馮 蓉 劉 韻 王國鵬龔樹生

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)耳聾疾病臨床診療與研究中心，北京 100050；3.延安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西延安 716000)

梅尼埃病是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，以發(fā)作性眩暈、波動性聽力減退、耳鳴和/或耳悶脹為主要臨床表現(xiàn)。梅尼埃病的病理特征是內(nèi)淋巴積水。然而，梅尼埃病發(fā)作的病因和詳細(xì)的病理生理學(xué)仍然存在爭議。梅尼埃病的治療采用梯度遞進的方式，分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。早期的梅尼埃病患者可以通過改變生活方式和藥物治療來控制眩暈的發(fā)作。經(jīng)藥物和心理治療3～6個月以上而眩暈無明顯改善的梅尼埃病，為難治性梅尼埃病[1]。對于此類患者，可采用有創(chuàng)治療如手術(shù)治療。梅尼埃病外科治療有多種手術(shù)方法可供選擇，如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)等[2]，其手術(shù)效果受諸多因素影響[3]，目前手術(shù)方法治療難治性梅尼埃病的效果還有待提高。因此，本研究探討內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)治療難治性梅尼埃病的療效，并分析其療效的影響因素，提高手術(shù)成功率，為該手術(shù)更好地應(yīng)用推廣提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接受內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)治療的26例難治性梅尼埃病患者隨訪2年以上的臨床資料，其中男性11例、女性15例；年齡21～67歲，平均(50.81±13.86)歲；病史6個月至18年不等。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2017年中華醫(yī)學(xué)會梅尼埃病診療指南[4]診斷為梅尼埃?。虎诮?jīng)常規(guī)保守治療6個月及以上眩暈癥狀控制不佳確診為難治性梅尼埃病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不全或嚴(yán)重全身疾病無法完成定期隨訪者；②伴有中樞性眩暈、眼源性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、頸性眩暈等其他類型眩暈疾病者；③術(shù)前伴有平衡功能差、共濟失調(diào)或肢體活動受限者。本研究方案符合人體實驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院研究倫理委員會的批準(zhǔn)(批注文號：2022-P2-184-01)，且所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 乳突輪廓化

全身麻醉下常規(guī)切口制備矩形肌骨膜瓣，行乳突切開術(shù)，顯露砧骨短腳，定位水平半規(guī)管，輪廓化乙狀竇前壁、水平半規(guī)管及后半規(guī)管，充分去除面后氣房及迷路周圍淺層氣房，暴露后顱窩硬腦膜骨板及中顱窩硬腦膜骨板。

1.2.2 內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)

完全去除內(nèi)淋巴囊表面的骨皮質(zhì)及其周圍部分乙狀竇及后顱窩硬腦膜表面骨皮質(zhì)，顯露白色內(nèi)淋巴囊及內(nèi)淋巴管，鉤針掀起囊壁表層，顯微剪剪除約3 mm×4 mm外側(cè)囊壁。

1.2.3 三個半規(guī)管填塞術(shù)

輪廓化三個半規(guī)管，磨薄骨質(zhì)使之透出藍線，1 mm金剛鉆于半規(guī)管凸起處磨開約1 mm×2 mm大小瘺口行部分骨壁開窗，小塊肌肉填塞瘺口后用骨蠟封堵，內(nèi)淋巴囊表面放置地塞米松明膠海綿，術(shù)腔注入地塞米松，逐層縫合耳后切口，局部加壓包扎。

1.3 觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)

觀察數(shù)據(jù)包括術(shù)前6個月內(nèi)及術(shù)后18～24個月的眩暈發(fā)作次數(shù)，術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月的平衡能力主觀評價模擬視覺量表、Burg評分及眩暈殘障程度(Dizziness Handicap Inventory，DHI)評分，術(shù)前及術(shù)后6個月純音測聽閾值，耳鳴障礙量表(Tinnitus Handicap Inventory，THI)評分和耳鳴痛苦程度分級等。

依據(jù)2017年中國發(fā)布的梅尼埃病診斷和治療指南[4]對患者術(shù)后眩暈控制情況進行評估。分級評價按術(shù)后18～24個月的眩暈發(fā)作次數(shù)除以術(shù)前6個月的眩暈發(fā)作次數(shù)計算結(jié)果來進行，眩暈被完全控制指患者評分達A級，有效控制指患者評分A～C級。

