黃黃葉，林秀楠，黃志耿

（普寧華僑醫(yī)院 普通外科，廣東 揭陽 515300）

0 引言

膽管結(jié)石是膽石癥的一種，根據(jù)結(jié)石所在部位不同，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，臨床常見的癥狀是上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等。目前，臨床上大多采用腹腔鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，結(jié)石取凈率較高，但術(shù)后膽管結(jié)石易反復(fù)復(fù)發(fā)，長此以往，肝功能反復(fù)受損[1]。因此，腹腔鏡取石術(shù)后，需采取一定措施保持膽汁代謝正常，從而預(yù)防肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。熊去氧膽酸是膽汁酸提取物，具有親水性，可促進人體分泌膽汁酸，攝取更多膽固醇，改善膽石患者膽汁中膽固醇過飽和，恢復(fù)機體內(nèi)膽汁酸的平衡，改善膽汁的淤積。因此，理論上膽道鏡取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石后，使用熊去氧膽酸輔助治療后能抑制結(jié)石再生，提高臨床療效。因此，本文探討熊去氧膽酸輔助膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬簽署知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，將2018年1月-2020年6月普寧華僑醫(yī)院收治的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=29）與干預(yù)組（n=31）。對照組男16例，女13例；年齡30～50歲，平均（39.06±4.21）歲；病程5個月至4年，平均（2.34±0.38）年；肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，肝外膽管結(jié)石21例。觀察組男17例，女14例；年齡32～51歲，平均（39.75±3.98）歲；病程6個月至4年，平均（2.28±0.30）年；肝內(nèi)膽管結(jié)石20例，肝外膽管結(jié)石22例。兩組患者一般資料差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①確證為肝內(nèi)外膽管結(jié)石[2]；②符合腹腔鏡取石術(shù)手術(shù)指征[3]。排除標準：①檢查資料不全；②對治療藥物過敏；③嚴重腎功能不全；④出血性疾病。

1.2 方法

兩組患者均采用膽總管切開+膽道鏡探查取石+T管引流術(shù)式探取肝內(nèi)外膽管結(jié)石。使用OLYMPUS-XP20型纖維膽道鏡（奧林巴斯株式會社）經(jīng)膽總管探查各級膽管及十二指腸乳頭有無結(jié)石和病變。根據(jù)Oddi括約肌功能決定術(shù)式。探查過程中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可采用網(wǎng)籃取石/導(dǎo)向鉗夾法取出；結(jié)石過大嵌頓于肝內(nèi)/外膽管，可通過鉗碎結(jié)石、液電碎石。膽管盲端的小結(jié)石，先打開取石網(wǎng)，經(jīng)膽道鏡沖洗適量生理鹽水，然后取出漂浮的小結(jié)石；伴膽管狹窄肝內(nèi)膽管結(jié)石，在膽道鏡觀察下，使用取石網(wǎng)藍/活檢鉗先行擴張，再以膽道鏡前端直接擴張狹窄處解除梗阻，用網(wǎng)籃取出結(jié)石；探查完畢后常規(guī)留置T管以便術(shù)后膽道鏡檢查、治療，并留置腹腔引流管。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后第3d開始口服熊去氧膽酸[Losan Pharma GmbH（德國），規(guī)格：250mg，批準文號：H20181059]250mg／次，2次/d，連續(xù)服用6個月。

隨訪觀察3個月。

1.3 觀察指標與療效評定標準

（1）臨床療效[4]：上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀顯著緩解，B超檢查顯示結(jié)石縮小程度≥50%為顯效；臨床癥狀有所緩解，B超檢查顯示結(jié)石縮小程度<50%為有效；臨床癥狀未見緩解，且B超檢查結(jié)石較治療前無明顯變化為無效。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）肝功能相關(guān)指標：分別于治療前、治療后6個月采集空腹靜脈血（5mL），制成血清標本，采用全自動生化分析儀BS820M（邁瑞醫(yī)療國際有限股份公司）根據(jù)試劑盒說明書測定總膽汁酸（TBA）、膽固醇（CHO）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。

