叢寶華 趙方 趙維彪 宋飛

遼寧省金秋醫(yī)院骨外科，遼寧沈陽 110016

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群，也稱作股骨轉(zhuǎn)子間骨折，近年來其發(fā)病率和病死率明顯增加。目前手術(shù)治療是臨床上首選的治療方法，其中股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）內(nèi)固定手術(shù)是首選治療方法，但因患者年齡及骨折分型的差異，關(guān)于手術(shù)方式的選擇目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA-2）是近年來新出現(xiàn)的股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)，其最大設(shè)計(jì)特點(diǎn)是根據(jù)亞洲人種骨解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，目前在我國已逐漸被應(yīng)用。但臨床應(yīng)用時(shí)間較短，臨床療效尚未得到一致認(rèn)可，且在老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的研究較少。本研究采用PFN 和PFNA-2治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，比較兩種術(shù)式的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月～2020 年5 月遼寧省金秋醫(yī)院骨科收治的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者120 例。其中男69 例，女51 例；年齡65～93 歲，平均（67.51±5.03）歲；致傷原因：跌傷70 例，墜落傷16例，車禍傷34 例；骨折參照Tronzo -Evans 分型，其中Ⅲ型52 例，Ⅳ型30 例，Ⅴ型28 例，均為不穩(wěn)定型骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨粗隆間骨折經(jīng)X 線或CT 檢查確診；②骨質(zhì)疏松癥確診依據(jù)臨床診療指南；③臨床資料完整；④可耐受手術(shù)；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松性骨折者；②凝血功能異常者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④合并精神認(rèn)知功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重臟器疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PFN 組和PFNA-2 組，每組各60例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PFN 組 取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾及進(jìn)行全麻。在X 線下復(fù)位后，初始部位于股骨大轉(zhuǎn)子上8～10 cm處，作約5 cm 縱行切口，將皮下組織依次分離開，并暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及股骨粗隆，位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3 和后2/3 交界處進(jìn)針，用棱形錐鑿穿大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì)并穿入髓腔，沿開口處將導(dǎo)針插入至股骨髓腔擴(kuò)髓，置入適宜大小的PFN 主釘，先將加壓螺釘鉆入，最后使用導(dǎo)向器旋入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并擰上主釘尾帽，切口沖洗干凈后依次縫合至皮下，術(shù)畢給予止血、引流等處理，指導(dǎo)在床上進(jìn)行下肢功能鍛煉，由X 線或CT定期評(píng)估患者骨折愈合情況。

1.2.2 PFNA-2 組 術(shù)前準(zhǔn)備同PFN 組，以彈性空心開口鉆沿導(dǎo)針通過擴(kuò)髓器擴(kuò)髓和沖洗髓腔，C 型臂X 線機(jī)透視髓腔滿意后，選擇合適、安全性高及生物相容性好的PFNA-2 輕旋入股骨近端，調(diào)整主釘插入位置和深度，確保PFNA-2 主釘尖端位于股骨頭軟骨下約5～7 mm 及尖頂距＜25 mm，隨后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘、旋入主釘尾帽，術(shù)后處理同前。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間等。

1.3.2 并發(fā)癥 記錄內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估 評(píng)估術(shù)前與術(shù)后1、6、12 個(gè)月的Harris 功能評(píng)分，評(píng)分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.4 骨代謝指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1、6、12 個(gè)月患者的血清骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）和抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）水平。

1.3.5 隨訪 記錄患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)的手術(shù)失敗率、內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率和二次手術(shù)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

PFNA-2 組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均低于PFN 組（均P＜0.05），兩組的臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥比較

PFNA-2 組的內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染、疼痛、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等總發(fā)生率低于PFN 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的圍術(shù)期并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較

所有患者均獲得完整隨訪，兩組患者的術(shù)前Harris 功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的術(shù)后1、6、12 個(gè)月Harris 功能評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且PFNA-2 組的Harris功能評(píng)分均高于同期PFN 組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較（分，）

2.4 兩組患者的骨代謝指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)前BALP、BGP 和TRAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組的術(shù)后1、6、12 個(gè)月BALP、BGP 水平均高于術(shù)前，TRAP 低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且PFNA-2 組變化幅度均高于PFN 組（均P＜0.05）。見表5～7。