使用視覺模擬量表和Burg評分評價患者術(shù)后的平衡功能。視覺模擬量表是給予眩暈患者0到10分的分級評分，患者不能獨立行走或站立定義為10分，能正常行走且無頭位改變引起的不平衡感定義為0分，隨訪時讓患者根據(jù)自身平衡狀況選擇分值。DHI量表分別從功能、情感和軀體3個方面的損害程度來評估眩暈患者的生活質(zhì)量[5]。

使用純音測聽(pure tone audiogram，PTA)檢測250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz頻率下的聽力閾值，根據(jù)指南[4]將聽力改善分為4 級：A級為平均聽閾改善>30 dB 或各頻率聽閾<20 dB；B級為平均聽閾改善15～30 dB；C級為平均聽閾改善0～14 dB；D級：平均聽閾改善<0 dB HL。使用耳鳴痛苦程度分級和THI評價患者的耳鳴情況[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后影像

手術(shù)后，通過經(jīng)鼓室注射釓造影磁共振檢查患者的半規(guī)管阻塞情況。被阻塞的半規(guī)管無法成像，而另一側(cè)和手術(shù)前的半規(guī)管成像清晰(圖1)。

圖1 半規(guī)管阻塞術(shù)后的磁共振檢查Fig.1 MRI after triple semicircular canal plugging

2.2 術(shù)后眩暈控制情況

通過術(shù)后2年隨訪，26例患者術(shù)后眩暈控制有效率100%，其中A級23例，完全控制率88.46%；B級2例，基本控制率7.69%；C級1例，部分控制率3.85%。

2.3 手術(shù)對主觀平衡感的影響

26例患者術(shù)后均用視覺模擬量表和Burg評分對平衡功能進行主觀評價。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度平衡能力障礙，術(shù)后1周的Burg評分均大于42分，無跌倒危險。通過自然康復(fù)輔助前庭康復(fù)訓(xùn)練，平均(5.08±4.52)個月的時間能夠完全恢復(fù)正常，主觀視覺模擬量表評分到達行走自如，頭位改變無任何不適。術(shù)后隨訪1周、1個月、3個月、6個月的Burg評分及視覺模擬量表評分詳見表1。Burg評分在術(shù)后1周與1個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個月與3個月、術(shù)后3個月與6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義。視覺模擬量表評分在術(shù)后1周與1個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1個月與3個月及術(shù)后3個月與6個月之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。

表1 平衡能力平均分Tab. 1 The average score of balance ability

2.4 患者生活質(zhì)量評估

對接受內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)的26例難治性梅尼埃病患者進行隨訪，使用DHI量表評價患者生活質(zhì)量。F檢驗分析DHI隨訪數(shù)據(jù)，術(shù)前與術(shù)后1個月患者DHI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后6個月以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后1個月與術(shù)后3個月DHI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月與術(shù)后6個月DHI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個月以上與術(shù)后6個月比較DHI分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

圖2 DHI評分Fig.2 DHI score***P<0.000 1;DHI: Dizziness Handicap Inventory.

2.5 手術(shù)對聽力的影響

圖 3顯示26例接受內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)的難治性梅尼埃病患者的術(shù)前和術(shù)后6個月的純音測聽閾值。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月純音測聽閾值在250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz平均升高(6.73±13.37)、(5.77±10.16)、(8.46±7.82)、(9.23±9.17)、(9.04±9.20)、(8.85±9.44)dB，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。26例患者中，聽力改善C級者1例，D級者25例。

圖3 PTA閾值Fig.3 PTA thresholdPTA ：pure-tone audiometry.

2.6 手術(shù)對耳鳴的影響

使用耳鳴THI量表和耳鳴痛苦程度分級對26例接受內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)的難治性梅尼埃病患者的耳鳴情況進行隨訪。其中術(shù)前伴耳鳴者25例，術(shù)前耳鳴患病率為96.15%；術(shù)后6個月伴耳鳴者22例，術(shù)后6個月耳鳴患病率為84.61%，較術(shù)前呈下降趨勢。對伴耳鳴梅尼埃病患者THI的平均得分進行統(tǒng)計，治療前后功能(function)、情感(emotion)及災(zāi)難性(catastrophe)數(shù)值均下降，術(shù)前THI平均評分為(43.36±17.99)分，術(shù)后THI平均評分為(23.28±18.22)分，兩組之間有差異統(tǒng)計學(xué)意義(圖4A)。與術(shù)前相比，伴耳鳴梅尼埃病患者的耳鳴痛苦程度分級在術(shù)后6個月明顯下降(圖4B)。術(shù)前伴耳鳴的25例難治性梅尼埃病患者中，術(shù)后6個月主觀耳鳴評分下降者4例(16%)、耳鳴加重者3例(12%)、耳鳴消失者4例(16%)、耳鳴無明顯變化者14例(56%)。