（3）膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率：術(shù)后3個月，使用B超（E9，美國通用電氣公司）復(fù)查肝內(nèi)外膽管內(nèi)是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組的治療總有效率為96.77%高于對照組的79.31%（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組肝功能相關(guān)指標比較

治療前，兩組TBA、CHO、AST、ALT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組TBA高于對照組，CHO、AST、ALT低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療前后的血清因子比較（）

表2 兩組患者的治療前后的血清因子比較（）

續(xù)表2

2.3 兩組患者術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

治療后，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)6例，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，觀察組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.23%低于對照組的24.14%（P<0.05）。

3 討論

肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石（膽石癥）是消化系統(tǒng)中最常見的一種疾病，隨著生活節(jié)奏加快及不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致發(fā)病率逐年上升。膽管結(jié)石中大部分為膽固醇性結(jié)石。膽汁中膽固醇過度飽和導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出，膽固醇結(jié)晶在促核形成因素作用下聚集并逐漸形成結(jié)石[5]。采用膽道鏡探查取石是最為常見的治療方式，能較好地清除各級膽管內(nèi)結(jié)石，但難以根除，術(shù)后復(fù)發(fā)損傷肝細胞。熊去氧膽酸能抑制腸道重吸收膽固醇并降低膽固醇在膽汁中的溶解度，從而抑制膽固醇過度飽和析出膽固醇晶體。因此，熊去氧膽酸聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用于治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床可能會提高臨床療效，有助于改善肝膽功能，減少膽汁淤積，防止肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)。

TBA、CHO是由肝臟內(nèi)合成，可反映各種原因引起肝細胞損傷，當肝內(nèi)、外阻塞時，膽汁酸代謝就會出現(xiàn)異常，血清中TBA、CHO升高。AST、ALT是急性肝細胞損害的敏感標志，膽道梗阻可AST、ALT輕度升高。治療后，觀察組治療總有效率、TBA高于對照組，CHO、AST、ALT、術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05），說明熊去氧膽酸聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床療效顯著，有助于改善肝膽功能，減少肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)。膽汁酸既有脂溶性又有水溶性，能與膽固醇結(jié)合形成復(fù)合微膠粒。膽汁酸代謝異常、成分異常或膽固醇含量過高，膽固醇過飽和從膽汁中析出晶體，產(chǎn)生膽管結(jié)石，進而阻塞膽管，損傷肝組織[6]。膽管結(jié)石嵌頓時引起膽囊內(nèi)壓力升高引起持續(xù)性右上腹疼痛，長期結(jié)石嵌頓不緩解引起炎癥導(dǎo)致發(fā)熱，而膽汁流通不暢導(dǎo)致黃疸。熊去氧膽酸可促進膽汁酸的分泌，減少膽固醇合成、分泌，減少膽固醇晶體的析出，使已形成的膽管結(jié)石溶解縮小，并抑制新結(jié)石析出，減少因結(jié)石阻塞膽管引起的腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。膽汁中高濃度膽固醇能滲透進入膽囊、膽管平滑肌層，并在其細胞膜上沉積，從而導(dǎo)致平滑肌的收縮功能障礙，膽囊內(nèi)膽汁淤積形成結(jié)石[7]。熊去氧膽酸能通過降低膽汁中膽固醇濃度改善膽囊平滑肌收縮功能，促進結(jié)石排出[8-10]。當肝內(nèi)、外阻塞時，肝細胞受損，血清中AST、ALT含量升高。熊去氧膽酸通過減少膽汁中膽固醇過飽和，使膽固醇在膽汁中分散，形成液晶體，促進了膽固醇結(jié)石的溶解，既具有溶解已有膽管結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用，又有利于保護肝細胞[11]。綜上所述，熊去氧膽酸聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床療效顯著，有助于改善肝膽功能，減少膽汁淤積，防止肝膽結(jié)石復(fù)發(fā)，促進良好預(yù)后。