣方法，選取2019 年7 月至2020年12月就診于上海市眼病防治中心視光門診，并確診為近視，擬選擇配戴角膜塑形鏡的青少年患兒作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～14 歲；②除屈光不正外，無其他眼部疾病，角膜地形圖未發(fā)生圓錐角膜病變；③眼壓<21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④屈光度-1.00～-5.75 D，柱鏡度數(shù)<1.50 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)角膜接觸鏡配戴禁忌證者，如急性結(jié)膜炎、角膜疾患、淚囊炎、青光眼、各種眼底病、弱視等；②有家族遺傳性疾病及嚴(yán)重全身性疾病者（包括糖尿病、風(fēng)濕病等）。研究通過了上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核（[2018]09 號）。研究最終納入患兒60 例，均選取右眼作為觀察眼。所有納入研究的青少年及其監(jiān)護人均在獲得充分解釋后簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、眼部疾病史、用藥史、屈光度、平均每天使用電子設(shè)備的時間等。

1.2.1.2 眼表疾病指數(shù)（Index Disease Surface Ocu?lar，OSDI）采用OSDI 問卷評價患者干眼相關(guān)的眼表癥狀、干眼對于生活質(zhì)量的影響及嚴(yán)重程度。問卷包括眼部不適（5 條目）、視覺功能（4 條目）、環(huán)境觸發(fā)因素（3 條目）3 個維度，共12 個問題，由患者勾選出最能符合其實際情況的答案。每個問題計0～4 分，0 分為“從來沒有”，1分為“有時候”，2分為“一半時間有”，3分為“大多數(shù)時間有”，4分為“一直存在”。OSDI評分=（回答項目得分總和×25）÷回答項目數(shù)?？偡?～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者主觀感覺的干眼程度越嚴(yán)重[9]。并根據(jù)得分情況，將干眼程度分為4 級：得分0～12 分為正常，13～22 分為輕度干眼，23～32 分為中度干眼，33～100分為重度干眼。OSDI具有良好的信效度。

1.2.1.3 淚膜破裂時間（Tear Break-Up Time，BUT）檢查由眼科技師在裂隙燈顯微鏡下為患兒進行BUT檢查。檢查時，結(jié)膜囊內(nèi)給予0.125%熒光素染色，囑患兒眨眼數(shù)次后向前平視，并保持睜眼狀態(tài)。通過鈷藍色濾光片，用3 mm 寬的光線掃視角膜，并用秒表測定出現(xiàn)淚膜破裂的時間。以患者保持睜眼開始計時，直到角膜出現(xiàn)一個黑斑淚膜缺損時為止。干眼癥的確診參照相關(guān)專家共識[10-11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等其中一項主觀癥狀，且BUT≤5 s；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等其中一項主觀癥狀，且5 s

1.2.2 調(diào)查方法在征得患兒監(jiān)護人同意后，護士分別于患兒戴鏡前，戴鏡后1 個月、3 個月和1 年門診復(fù)查時，對其進行面對面調(diào)查，同期記錄BUT檢查結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查青少年患兒一般資料此次研究共調(diào)查青少年近視患者60 例。其中，男27 例（占45%），女33例（占55%），平均年齡（12.81±1.83）歲，平均屈光度為（-2.73±1.70）D，基線OSDI 評分值為（20.17±11.12）分，基線BUT 值為（11.58±6.14）s。60 例患兒均未使用阿托品眼藥水，每天電子設(shè)備平均使用時間為（1.69±0.75）h。

2.2 配戴角膜塑形鏡不同時間點干眼癥狀評估表1顯示，60 例患兒配戴角膜塑形鏡后1 個月、3 個月及1年時的OSDI 評分均高于戴鏡前（P<0.05）。OSDI 評分在戴鏡1 個月時較高，戴鏡3 個月時有所下降，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.476，P=0.635）。且戴鏡1 年時的OSDI 評分低于戴鏡1 個月（t=2.818，P=0.006）及3 個月（t=2.657，P=0.009）?；純捍麋R后1 個月、3 個月及1 年時的BUT 檢測時間與戴鏡前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，戴鏡前有9例患兒有干眼癥，戴鏡3 個月時減少為6 例，戴鏡1 年時為7 例，干眼患病率無顯著變化（χ2=1.00，P=0.80）。1 年隨訪期間，60 例患兒均未出現(xiàn)失訪，戴鏡過程中未發(fā)生眼部感染等并發(fā)癥。

