王庫良 莫金祖 盧韜 陽洪

抗sulfatide抗體是抗周圍神經(jīng)膜表面糖脂抗體之一，是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain Barre syndrome,GBS）譜系疾病診斷的重要生物標志物?？箂ulfatide抗體陽性的GBS病例報告多見于兒童，在成人中報告較少，且多以感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)。以多發(fā)腦神經(jīng)受累為主要臨床表現(xiàn)的病例相對罕見，我科近期成功診治1例以多發(fā)腦神經(jīng)受累的成人抗sulfatide抗體陽性GBS，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因“頭暈、頭痛6 d，視物重影、行走不穩(wěn)5 d”于2021年6月2日入院。6 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)額部，眼周間斷性脹痛，無視物旋轉(zhuǎn)，視野缺損，無肢體乏力、抽搐；5 d前癥狀加重，出現(xiàn)視物重影、行走不穩(wěn)，頭面部、全身、四肢麻木不適，無言語含糊，無飲水嗆咳。于當?shù)蒯t(yī)院就診，完善顱腦CT未見明顯異常，對癥治療后（具體不詳）癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來無心慌、胸悶，大小便正常，四肢肌力正常，飲食正常，無吞咽困難。既往史：患者發(fā)病前1 d有咳嗽、發(fā)熱不適，對癥治療后好轉(zhuǎn)。否認腹痛、腹瀉病史，否認高血壓病、糖尿病史，否認冠心病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認胃潰瘍病史，否認藥物過敏史，否認家族遺傳病史及類似病史，否認接觸重金屬、農(nóng)藥及疫水、疫源接觸史，否認粉塵及有毒化學(xué)物品、放射性物質(zhì)接觸史。個人史：吸煙1包/d，飲白酒0.5 kg/d，約30年。

體格檢查：內(nèi)科檢查未見明顯異常。神經(jīng)專科查體：神志清楚，構(gòu)音清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼向各方向運動不能，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱無變淺，伸舌示齒無歪斜，咽反射存在，四肢肌張力、肌力正常，雙手指鼻試驗準，雙下肢跟膝脛試驗不準，四肢腱反射未引出，四肢深淺感覺正常，雙下肢Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能、電解質(zhì)、凝血功能、肝炎指標、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體未見異常，頭顱MRI平掃+DWI+MRA+MRV+增強未見異常。腰椎穿刺檢查：腦脊液無色透明，壓力：120 mmH2O,腦脊液生化：腦脊液蛋白704 mg/L偏高，余未見異常。腦脊液常規(guī)：有核細胞計數(shù)2×106/L，潘氏球蛋白試驗陰性。肌電圖提示雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)直流電刺激感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅正常；雙側(cè)正中神經(jīng)F波直流電刺激各波潛伏期正常，左側(cè)引出率下降，余正常；雙側(cè)脛神經(jīng)H反射直流電刺激誘發(fā)電位潛伏期未引出；

診斷與治療：定位為周圍神經(jīng)，定性為自身免疫性脫髓鞘病變。予以人免疫球蛋白0.4g/（kg·d），連續(xù)使用5 d。入院后第二天病情持續(xù)進展，出現(xiàn)雙眼瞼下垂，右側(cè)較明顯，構(gòu)音不清，吞咽困難，咽反射減弱，予以人免疫球蛋白治療后患者視物重影、行走不穩(wěn)，構(gòu)音不清、雙眼瞼下垂、全身、頭面部麻木癥狀較入院時明顯好轉(zhuǎn)，雙眼可向各方向運動，但仍欠充分。2周后復(fù)查腰椎穿刺檢查：腦脊液無色透明，壓力170 mmH2O,腦脊液生化：腦脊液蛋白949 mg/L偏高，余未見異常。腦脊液常規(guī)：有核細胞計數(shù)9×106/L，潘氏球蛋白試驗陰性。腦脊液抗sulfatide IgG抗體陽性，余抗體陰性。住院10 d患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，1個月后患者于門診復(fù)診，雙眼球運動、視物重影等癥狀進一步好轉(zhuǎn)。

