羅紅麗，溫偉誼，張舒媚

（清遠市人民醫(yī)院 心電圖室，廣東 清遠 511518）

0 引言

冠心病影響老年人生活質(zhì)量和威脅其生命安全的常見心血管疾病[1]，冠脈造影是目前診斷冠心病的“金標準”，但此檢查為有創(chuàng)操作，成本高，耗時更長，使其應用受限[2-3]。心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法，本研究對比12導聯(lián)動態(tài)心電圖和12導聯(lián)常規(guī)心電圖對冠心病心肌缺血診斷的陽性率、敏感度，特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、正確率及對不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的診斷意義，旨在探討12導聯(lián)動態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷及鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月在清遠市人民醫(yī)院就診的80例冠心病患者為研究對象，其中男性45例，女性35例。年齡60～75歲，平均（65.47±5.37）歲。根據(jù)冠心病分類[4]分為穩(wěn)定型心絞痛（23例）、不穩(wěn)定型型心肌缺血（18例）、無癥狀型心肌缺血（39例）。本研究經(jīng)倫理審核，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合冠心病臨床診斷標準[5]；年齡60～75歲；均接受12導聯(lián)動態(tài)心電圖、12導聯(lián)常規(guī)心電圖和冠脈造影檢查。排除標準：合并電解質(zhì)紊亂者；存在心肌肥厚、心包炎、心肌炎的患者；合并肝腎功能嚴重受損，嚴重心肺功能不全、甲狀腺功能異常者；合并束支傳導阻滯、預激綜合癥者；檢查前2周內(nèi)使用了影響ST段移位的藥物；對造影劑過敏者；孕婦，精神病患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)心電圖、12導聯(lián)動態(tài)心電圖和冠脈造影檢查，三種檢查均在入院72h內(nèi)完成。心電圖和冠脈造影的診斷由各科室資深的2名醫(yī)生盲法判讀，診斷結(jié)果以各科室兩名醫(yī)生的一致結(jié)果為最終結(jié)果，結(jié)果存在爭議時請上級醫(yī)生協(xié)診，直至判斷結(jié)果一致。

1.3.1 常規(guī)心電圖檢查方法

常規(guī)心電圖采用飛利浦TC20十二道心電圖機檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導聯(lián)部位皮膚，其位置采用12導聯(lián)心電圖國際標準[5]。心電圖記錄的基本參數(shù)設置：走紙速度為25mm/s，增益速度為10mm/mV。

1.3.2 12導聯(lián)動態(tài)心電圖檢查方法

12導聯(lián)動態(tài)心電圖采用美國迪姆公司動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導聯(lián)部位皮膚，其位置采用12導聯(lián)動態(tài)心電圖國際標準[6]。患者配戴檢查儀器，告知患者各項注意事項，24h后拿下記錄儀，將儀器數(shù)據(jù)輸入計算機，分析患者24h的心電活動狀態(tài)。

1.3.3 冠脈造影檢查方法

采用飛利浦PHILIPS血管造影機DSA類UNIQ FD20血管造影機進行冠脈造影?；颊呷⊙雠P位，通過心導管經(jīng)皮穿刺入上肢橈動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，選擇合適的角度對患者左右冠狀動脈進行造影。

1.4 觀察指標

觀察不同檢查方法對心肌缺血的診斷價值，各方法診斷標準如下。

1.4.1 心電圖診斷標準

12導聯(lián)常規(guī)心電圖心肌缺血的診斷標準為：T波小于同導聯(lián)R波的10%，ST段水平下移且超過≥0.050.1mV。12導聯(lián)動態(tài)心電圖診斷標準為：J點后0.08s開始，有ST段水平或下斜壓低，且≥0.1mV，ST段壓低持續(xù)時間>1min，且連續(xù)2次間隔時間>1min；ST段弓背抬高≥0.1mV；患者如有胸痛、胸悶、心悸等癥狀為有癥狀性心肌缺血，如無明顯臨床癥狀則為無癥狀性心肌缺血。依據(jù)動態(tài)心電圖逐次心跳周期差異的變化情況計算正常竇性R-R間期的總體標準差（standard diviation of NN intervals，SDNN），以此鑒別無癥狀性心肌缺血及心絞痛。