表1 戴鏡后不同時間點與戴鏡前OSDI評分及BUT比較（±s）

表1 戴鏡后不同時間點與戴鏡前OSDI評分及BUT比較（±s）

注：①為與戴鏡前比較

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3 討論

3.1 角膜塑形鏡治療近視的原理及對青少年的可能影響角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計的硬性高透氧隱形眼鏡，在青少年中得到日益廣泛應(yīng)用。患者需在夜間睡覺時配戴，通過睡眠時眼瞼的壓迫促進塑形效果，使角膜上皮細(xì)胞向角膜中周部遷徙，進而使角膜中央部變平坦，達到矯正視力的目的[12-13]。通過戴鏡，中周部角膜變陡，使通過該部位的光線投射到視網(wǎng)膜前，達到視網(wǎng)膜周邊離焦的光學(xué)效果，起到延緩近視發(fā)展的效果。故配戴角膜塑形鏡會改變患者的初始角膜形態(tài)。雖然鏡片采用了高透氧的材質(zhì)，但過夜配戴后仍可能產(chǎn)生角膜缺氧等問題。因此，長時間配戴角膜塑形鏡會在一定程度上對配戴者的眼內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定等現(xiàn)象[14-15]。臨床上，配戴角膜塑形鏡患兒常有干眼的主訴。角膜接觸鏡配戴導(dǎo)致的干眼類型以蒸發(fā)過強型為主[16]。其發(fā)病機制主要與角膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量和/或分布異常有關(guān)。同時，脂質(zhì)成分和性狀的改變也為細(xì)菌生長提供了條件，而細(xì)菌又可進一步加重干眼癥狀及眼表損傷，形成惡性循環(huán)。青少年人群由于本身學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較重、睡眠時間減少，加之長時間使用電子產(chǎn)品等因素，其結(jié)膜炎、干眼癥的發(fā)病率日趨增高。同時，配戴角膜塑形鏡、長期使用阿托品滴眼液等也會導(dǎo)致干眼癥狀[17-20]。因此，眼科門診護士應(yīng)重視對青少年患兒及家長的相關(guān)宣教，使其了解配戴角膜塑形鏡對淚膜穩(wěn)定性及主觀干眼癥狀的影響，并且制訂相應(yīng)的護理對策，以確保角膜塑形鏡的長期配戴安全。

3.2 配戴角膜塑形鏡對青少年眼表疾病指數(shù)及淚膜破裂時間的影響此次研究對60 例新戴鏡青少年進行了為期1 年的隨訪。結(jié)果顯示，戴鏡1 個月、3 個月及1 年時的OSDI 評分均高于戴鏡前（P<0.05）。這也提示，角膜塑形鏡配戴1 個月時青少年已產(chǎn)生主觀干眼癥狀體驗，且相關(guān)癥狀在戴鏡1 年后還會持續(xù)存在。OSDI是目前評估主觀干眼癥狀較為有效、可靠的評價指標(biāo)。BUT則是評價淚液穩(wěn)定性的常用客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示，戴鏡后與戴鏡前比較，60 例戴鏡青少年的BUT檢測值并無明顯改變。這也提示配戴角膜塑形鏡對青少年淚膜穩(wěn)定性并未產(chǎn)生明顯影響。該結(jié)果與Na 等[21]研究一致。此次研究納入的所有患兒均為良好配戴者,且醫(yī)護人員在其戴鏡前及隨訪過程中會適時進行戴鏡安全相關(guān)宣教，指導(dǎo)患兒在戴鏡前務(wù)必使用專用護理液將鏡片沖洗干凈，并注意手衛(wèi)生。與角膜塑形鏡配套使用的潤眼液皆為無防腐劑包裝，可有效避免因防腐劑導(dǎo)致的干眼問題。此次結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，兒童主觀干眼癥狀與客觀干眼測試結(jié)果之間并不完全吻合，考慮可能原因有以下幾個方面。①配戴角膜塑形鏡后，患兒角膜形態(tài)發(fā)生逆幾何改變，眼像差增大，會出現(xiàn)一定程度的視覺質(zhì)量下降，產(chǎn)生類似干眼的視覺感受。②配戴角膜塑形鏡過程中，可能因鏡片的機械摩擦等原因造成患兒出現(xiàn)角膜上皮點狀脫落等情況，使其產(chǎn)生類似干眼癥的主觀感受。③角膜塑形鏡配戴過程中，因鏡片參數(shù)的選擇會產(chǎn)生鏡片偏心等問題，也會引起視力波動等情況，使配戴者出現(xiàn)類似干眼的主觀癥狀。