圖4 耳鳴情況Fig.4 Tinnitus condition

2.7 不良反應(yīng)與并發(fā)癥

26例患者中，手術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈伴眼震18例，術(shù)后眩暈發(fā)生率69.23%，平均(5.00±2.67)d癥狀消失。1例患者癥狀持續(xù)<24 h，11例患者1～3 d癥狀消失，4例患者4～5 d癥狀消失，2例患者6～8 d癥狀消失。

本研究中26例接受內(nèi)淋巴囊減壓及三個半規(guī)管阻塞手術(shù)的難治性梅尼埃病患者，術(shù)后均未出現(xiàn)面癱、腦脊液漏、感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

3 討論

約10%～20%的梅尼埃病患者通過生活方式調(diào)整和藥物治療無法控制眩暈發(fā)作，并伴有逐漸進展的聽力下降和難以忍受的耳鳴，進而嚴(yán)重影響患者的正常生活，這種情況常被稱為難治性梅尼埃病[7]。梅尼埃病治療的主要目標(biāo)是減少眩暈發(fā)作[8]。梅尼埃病的一線治療方法是飲食和生活方式改變以及藥物治療。當(dāng)保守治療無法控制癥狀時，可以選擇多種手術(shù)治療方法，如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)等[9]。本研究旨在分析內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)對于難治性梅尼埃病的具體療效，為探索能夠?qū)崿F(xiàn)控制眩暈并保護前庭功能的最佳治療方式奠定基礎(chǔ)。

與前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)相比，內(nèi)淋巴囊手術(shù)是最常用的手術(shù)方法，其對正常結(jié)構(gòu)的損傷最小，聽力損失率較低[10]。內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)一般用于減少內(nèi)淋巴積水、緩解內(nèi)耳壓力，可以達到手術(shù)治療梅尼埃病的目的。內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)是一種保留聽力的功能性手術(shù)?；诰徑夂突謴?fù)內(nèi)淋巴液產(chǎn)生和吸收失衡的原理，充分去除內(nèi)淋巴囊表面的骨質(zhì)達到減壓的目的，切開內(nèi)淋巴囊的側(cè)壁，將囊內(nèi)淋巴液引流至乳突腔，減少內(nèi)淋巴的機械壓力，緩解積水，以期達到最大限度保護內(nèi)耳毛細(xì)胞功能[11]。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)可以保護內(nèi)耳的功能，其在聽力保護方面的益處已得到證實，但眩暈的控制率較低，約為50%～80%[12]。目前認(rèn)為內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是治療梅尼埃病的首選手術(shù)[13]，三個半規(guī)管填塞術(shù)用于治療內(nèi)淋巴囊減壓或引流后眩暈復(fù)發(fā)的梅尼埃病患者[14]。半規(guī)管填塞術(shù)是通過阻斷半規(guī)管消除壺腹嵴移位引起的扭曲，從而阻斷內(nèi)淋巴的流動，多個半規(guī)管聯(lián)合手術(shù)的眩暈控制率更高。研究[15]顯示三個半規(guī)管填塞的有效率高于水平半規(guī)管堵塞術(shù)和兩個半規(guī)管堵塞術(shù)，而內(nèi)淋巴減壓和三個半規(guī)管阻塞手術(shù)對梅尼埃眩暈完全控制。三個半規(guī)管填塞術(shù)主要用于治療梅尼埃病引起的難治性周圍性眩暈[16]，眩暈控制優(yōu)于內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)。研究[17]顯示，三個半規(guī)管手術(shù)對眩暈的控制率達到98.8%，但不可否認(rèn)的是，這種手術(shù)方式伴隨著聽力損傷的風(fēng)險[18]，對本身伴有聽力損失患者有加重聽力損失風(fēng)險且術(shù)后患者平衡功能影響較大[19]。三個半規(guī)管堵塞術(shù)治療難治性梅尼埃病眩暈癥狀的控制效果優(yōu)于單一的內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管堵塞治療梅尼埃病眩暈控制率較高[20]。本研究顯示內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)對難治性梅尼埃病的有效控制率為100%。

