楊言通，智鵬柯，周博，陳曄

胃癌為發(fā)生于胃黏膜上皮的一種惡性腫瘤，臨床上分為早期、進(jìn)展期及晚期，因胃癌病情發(fā)展較快，可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)散，因而對患者及時采取治療措施有利于提高生存質(zhì)量[1-2]。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，因手術(shù)時間短、出血量低、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中[3]。對胃癌的微創(chuàng)治療方法以往多采用傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡手術(shù)，其發(fā)展較成熟、技術(shù)穩(wěn)定、操作精細(xì)，但同時腹壁切口較多、創(chuàng)傷大，會影響美容效果。隨腹腔鏡技術(shù)不斷提高及腔鏡器械不斷改進(jìn)，手術(shù)更加微創(chuàng)，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸出現(xiàn)，其由一個1.5～4.0 cm的小切口置入多個穿刺器或一個帶多個操作孔道的穿刺器，經(jīng)操作孔置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，且通常采用自然腔道臍部切口，瘢痕小而隱蔽，在術(shù)后美容效果更佳、術(shù)后疼痛感更低[4]。本文主要分析單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)在早期胃癌患者治療中的臨床療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年4月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的早期胃癌患者95例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為早期胃癌(包括高級別上皮內(nèi)瘤變)，擬接受胃癌根治術(shù)；(2)術(shù)前未進(jìn)行任何抗腫瘤治療，血常規(guī)與重要臟器功能均正常；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺等部位胃癌轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肝肺腎功能不全者；(2)近期應(yīng)用過凝血功能相關(guān)藥物或有靜脈栓塞病史、血液高凝疾病史者；(3)臨床資料不全或治療依從性較差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=48)、對照組(n=47)，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組予以單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)：患者全麻后取平臥位，兩腿分開，自制單孔腹腔鏡操作裝置為2個12 mm Trocar、2個5 mm Trocar(美國強(qiáng)生公司)插入無菌手套的4指內(nèi)，分別作為術(shù)者操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間，術(shù)者采用單孔三通道裝置，有3個操作通道，即觀察孔、主刀副操作孔及助手操作孔。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)臍做2.5～3.0 cm豎直繞臍切口并進(jìn)入腹腔，置入單孔裝置，建立CO2氣腹，維持壓力在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在左側(cè)鎖骨中線平肋弓下緣穿刺12 mm Trocar，作為主操作孔與引流管固定處。后進(jìn)入腹腔，以7號注射器針頭進(jìn)行腹腔內(nèi)胃減壓，懸吊肝臟。依據(jù)日本胃癌學(xué)會制定的胃癌指南進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。直線切割閉合器離斷標(biāo)本，經(jīng)臍孔將標(biāo)本取出，腔內(nèi)予以BillrothⅠ、Ⅱ式吻合，在左側(cè)主操作孔置入1根橡膠引流管。

對照組采用傳統(tǒng)多孔(5孔法)腹腔鏡胃癌根治術(shù)：患者取仰臥位，選擇5個Trocar孔(臍下1個10 mm，右側(cè)、左側(cè)對稱分布5 mm、12 mm)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)行D2淋巴清掃，術(shù)中在上腹部正中央作小切口取出標(biāo)本，消化道重建在輔助小切口或腔鏡下完成，吻合方式為BillrothⅠ、Ⅱ式。術(shù)后2組均予以抗炎、補(bǔ)液、靜滴非甾體止痛藥10 mg、腸外營養(yǎng)支持等治療。在腸道功能恢復(fù)后予以流食，第1天拔除尿管。術(shù)后1周、6個月予以隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；(2)應(yīng)用FACS-420流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定2組術(shù)前、術(shù)后1周免疫功能指標(biāo)(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)；(3)應(yīng)用SF8100凝血功能自動檢測儀(北京賽科希德科技股份有限公司)測定2組術(shù)前、術(shù)后1周凝血功能指標(biāo)(PT)、FIB、APTT；(4)取2組術(shù)前、術(shù)后1周空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(ET-1)、CRP、IL-6，試劑盒購自美國R&D公司；(5)采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(The Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30)評估2組術(shù)前、術(shù)后6個月生活質(zhì)量，該表涉及角色功能、軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能5個方面，總分為各項得分之和，得分越高生活質(zhì)量越高；(6)記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，切口長度小于對照組，術(shù)中出血量、肛門排氣時間、引流管留置時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均下降，但觀察組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05)，2組CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周2組FIB均較術(shù)前增加(P<0.05)，而PT、APTT無明顯變化(P>0.05)，且2組間PT、FIB、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后1周2組ET-1、CRP、IL-6均較術(shù)前增加(P<0.05)，但組間ET-1、CRP、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 2組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)后6個月，觀察組QLQ-C30總分、角色功能、情緒功能、社會功能評分高于對照組(P<0.05)，2組軀體功能、認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者生活質(zhì)量比較分)