3.3 配戴角膜塑形鏡青少年干眼癥狀的可能影響因素及對策

3.3.1 患兒及家長對角膜塑形鏡認(rèn)識不足目前，青少年是角膜塑形鏡的主要配戴人群。部分患兒及家長由于擔(dān)心戴鏡后引起干眼、感染等并發(fā)癥而放棄治療，導(dǎo)致近視無法控制。臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)加強針對性健康教育，及時緩解患兒及家屬的顧慮，指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，合理用藥、定期隨訪，如有不適及時就診。

3.3.2 未嚴(yán)格遵守配戴要求干眼癥的發(fā)病與角膜塑形鏡配戴是否安全密切相關(guān)。因此，門診護士需對配戴角膜塑形鏡的患者做好配戴前的宣教。一般建議每晚配戴8～10 h，若戴鏡超過10 h可能會引起角膜缺氧進而影響眼表功能，導(dǎo)致干眼。同時，建議使用無防腐劑的生理鹽水及護理產(chǎn)品沖洗鏡片，減少防腐劑對眼表功能的影響。此外，還需提醒患者及家屬要留意角膜塑形鏡的使用壽命（一般為1.5～2 年），并定期檢查角膜塑形鏡附屬產(chǎn)品（如護理液、潤眼液等）的有效期，避免超期配戴或使用。

3.3.3 未及時復(fù)診或未重視干眼癥狀部分患兒及家屬對干眼癥狀未予重視，認(rèn)為只要視力達標(biāo)，近視度數(shù)控制良好就不需要定期到醫(yī)院隨訪。但干眼癥狀如長期持續(xù)，不僅會增加感染的風(fēng)險，也會影響配戴者的視力，甚至?xí)绊戠R片的定位與塑形力，最終影響近視的控制效果。因此，在戴鏡前宣教時要告知患兒及家屬規(guī)律復(fù)診的重要性，并在每次復(fù)診時提醒下次復(fù)診的時間，對于未及時復(fù)診的患者，通過電話通知督促其盡快復(fù)診，以提高患者的配戴安全性。同時，考慮到配戴角膜塑形鏡后會出現(xiàn)干眼主觀癥狀與客觀結(jié)果分離的情況，醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)配戴角膜塑形鏡的患兒關(guān)注眼部不適癥狀，并對其相關(guān)主訴給予重視。患者定期復(fù)查時需要接受仔細(xì)的眼科檢查，明確是否存在角膜上皮脫落、鏡片定位偏心等情況。護理人員應(yīng)向患兒及家屬做好干眼的護理治療科普宣教，對于戴鏡初期出現(xiàn)的視力不穩(wěn)定等情況，給予及時解釋和心理疏導(dǎo)；對于主觀癥狀明顯且客觀檢查達到干眼標(biāo)準(zhǔn)的患兒，可使用無防腐劑人工淚液以改善癥狀，同時做好心理疏導(dǎo)，以增加患兒的配戴依從性，提升治療效果、提高患者滿意度等。

4 小結(jié)

青少年是角膜塑形鏡的主要配戴人群。長期戴鏡可能導(dǎo)致干眼癥狀的出現(xiàn)。干眼不僅會影響青少年正常的學(xué)習(xí)生活，也會使其及家屬產(chǎn)生焦慮情緒等，影響配戴依從性和治療效果。本研究對60 例配戴角膜塑形鏡的青少年進行了為期1 年的調(diào)查隨訪表明，戴鏡期間患兒的主觀干眼癥狀與客觀干眼測試結(jié)果不完全匹配。即配戴角膜塑形鏡1 個月后即會有干眼的主觀癥狀，且相關(guān)癥狀在戴鏡1 年時仍持續(xù)存在；但戴鏡1年期間的淚液穩(wěn)定性較戴鏡前并無明顯改變。這也提示臨床護理工作者應(yīng)關(guān)注角膜塑形鏡配戴青少年人群的眼健康，及時發(fā)現(xiàn)和處理干眼癥狀，通過制訂針對性護理措施、開展相關(guān)健康宣教，減少干眼導(dǎo)致的不適癥狀及伴隨的心理問題，確保角膜塑形鏡的長期、安全配戴，提升近視治療效果。