2 討論

經(jīng)典型GBS稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）。常見臨床表現(xiàn)為肢體對稱性遲緩性無力，感覺異常、疼痛或其它不適，部分患者累及腦神經(jīng)，以雙側(cè)面神經(jīng)常見，四肢腱反射常減弱或消失[1-3]。多發(fā)腦神經(jīng)受累屬于GBS的一種變異型。文獻報道約占所有變異型的3%-5%，累及的腦神經(jīng)主要是運動型腦神經(jīng)為主，包括面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)。然而，也有文獻報告在以多發(fā)腦神經(jīng)起病的GBS變異型中也有明顯的肢體麻木或無力[4-5]。本病例雙眼球固定，多對眼球運動神經(jīng)受累，病情進展后出現(xiàn)吞咽困難，累及舌咽、迷走神經(jīng)，此外還有全身麻木，雙下肢共濟失調(diào)。本病例臨床表現(xiàn)與GBS較少見的亞型Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）非常相似。MFS多以復(fù)視起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩暈和共濟失調(diào)起病,主要的臨床表現(xiàn)包括眼肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失。而本病例進展后出現(xiàn)球麻痹表現(xiàn)，包括構(gòu)音不清，吞咽困難，咽反射減弱,故診斷MFS的依據(jù)不充分[6]。此外以中樞神經(jīng)受累為主的Bickerstaff腦干腦炎，臨床表現(xiàn)眼肌麻痹、共濟失調(diào)、肢體無力，也有單純眼肌麻痹受累為主者，以及共濟失調(diào)受累為主者[7]。但是Bickerstaff腦干腦炎與本病例不同之處是它常常會伴有錐體束征和意識障礙，本病例意識清楚，雙下肢Babinski征及其他病理征陰性。臨床上以眼外肌起病的疾病還有很多，包括進行性眼肌麻痹、海綿竇綜合征、顱底腫瘤壓迫導(dǎo)致多腦神經(jīng)受累。這對我們本病例的診斷和治療帶來很大的誤導(dǎo)性。

本病例實驗室結(jié)果腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白細胞分離，抗sulfatide IgG抗體陽性。Sulfatide（硫脂）是一種酸性糖酯，主要存在于中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)髓鞘中，參與神經(jīng)鞘膜的構(gòu)成[8]。Sulfatide抗體包括IgM抗體及IgG抗體，研究發(fā)現(xiàn)GBS患者血清與配對腦脊液中抗體水平的相關(guān)性分析表明無論是IgM型還是IgG型抗硫脂抗體均無相關(guān)性,說明GBS患者血清和腦脊液中抗硫脂抗體并非同一來源，腦脊液中的抗硫脂抗體合成部位可能在鞘內(nèi)[9]。PESTRONK等[10]研究指出，sulfatide抗體在周圍神經(jīng)病變中的致病機制尚不清楚，高滴度的sulfatide抗體患者髓鞘膜間隙增寬，同時髓鞘上有抗sulfatide抗體和補體因子沉積，可能是導(dǎo)致神經(jīng)軸突脫髓鞘改變的原因。在以往的研究中對高水平的Sulfatide抗體與周圍神經(jīng)病的臨床類型的關(guān)系上存在著分歧。查閱文獻后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認為高滴度抗硫脂抗體更多見于感覺軸索型周圍神經(jīng)病。吳德云等[11]在測定慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）患者腦脊液和血清抗硫脂抗體水平中發(fā)現(xiàn)，13例抗硫脂抗體陽性CIDP患者中9例（69.2%）為感覺軸索性損害。而在另一篇Sulfatide抗體陽性的GBS綜合征報道中，該患者除了典型的GBS臨床表現(xiàn)外，還表現(xiàn)為劇烈的腰背部及雙下肢疼痛，研究表明Sulfatide抗體陽性患者的特點為遠端對稱性損害較重，神經(jīng)生理可見脫髓鞘或軸索變性。遠端潛伏期延長，疼痛及感覺異常為典型特征[12]。而兒童抗sulfatide抗體GBS譜系疾病臨床表現(xiàn)與成人存在差異，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)兒童肢體無力較為少見，共濟失調(diào)較為常見，感覺異常較成人少見[13]。而本病例腦脊液sulfatide抗體陽性，以多發(fā)腦神經(jīng)受累致為主要臨床表現(xiàn)，與既往文獻報道不同，我們結(jié)合患者相關(guān)病史、體格檢查及神經(jīng)電生理、腦脊液相關(guān)抗體檢測等輔助檢查，依據(jù)2019GBS指南考慮不典型GBS[14],予以免疫球蛋白沖擊治療后患者好轉(zhuǎn)出院，為臨床上少見的GBS診療留下了寶貴經(jīng)驗。