2.6 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后6個月內(nèi)2組均無吻合口瘺、胰腺炎、胰瘺等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)院內(nèi)死亡病例。

3 討論

早期胃癌僅可在黏膜或黏膜下層發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，與是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，因此胃癌早期病理癥狀不明顯或無癥狀，臨床以手術(shù)治療為主[5]。腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌中的療效已獲得公認(rèn)，其有切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且根治效果安全可靠[6-7]。單孔腹腔鏡手術(shù)通常取臍部小切口，但不完全限于臍部，為微創(chuàng)外科進(jìn)一步發(fā)展的產(chǎn)物，其也是現(xiàn)階段最能代表“No scar”的一項技術(shù)，在早期胃癌中有一定應(yīng)用價值[8]。

王永向等[9]發(fā)現(xiàn)，單切口腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)安全可行，腫瘤根治性與常規(guī)腹腔鏡短期療效相當(dāng)，但有術(shù)后恢復(fù)快、切口更小的優(yōu)勢。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組切口長度小于對照組，觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、引流管留置時間、住院時間短于對照組，表明與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，單孔法創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好，能快速恢復(fù)胃腸功能。單孔腹腔鏡利用多通道穿刺器將鏡頭及器械伸入腹腔進(jìn)行操作，多通道穿刺器有3～4個穿刺孔，鏡頭經(jīng)5 mm或10 mm穿刺孔進(jìn)入腹腔觀察，主刀醫(yī)師左手抓鉗經(jīng)5 mm或10 mm穿刺孔進(jìn)入腹腔操作，將直線切割吻合器經(jīng)15 mm穿刺孔伸入腹腔進(jìn)行腔內(nèi)胃腸吻合[10]。因此單孔腹腔鏡技術(shù)用于治療胃癌可最大限度減少腹腔鏡手術(shù)侵入性，完美地將手術(shù)切口隱藏于臍部，在符合腫瘤根治切除標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)安全前提下，單孔腹腔鏡手術(shù)減輕了疼痛，可加速術(shù)后康復(fù)，更易被患者所接受[11]。單孔腹腔鏡手術(shù)出血少的原因有[12]：(1)主刀由高年資主刀單獨操作，可減少助手牽拉導(dǎo)致的創(chuàng)傷出血；(2)因腹腔鏡、超聲刀存在筷子效應(yīng)，只能于小范圍內(nèi)采用超聲刀小口慢咬，更精細(xì)有效地處理解剖層面；(3)單孔腹腔鏡手術(shù)可減少因Trocar孔導(dǎo)致的出血風(fēng)險；(4)進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)時，主刀對超聲刀可離斷的小血管采用血管夾夾閉，可減少出血風(fēng)險。此外單孔組腹壁切口總長度短，這可能與單孔腹腔鏡僅繞臍一個切口及左側(cè)肋緣下一個引流管孔，不僅腹壁創(chuàng)傷更小，且將手術(shù)疤痕隱藏于臍部，美容效果較好。觀察組手術(shù)時間長于對照組，可能是單孔法的手術(shù)操作空間有限，缺少助手視野保留，單孔腹腔鏡手術(shù)操作時器械與鏡頭間缺乏三角定位，操作范圍極其有限，可能導(dǎo)致各器械間相互碰撞，手術(shù)視野不舒適或受限，臍切口增大等，此外鏡頭、左手抓鉗及右手能量器械在多通道穿刺器中相互靠近，較易發(fā)生筷子效應(yīng)及追尾現(xiàn)象，這會延長手術(shù)時間，術(shù)中可使用5 mm鏡頭、尾部或頭部可轉(zhuǎn)彎/旋轉(zhuǎn)的左手抓鉗，右手能量器械使用結(jié)扎速，以保證手術(shù)順利進(jìn)行[13]。

