李晨晨，崔瑞，楊華鵬

青光眼多因小梁網(wǎng)處房水循環(huán)障礙、眼球結(jié)構(gòu)異常等因素所致，會使患者出現(xiàn)眼脹、視力模糊及視物呈蒙霧狀等癥狀，影響患者生活質(zhì)量[1]。而難治性青光眼是指患者使用各種抗青光藥物和常規(guī)手術(shù)治療后，眼壓問題仍未得到很好控制的青光眼，從而使患者的病情加重，故積極尋找安全有效的手術(shù)方案十分必要[2]。Ahmed引流閥植入術(shù)通過在眼中植入引流閥，利用硅膠管將無法排出的房水引流，可有效降低眼壓，是治療難治性青光眼常用的微創(chuàng)手術(shù)方案[3]。但引流管進(jìn)入前房的術(shù)式有直接鞏膜瓣下穿刺法、角鞏膜緣隧道穿刺法等方法，具體何種引流管進(jìn)入前房的方式更利于降低Ahmed引流閥植入術(shù)后淺前房發(fā)生率、減少引流管周滲漏尚未證實(shí)。基于此，本研究旨在對比直接鞏膜瓣下穿刺法與角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼患者的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月河南省漯河市第三人民醫(yī)院完成治療及隨訪的50例難治性青光眼患者臨床資料。依據(jù)引流管進(jìn)入前房的不同方式分為對照組(采用鞏膜瓣下穿刺法治療)和觀察組(采用角鞏膜緣隧道穿刺法治療)，每組25例。對照組男8例，女17例；年齡46～62(53.59±2.18)歲；左眼12例，右眼13例；發(fā)病原因:糖尿病視網(wǎng)膜病變 13 眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞12例。觀察組男10例，女15例；年齡45～64(53.78±2.24)歲；左眼11例，右眼14例；發(fā)病原因:糖尿病視網(wǎng)膜病變 12 眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①青光眼符合《眼科學(xué)(第3版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)前房角鏡檢查、視野測試等確診；②均為單眼發(fā)病患者；③臨床資料保存完整，包括本次研究所需資料；④經(jīng)常規(guī)藥物與手術(shù)治療無效，在本院完成Ahmed引流閥植入手術(shù)治療，且術(shù)后定期至院接受隨訪，隨訪時間≥1年；⑤無白內(nèi)障患者；⑥無急、慢性角膜炎患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并自身免疫性疾病患者；③伴有肝腎等臟器疾病患者；④入院前眼部存在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；⑤失訪者；⑥既往存在引流閥植入手術(shù)史患者；⑦合并其他眼科疾病患者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組患者均取仰臥位，采用吸入式全身麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，采用兩條角膜縫線對上直肌進(jìn)行牽引以固定眼球，在距離角膜緣8 cm處剪開球結(jié)膜，用專業(yè)的醫(yī)用眼剪將球筋膜分離，充分暴露鞏膜與赤道后球周邊組織，分離眼球筋膜時，應(yīng)注意直肌的肌肉末端與腱鞘，避免損傷造成出血現(xiàn)象。再在引流閥放置處的鞏膜表面貼敷絲裂霉素C棉片(0.25～0.4g/L)，4 min后將棉片完整取出，并對鞏膜及赤道后球區(qū)域用300 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗。對照組采用鞏膜瓣下穿刺法治療，方法如下：在引流管進(jìn)入前房前端處，以角膜緣為基底，要制作一個4 mm×4 mm面積、1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣，在鞏膜瓣下距離角膜緣1.5 mm半透明處，用23G針頭穿刺進(jìn)入前房，針頭與虹膜呈5°～10°夾角插入，將虹膜與前房內(nèi)的引流管保持平行。退針后，沿穿刺口將引流管植入前房，并用鞏膜瓣覆蓋引流管，將隔斷的鞏膜瓣用10-0尼龍線縫合2針固定，其余球結(jié)膜切口與淺層角膜緣用8-0可吸收線進(jìn)行縫合。術(shù)后遵醫(yī)囑對患者使用抗炎、抗菌類眼藥，觀察濾過泡、前房情況，必要時可使用散瞳劑，解除睫狀肌的收縮，放松眼睛。觀察組采用角鞏膜緣隧道穿刺法治療，方法如下：于引流管進(jìn)入前房前，用醫(yī)用鉗子將23G針頭的中間位置夾彎30°，為了觀察針尖的走向，可在距離角膜緣后4 mm處，約1/3鞏膜厚度的鞏膜瓣下潛行，觀察完后將彎針穿刺進(jìn)鞏膜表面，進(jìn)入隧道后，在距角膜緣1 mm處，將針頭保持與虹膜平行進(jìn)入前房。待完成隧道或鞏膜瓣穿刺后，再穿刺眼顳下方的前房，將房水放出少量，并在前房內(nèi)注入少許黏彈劑，維持前房和眼壓。再沿隧道用鑷子和持針器將引流管的前端植入前房內(nèi)，置入2 mm引流管；將引流管使用 8-0可吸收縫線縫合1針固定在鞏膜表面，并牢固縫合球結(jié)膜?？衫枚嘤嗟酿梽┰诮悄?cè)穿口放出或按壓眼球使黏彈劑通過引流閥排出等方法將眼壓調(diào)試適中。術(shù)后治療同對照組相同。操作時應(yīng)注意手法要一步到位，不可重復(fù)，也要避免穿透深層虹膜損傷正常的組織；將動作輕柔地植入引流管，避免因過力導(dǎo)致變形、破裂，同時要保持管體斜面與角膜朝向相同，便于觀察引流管開口處是否存在異常，利于工作的開展。