1.4.2 冠脈造影診斷標準

將冠狀動脈狹窄程度通過狹窄部位與鄰近正常管徑對比，如患者冠脈固定狹窄不小于55%，可判定為冠心病心肌缺血（為冠心病心肌缺血診斷的金標準）[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較用χ2檢驗，計量資料用（）表示，比較用t檢驗，采用ROC曲線計算不穩(wěn)定型心絞痛曲線下面積以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率對比

12導聯(lián)動態(tài)心電圖對心肌缺血的檢出率明顯高于12導聯(lián)常規(guī)心電圖（P<0.05），見表1。

表1 檢出率對比[n(%)]

2.2 敏感度、特異度分析

12導聯(lián)常規(guī)、動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的敏感度為：56.06%（37/66）、96.97%（64/66），準確度為：61.25%（49/80）、95.00%（76/80），陽性預測值為：94.87%（37/39）、96.97%（64/66），陰性預測值為29.27%（12/41）、85.71%（12/14），特異度為：85.71%（12/14）、85.71%（12/14）。兩種方法的特異度相等，敏感度、陽性預測值、陰性預測值、準確度、kappa值12導聯(lián)動態(tài)心電圖均高于常規(guī)心電圖，見表2。

表2 敏感度、特異度分析[n(%)]

2.3 SDNN值比較分析

不穩(wěn)定型心絞痛的SDNN明顯低于穩(wěn)定型心絞痛，受試者工作曲線（ROC）曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點值，SDNN診斷不穩(wěn)定型心絞痛的敏感性為83.21%，特異性為74.86%，曲線下面積為0.85，見表3。

表3 SDNN值比較分析（）

表3 SDNN值比較分析（）

3 討論

冠心病心肌缺血可導致患者發(fā)生心肌梗死和其他不同類型的心律失常，其心律失常的性質(zhì)、類型等將直接影響患者的預后[8]。相較于冠脈造影和12導聯(lián)常規(guī)心電圖，12導聯(lián)動態(tài)心電圖將心電圖和計算機技術結(jié)合，可觀測不同活動狀態(tài)下的心電圖變化，具有無創(chuàng)、易操作、準確性較高的優(yōu)點[9]。有研究顯示，與12導聯(lián)常規(guī)心電圖相比，12導聯(lián)動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的臨床診斷價值更高[10]。這與本研究結(jié)果是一致的，本研究結(jié)果顯示12導聯(lián)心電圖對冠心病心肌缺血檢出的陽性率比12導聯(lián)常規(guī)心電圖更高（P<0.05），以冠脈造影為金標準，12導聯(lián)動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率、與冠脈造影的一致性均高于12導聯(lián)常規(guī)心電圖。這可能是因為12導聯(lián)常規(guī)心電圖只能記錄患者瞬時（短時間內(nèi)）的心電變化，而12導聯(lián)動態(tài)心電圖可同步地持續(xù)記錄患者24h心電變化，這樣可以防止一過性的心肌缺血的漏檢，所以診斷效能更高[11-12]。

對于無癥狀性心肌缺血，心絞痛階段的冠心病很難通過單次12導聯(lián)常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)可能的心律失常，而對于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床癥狀也常有交叉的地方，很難直觀判斷[13]。SDNN可定量的評估心電變化，有研究顯示當冠心病發(fā)展或心肌缺血發(fā)作時，SDNN可顯著降低。這與本研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛的SDNN明顯低于穩(wěn)定型心絞痛（P<0.05），ROC曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點值，SDNN診斷不穩(wěn)定型心絞痛診斷的敏感性、特異性、曲線下面積均較高，說明12導聯(lián)動態(tài)心電圖對穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛具有一定的鑒別診斷意義，其原因可能是12導聯(lián)動態(tài)心電圖可持續(xù)記錄患者的心電規(guī)律，計算心率變異性，從而對不同類型心肌缺血起到量化鑒別作用[14]。

綜上所述，12導聯(lián)心電圖對冠心病心肌缺血具有較高的診斷價值，且對不同類型心肌缺血具有鑒別診斷意義。