胃癌患者免疫功能可能受到抑制，且經(jīng)腹腔鏡手術(shù)中氣腹、穿刺等操作仍會對其造成一定創(chuàng)傷，引起應(yīng)激反應(yīng)，對細(xì)胞免疫水平造成影響，此外應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷也可增加血栓激活產(chǎn)物，改變?nèi)梭w高凝血狀態(tài)，由此誘發(fā)靜脈血栓[14-15]。本次術(shù)后1周2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均下降，而2組FIB、ET-1、CRP、IL-6均較術(shù)前增加，表明早期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)雖然有較多優(yōu)點，但氣腹、穿刺操作均會造成一定創(chuàng)傷，引起其應(yīng)激反應(yīng)，對免疫功能造成一定影響。觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，2組其他指標(biāo)無差異，表明單孔法對免疫功能的影響小于多孔法，這與王家興等[16]研究結(jié)論相似。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)扶鏡手持腔鏡進(jìn)入腹腔時應(yīng)邊觀察顯示器邊進(jìn)入，單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)是基于更加微創(chuàng)、美觀的醫(yī)患需求應(yīng)運而生的微創(chuàng)外科手術(shù)，其經(jīng)繞臍切口置入腹腔鏡操作器械進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時扶鏡手可直視下進(jìn)鏡，避免鏡頭觸碰切口保護(hù)套導(dǎo)致鏡頭模糊，待鏡頭完全進(jìn)入腹腔后再抬頭看顯示器，調(diào)整焦距與視野，因而也稱為“無瘢痕手術(shù)”，有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，對免疫功能的影響小于多孔法[17-18]。

術(shù)后6個月觀察組QLQ-C30總分、角色功能、情緒功能、社會功能評分高于對照組，提示單孔法腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌有利于提高其生活質(zhì)量，這與朱凱寧等[19]研究結(jié)論相似?？赡苁且驗槎嗫追ɑ颊呤中g(shù)腹壁切口多，創(chuàng)傷較大，會增加術(shù)后疼痛，而單孔法美容效果較好，康復(fù)快，患者自我感覺良好，因此焦慮、不適等癥狀有所減輕[20]，在臨床實際工作中不論胃癌本身抑或外科手術(shù)創(chuàng)傷，對患者心理及生理影響均較大，需不斷改進(jìn)手術(shù)方式。Omori等[21]發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡組與全腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后淋巴結(jié)獲取數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、5年生存率無差異，因此2組安全可靠，腫瘤學(xué)療效相當(dāng)。本次術(shù)后6個月2組均無吻合口瘺、胰腺炎、胰瘺等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)院內(nèi)死亡病例，因此單孔法與多孔法治療早期胃癌的安全性相當(dāng)。

單孔腹腔鏡也有操作難度高、腫瘤學(xué)根治效果不明確及學(xué)習(xí)曲線更長等不可忽視的挑戰(zhàn)。單孔腹腔鏡手術(shù)不僅考驗術(shù)者的操作技術(shù)及耐心，對扶鏡手也有較高要求，因腹腔鏡及術(shù)者操作器械均經(jīng)單孔穿刺器進(jìn)入腹腔，術(shù)者操作可能引起腔鏡抖動，導(dǎo)致顯示器畫面不穩(wěn)定，因此扶鏡手需雙手牢固扶持腔鏡，保持鏡頭穩(wěn)定，靈活調(diào)整鏡頭角度，避開術(shù)者器械，防止碰撞，并保持術(shù)者的器械位于腔鏡前上方，避免鏡頭頻繁擺動，減少術(shù)者目眩及眼睛疲勞，扶鏡手需熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者有長期配合經(jīng)驗[22-23]。

綜上所述，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比，單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、免疫功能影響小、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，值得在臨床推廣實踐。