表5 兩組患者的BALP 比較（U/L，）

2.5 兩組患者的隨訪情況

PFNA-2 組患者的骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率低于PFN 組（均P＜0.05），兩組患者的手術(shù)失敗率和二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表8。

表6 兩組患者的BGP 比較（μg/L，）

表7 兩組患者的TRAP 比較（U/L，）

表8 兩組患者的遠(yuǎn)期隨訪情況

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率日趨增加，已嚴(yán)重威脅老年群體的生命健康，股骨粗隆間骨折是骨質(zhì)疏松患者臨床較常見的繼發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活，已成為當(dāng)前迫切需要關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

在身體條件允許情況下，手術(shù)治療是骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者首選的治療方案，其中內(nèi)固定技術(shù)是較為常用的固定方法。而髓內(nèi)固定又是臨床常用的內(nèi)固定方式。PFN 內(nèi)固定術(shù)是基于Gamma 釘固定術(shù)的改良方法，具有多種優(yōu)良特征，如彎矩小、力臂短、滑動(dòng)加壓及髖螺釘防旋等，這些優(yōu)勢(shì)可明顯增強(qiáng)骨折部位的防旋、抗拉和抗壓能力。PFN設(shè)計(jì)思路來源于歐洲人種骨結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)，因此我國患者在應(yīng)用上有一定的局限性。PFNA-2 是根據(jù)亞洲人種骨結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定方法，其主要特點(diǎn)是避免了PFN2 釘之間Z 效應(yīng)的出現(xiàn)，療效較為突出。但在我國應(yīng)用時(shí)間尚短，尤其是在骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用較為罕見，因此，本研究系統(tǒng)比較PFNA-2 與PFN 治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的療效和預(yù)后，結(jié)果顯示PFNA-2 組的出血量、手術(shù)時(shí)引流量及并發(fā)癥發(fā)生率均低于PFN 組。這可能是由于傳統(tǒng)型PFN 的主釘為近端圓錐狀、外偏點(diǎn)低、外偏角高等設(shè)計(jì)及其螺旋刀片大且鎖定尾帽長，不僅給手術(shù)操作帶來一定難度，而且還會(huì)損傷股骨髓腔。綜合這兩方面原因，PFN治療會(huì)增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及引流量，同時(shí)引發(fā)多種并發(fā)癥。而PFNA-2 的主釘設(shè)計(jì)原則為外偏點(diǎn)高、近端外側(cè)平面及外偏角低，同時(shí)其螺旋刀片較小且鎖定尾帽較短，更加符合中國患者骨結(jié)構(gòu)解剖特征，不僅減少損失股骨髓腔，而且可簡化手術(shù)操作難度，從而縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)極大減少出血量和并發(fā)癥的發(fā)生。此外，PFNA-2 組患者的髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分及骨代謝指標(biāo)均有明顯改善，BALP 是反映成骨細(xì)胞的活性或功能狀況的重要指標(biāo)，BGP 是促進(jìn)骨愈合的重要指標(biāo)，BGP 升高利于骨愈合；兩者升高表明骨愈合良好。TRAP 由破骨細(xì)胞分泌，可直接反映骨吸收過程和破骨細(xì)胞活性。其水平降低，表明破骨細(xì)胞活性下降，側(cè)面進(jìn)一步證實(shí)PFNA-2 組更有助于促進(jìn)骨折愈合。對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后研究結(jié)果顯示，PFNA-2 組的骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定周圍骨折發(fā)生率更低（均P＜0.05），主要是由于PFNA-2 增加了單釘和螺旋刀對(duì)股骨頭把持力和股骨頭的固定強(qiáng)度，更有利于患者預(yù)后，此外，兩組的手術(shù)失敗率和二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。主要是由于兩種術(shù)式的骨折復(fù)位和修復(fù)手術(shù)操作相同，通過髓內(nèi)釘固定的治療效果無明顯差異，故治療失敗和二次手術(shù)等發(fā)生率均較低。

綜上所述，PFNA-2 治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者可降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進(jìn)髖骨功能恢復(fù)，臨床療效較優(yōu)，值得臨床推廣。