1.3 評價指標(biāo) (1)視力情況：術(shù)前、術(shù)后6個月，采用VAT-300電子視力檢測儀檢測2組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity ，BCVA)數(shù)值，并詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)，儀器購自深圳莫廷醫(yī)療科技有限公司，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。(2)眼壓恢復(fù)正常與手術(shù)時間：觀察2組患者眼壓恢復(fù)正常時間與手術(shù)時間。眼壓恢復(fù)正常時間：記錄患者從術(shù)后眼壓下降到完全恢復(fù)正常水平的時間；手術(shù)時間：記錄從患者入手術(shù)室到完全出手術(shù)室的時間。(3)手術(shù)成功情況：隨訪1年，依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]評估2組患者的手術(shù)成功率，完全成功：術(shù)后定期經(jīng)上海美沃精密儀器股份有限公司的T170壓平眼壓計(jì)檢測，眼壓控制在6～21 mmHg，比術(shù)前眼壓降低超過30%，視野及視功能無惡化，無需任何抗青光眼藥物，無并發(fā)癥。條件成功：術(shù)后定期儀器檢測，眼壓控制在6～21 mmHg但不穩(wěn)定，需加用抗青光眼藥物，視野及視功能未繼續(xù)惡化，未出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。失敗：儀器連續(xù)檢測2～3次眼壓值超過21 mmHg，且使用3種及以上抗青光眼藥物，還需接受進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)治療，存在嚴(yán)重并發(fā)癥，必須取出引流閥?？偝晒β?完全成功效率+條件成功效率。(4)并發(fā)癥情況：術(shù)后6個月，比較2組患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血、淺前房等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者視力情況比較 2組患者術(shù)前BCVA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月2組患者BCVA值均較術(shù)前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后BCVA值比較

2.2 2組患者手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間比較 與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間及眼壓恢復(fù)正常時間比較

2.3 2組患者手術(shù)成功率比較 隨訪1年，觀察組手術(shù)成功率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)成功率比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前，臨床常采用Ahmed引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼，可調(diào)節(jié)房水循環(huán)，以達(dá)到降低眼壓、阻止視神經(jīng)等組織的進(jìn)一步損害，改善患者的生活水平，緩解病患者痛苦的目的[6]。直接鞏膜瓣下穿刺法、角鞏膜緣隧道穿刺法均為Ahmed引流閥植入術(shù)手術(shù)方案，可用于治療難治性青光眼患者，但具體何種手術(shù)方法治療難治性青光眼價值更高尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，觀察組BCVA值、手術(shù)成功率較對照組高，說明相較于鞏膜瓣下穿刺法，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼能改善患者的殘存視力，提高手術(shù)效果。分析原因?yàn)椋航庆柲ぞ壦淼来┐谭ㄊ侵苯釉陟柲娱g穿刺前房，形成鞏膜長隧道，引流管放置在鞏膜內(nèi)，不僅節(jié)省異體鞏膜移植及制作鞏膜瓣的時間，簡化手術(shù)操作步驟，避免因手術(shù)時間過長增加眼睛感染細(xì)菌的風(fēng)險，且較大程度限制了引流管的活動性，增強(qiáng)引流管的穩(wěn)固性，避免引流管因不固定在前房內(nèi)脫落或移動的危險，從而減少房水從管周滲漏的發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[7]。角鞏膜緣隧道穿刺法中引流管有1/3厚度鞏膜組織覆蓋，減少異體植片對眼睛組織的危害，避免了眼部的免疫排斥風(fēng)險，從而減少手術(shù)操作步驟、降低眼部組織的損傷率，進(jìn)而縮短手術(shù)時間[8]；同時也減少引流管與眼結(jié)膜之間的摩擦力，降低引流管被腐蝕的可能性，從而減少眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血等發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)成功率[9]。鞏膜瓣下穿刺法是先制作異體鞏膜瓣，再在鞏膜瓣下角膜緣處穿刺前房，既能保證穿刺的角度，又避免了使用異體組織覆蓋的風(fēng)險[10]；但術(shù)中穿刺前房未注入少許黏彈劑，增加了植入引流管的難度，加大損傷眼內(nèi)組織或虹膜，不利于手術(shù)開展，延長手術(shù)時間，對眼部的組織損傷較大，意外因素也較多，降低手術(shù)成功率，不利于眼壓與視力的改善[11]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時間與眼壓恢復(fù)正常時間均比對照組短，說明與鞏膜瓣下穿刺法相比，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼能縮短患者的手術(shù)與眼壓恢復(fù)正常時間。分析原因?yàn)椋航庆柲ぞ壦淼来┐谭ú粌H可限制房水外流阻力的單向壓力敏感，還能防止房水引流過暢，從而降低患者眼壓，改善患者眼部房水循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短患者眼壓恢復(fù)正常的時間[12]。同時在穿刺前房的同時注入少許黏彈劑，可維持前房深度，減少術(shù)中對角膜內(nèi)皮的摩擦[13]；還可分離虹膜粘連的軟組織，利用其黏性和張力堵塞血管，達(dá)到止血的作用，從而減少術(shù)中發(fā)生大量出血的風(fēng)險，縮短手術(shù)時間[14]。鞏膜瓣下穿刺法手術(shù)時要制作基底的鞏膜瓣，會增加手術(shù)操作的步驟，增加眼部對異物的適應(yīng)性，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥情況，延長患者的康復(fù)進(jìn)度[15-16]。本研究結(jié)果中，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明兩種手術(shù)方式安全性相似，但具體結(jié)論還需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，與鞏膜瓣下穿刺法相比，角鞏膜緣隧道穿刺法治療難治性青光眼可提高患者的手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時間，改善視力。