本研究中26例患者術(shù)后眼震發(fā)生率為69.23%。部分患者術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈伴眼震，平均(5.00±2.67)d癥狀消失。術(shù)后眩暈的發(fā)病機制可能是手術(shù)直接刺激和由于半規(guī)管阻斷后單側(cè)壺腹嵴受刺激減少而導(dǎo)致雙側(cè)前庭嚴(yán)重失衡[21]。有研究[22]顯示，所有三個半規(guī)管填塞術(shù)后出現(xiàn)自發(fā)眼球震顫患者在持續(xù)幾天后恢復(fù)。視覺模擬量表評分在術(shù)后6個月內(nèi)逐步下降，但在術(shù)后1周與術(shù)后1個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。上述結(jié)果表明，內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)治療難治性梅尼埃病術(shù)后眩暈控制率高，受影響的平衡能力會隨時間逐漸恢復(fù)，且手術(shù)能夠顯著改善患者生活質(zhì)量。

改善患者生活質(zhì)量也是難治性梅尼埃病治療的主要目標(biāo)之一。本研究使用DHI量表評估難治性梅尼埃病患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量。術(shù)前與術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后6個月以上的DHI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，雖然在術(shù)后1個月生活質(zhì)量無明顯改善，但1個月以后難治性梅尼埃病患者生活質(zhì)量顯著改善，且隨術(shù)后時間延長，患者生活質(zhì)量逐漸好轉(zhuǎn)，在術(shù)后6個月時趨于穩(wěn)定。

梅尼埃病治療的另一個重要目標(biāo)是保持甚至改善患耳的聽力，術(shù)前聽力分期對于梅尼埃病患者手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。有研究[23]表明內(nèi)淋巴囊手術(shù)對聽覺功能有輕微影響。內(nèi)淋巴囊手術(shù)對耳蝸電生理影響不大。內(nèi)淋巴囊手術(shù)后，總和電位(summating potential，SP)振幅僅有很小的變化，耳蝸微音電位(cochlear microphonicpotential，CM)、和電位/動作電位等檢測指標(biāo)沒有明顯變化[24]。純音聽閾變化10 dB或以上被認(rèn)為具有臨床意義，72.8%的患者在內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后聽力保持穩(wěn)定或得到改善[25]，本研究中內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)引起的各個頻率的聽力惡化均在10 dB以內(nèi)，且與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聽力下降不顯著，可能與內(nèi)淋巴囊減壓后起到保護聽力的作用或樣本量不足有關(guān)，確切結(jié)果尚未可知，有待后期加大樣本量及與單純內(nèi)淋巴囊減壓患者進行比較分析。

關(guān)于內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)和三個半規(guī)管填塞術(shù)對耳鳴癥狀的影響，許多研究報道了不同的結(jié)果。Berlinger的研究[26]表明接受內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后，111例梅尼埃病患者的耳鳴癥狀有所改善。梁旭暉等[27]的研究表明，55.2%的梅尼埃病患者在接受半規(guī)管阻塞術(shù)后耳鳴癥狀并未好轉(zhuǎn)。本研究中26例難治性梅尼埃病患者在接受內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)后6個月，耳鳴患病率、THI評分和耳鳴痛苦程度分級均下降。

本研究的不足之處是沒有進行對照研究，缺乏對于單純內(nèi)淋巴囊手術(shù)和單純半規(guī)管手術(shù)療效的數(shù)據(jù)，只進行了內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管堵塞治療梅尼埃病的病例分析，難以得出聯(lián)合手術(shù)治療的優(yōu)勢結(jié)論，但限于倫理，對照研究難以實現(xiàn)。另外本研究還需要擴大多中心及大樣本病例進行科學(xué)驗證。研究后期也將不斷改良手術(shù)術(shù)式，進一步提高手術(shù)成功率。

內(nèi)淋巴囊減壓聯(lián)合三個半規(guī)管填塞術(shù)可有效治療難治性梅尼埃病，對于難治性梅尼埃病眩暈的控制率高，能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，術(shù)后結(jié)合前庭操的鍛煉能夠有效促進患者平衡能力的恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明龔樹生，劉韻，馮蓉：提出研究思路，設(shè)計研究方案；劉韻，王國鵬，馮蓉：數(shù)據(jù)的收集與結(jié)果分析；馮蓉：論文撰寫；龔樹生：總體把關(guān)、審訂論文。