朱艷含，劉崢，周濤，毛春，何小明，常麗英

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是由于耳石自橢圓囊脫落至半規(guī)管導(dǎo)致的、相對(duì)于重力方向的頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的短暫眩暈和眼震，是一種具有自限性、易復(fù)發(fā)的周圍性前庭疾病。嵴帽結(jié)石癥[1]和管結(jié)石癥[2]是BPPV的2個(gè)主要病理生理類型。理論上，3個(gè)半規(guī)管中每個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生管結(jié)石癥或嵴帽結(jié)石癥。嵴帽結(jié)石癥遠(yuǎn)比管結(jié)石癥少見(jiàn)[3]，且治療更困難。本文回顧性分析嵴帽結(jié)石患者150例的臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果，以進(jìn)一步明確嵴帽結(jié)石的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月就診于湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院、襄陽(yáng)市中心醫(yī)院眩暈中心的考慮診斷為嵴帽結(jié)石的患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 位置試驗(yàn)：每位患者均 行 仰 臥Roll 試 驗(yàn)[3]，Bow and Lean 試 驗(yàn)[4]，Dix-Hallpike試驗(yàn)[2]，對(duì)其中18例水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石患者行Null plane試驗(yàn)[5]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的“BPPV 的診斷依據(jù)與療效評(píng)估”[6]，患者頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈病史，變位性眼震試驗(yàn)顯示相應(yīng)半規(guī)管嵴帽結(jié)石眼震特點(diǎn)。

1.2.2 治療方法 ①手法復(fù)位治療：水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石先以搖頭法將耳石從嵴帽上分離下來(lái)；然后使用Gufoni法[7,8]將耳石顆粒從前臂移動(dòng)到后臂；再用仰臥Roll試驗(yàn)來(lái)確定轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀是否已消失，或者背地性眼震是否已轉(zhuǎn)換為向地性眼震。如仍為背地性眼震則可重復(fù)以上步驟。如轉(zhuǎn)換為向地性眼震，則采用Barbecue 法[9]治療。后半規(guī)管嵴帽結(jié)石采用Semont 解脫法[10]復(fù)位治療。前半規(guī)管嵴帽結(jié)石采用Yacovino法[11,12]復(fù)位治療。復(fù)位治療效果不佳則均可采用Brandt-Daroff 習(xí)服法。②其他治療：所有患者均同時(shí)接受藥物治療（甲磺酸倍他司汀片12 mg，3次/d，飯后口服）及前庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 評(píng)估時(shí)機(jī)及療效分級(jí) 依據(jù)“良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）”[13]，本研究選取短期評(píng)估，即初始治療后1周進(jìn)行評(píng)估。療效分級(jí)：①痊愈：眩暈和位置性眼震消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：眩暈和位置性眼震無(wú)變化，甚至加劇。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本中心就診的1030例BPPV患者中，嵴帽結(jié)石患者150例（14.56%），其中男63例，女87例，男∶女=1∶1.38。嵴帽結(jié)石發(fā)病平均年齡（60±15）歲，男性平均年齡（60±17）歲，女性平均年齡（59±13）歲，見(jiàn)圖1。

2.2 各個(gè)半規(guī)管發(fā)病率分析

150 例嵴帽結(jié)石患者中，水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石134 例（89.33%），其中左側(cè)59 例（44.03%），右側(cè)69例（51.49%），無(wú)法定側(cè)6 例（4.48%）；后半規(guī)管嵴帽結(jié)石12例（8.00%），其中左后半規(guī)管7例（58.33%），右后半規(guī)管5 例（41.67%）；前半規(guī)管嵴帽結(jié)石4 例（2.67%），其中左側(cè)2 例（50.00%），右側(cè)2 例（50.00%）。

圖1 嵴帽結(jié)石患者不同年齡段的分布特征

2.3 水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石的定位診斷

水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石患者中有18例完成了仰臥Roll試驗(yàn)、Bow and Lean 試驗(yàn)和Null plane 試驗(yàn)。有零平面18 例，有仰臥Roll 試驗(yàn)誘發(fā)的背地性眼震18 例，有Null plane 試驗(yàn)誘發(fā)的眼震13例；仰臥Roll試驗(yàn)中背地性眼震幅度較小的一側(cè)與零平面?zhèn)认嗤挠?4 例（77.78%）；13 例Bow and Lean 試驗(yàn)中仰頭快相眼震側(cè)均與零平面?zhèn)认嗤?00%）。

2.4 治療效果

所有患者通過(guò)耳石復(fù)位治療+藥物治療+前庭康復(fù)訓(xùn)練后1周評(píng)估治療效果，結(jié)果顯示有效率100%，其中112 例患者達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)（74.67%）。

3 討論

嵴帽的作用主要是把頭部的角加速度運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)電活動(dòng)。因嵴帽周圍是相同比重的內(nèi)淋巴液，故被認(rèn)為是一個(gè)平衡浮力結(jié)構(gòu)。當(dāng)橢圓囊斑上的耳石脫落并移位粘附于壺腹嵴帽時(shí)，可導(dǎo)致嵴帽相對(duì)于周圍內(nèi)淋巴的比重發(fā)生改變，使其對(duì)重力更加敏感。因?yàn)槎掣接卺彰鄙?，故相比于管結(jié)石癥來(lái)說(shuō)，其眼震的反應(yīng)通常更為迅速，甚至無(wú)潛伏期，如保持頭位于激發(fā)體位，眼震往往會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（≥1 min）。

既往研究對(duì)各管嵴帽結(jié)石的流行病學(xué)及各半規(guī)管發(fā)病率缺乏詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，對(duì)嵴帽結(jié)石的研究大多集中在水平半規(guī)管，本研究對(duì)后半規(guī)管及前半規(guī)管嵴帽結(jié)石的臨床特征也做了歸納總結(jié)。本中心對(duì)BPPV 患者行Dix-Hallpike 試驗(yàn)檢查時(shí)觀察到持續(xù)時(shí)間≥1min 的垂直成分向眼球下極伴或不伴有扭轉(zhuǎn)成分的眼震，考慮為前半規(guī)管嵴帽結(jié)石，可見(jiàn)前半規(guī)管嵴帽結(jié)石雖然罕見(jiàn)，但確實(shí)存在。后半規(guī)管前臂型BPPV 或總腳BPPV，在Dix-Hallpike 試驗(yàn)檢查中表現(xiàn)出與前半規(guī)管嵴帽結(jié)石相似的下跳眼震。相比于前管嵴帽結(jié)石以垂直下跳為主、伴或不伴有扭轉(zhuǎn)成分的眼震特點(diǎn)，后半規(guī)管前臂型BPPV 的眼震特點(diǎn)為扭轉(zhuǎn)成分較垂直成分更為明顯[14]，以此可作為的鑒別點(diǎn)。本研究收集的4例考慮為前管嵴帽結(jié)石的病例均主要表現(xiàn)為垂直下跳成分，無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)成分；且反復(fù)以后半規(guī)管前臂型BPPV 進(jìn)行Epley復(fù)位治療無(wú)效，故考慮其為前管嵴帽結(jié)石。本研究發(fā)現(xiàn)嵴帽結(jié)石癥患者女性發(fā)病率高于男性；男女發(fā)病平均年齡相當(dāng)，發(fā)病中位數(shù)為60歲；與既往報(bào)道類似。與總BPPV好發(fā)于后半規(guī)管不同的是，嵴帽結(jié)石好發(fā)于水平半規(guī)管，其中右側(cè)水平半規(guī)管較左側(cè)水平半規(guī)管多發(fā)，其次為后半規(guī)管，前半規(guī)管發(fā)病少見(jiàn)，具體原因尚不明了。

水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石是嵴帽結(jié)石的主要發(fā)病類型。治療嵴帽結(jié)石前，首先應(yīng)定位結(jié)石所在半規(guī)管，仰臥Roll 試驗(yàn)、Bow and Lean試驗(yàn)是診斷水平半規(guī)管結(jié)石并定側(cè)的常用方法。根據(jù)Ewald 第二定律，通常通過(guò)比較雙側(cè)眼震的方向、幅度、持續(xù)時(shí)間來(lái)定側(cè)。但對(duì)于仰臥Roll 試驗(yàn)中雙側(cè)眼震幅度相當(dāng)或Bow and Lean 試驗(yàn)不能誘發(fā)明顯眼震患者，在定側(cè)中存在困難。研究發(fā)現(xiàn)，在嵴帽結(jié)石癥患者中零平面總是出現(xiàn)在患側(cè)，所以零平面可以用來(lái)幫助判斷患側(cè)[15]。Tang等[16]研究發(fā)現(xiàn)零平面角度變異較大，其可能原因是個(gè)人解剖差異所致。本研究對(duì)18例水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石患者同時(shí)行仰臥Roll 試驗(yàn)、Bow and Lean 試驗(yàn)和Null plane 試驗(yàn)，18 例均觀察到零平面。仰臥Roll 試驗(yàn)14 例根據(jù)眼震方向、幅度定側(cè)與零平面定側(cè)方向相符，剩余4 例中，3 例雙側(cè)眼震幅度相等，無(wú)法定側(cè)，1例雙側(cè)眼震幅度相差較小，眼震相對(duì)較弱側(cè)與零平面方向相反。Bow and Lean 試驗(yàn)中13 例根據(jù)眼震方向、幅度定側(cè)與零平面定側(cè)方向相符，剩余5例未觀察到明顯眼震。由此可見(jiàn)零平面在嵴帽結(jié)石定側(cè)診斷中發(fā)揮重要作用。

辜程遙等[17]報(bào)道顯示Gufoni法聯(lián)合Barbecue法手法復(fù)位治療水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石有效率達(dá)63.2%。吳照紅等[18]研究顯示Semont解脫法手法復(fù)位治療后半規(guī)管嵴帽結(jié)石1月后有效率為75.7%。陳丹萍等[19]研究表明Yacovino 法在原發(fā)性上半規(guī)管BPPV 時(shí)復(fù)位成功率偏低，可能和其多為嵴帽結(jié)石癥有關(guān)。水平半規(guī)管BPPV 的背地性水平眼震類型，其治療難度高于向地性眼震的類型；同時(shí)，上半規(guī)管BPPV 有時(shí)診斷有難度，耳石手法復(fù)位的次數(shù)可能也要多于其他類型的BPPV，故均被列為難治性BPPV[20]。由此可見(jiàn)，單純手法復(fù)位治療嵴帽結(jié)石療效有限。本研究除對(duì)所有患者行相應(yīng)耳石手法復(fù)位治療外，對(duì)復(fù)位困難患者，輔以Brandt-Daroff習(xí)服法，同時(shí)行藥物治療（甲磺酸倍他司汀片）+前庭康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療。本研究表明綜合治療方案有效率可達(dá)100%，療效確切。但本研究對(duì)于手法復(fù)位治療困難的嵴帽結(jié)石患者缺乏進(jìn)一步深入研究，具體是何原因所致仍需進(jìn)一步探索。