陳啟松

（含山縣人民醫(yī)院 心內科，安徽 含山 238100）

0 引言

急性心力衰竭是指迅速出現(xiàn)心力衰竭（AHF）的癥狀及體征，需要住院治療或急診室就診的常見疾病，院內死亡率約為17.2%，30d死亡率為12%[1-2]。目前治療策略主要為強心、降低心臟負荷及氧耗、擴張冠脈等綜合治療。而在嚴重心力衰竭患者中容易并發(fā)急性心源性肺水腫，常規(guī)氧療不能有效改善癥狀，對于此類患者無創(chuàng)機械通氣能迅速改善呼吸窘迫及高碳酸血癥，減少插管的需要，甚至降低死亡率[3-4]。因此，識別及動態(tài)評估AHF患者的膈肌功能有助于指導心血管內科醫(yī)師選擇NIV治療時機。超聲作為一種無創(chuàng)性的方法，在評價膈肌功能中具有簡便、無創(chuàng)、可重復的優(yōu)勢[5-6]。本研究應用床邊超聲評價36例AHF患者接受NIV治療前后的膈肌功能，結合相關臨床指標，了解該項技術在臨床中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，所有病例選自我院2017年12月-2019年1月心血管內科收治的36例AHF患者。經常規(guī)治療后，存在ACPE，具有NIV通氣指征。排除標準包括：血流動力學不穩(wěn)定、肺間質性疾病、神經肌肉疾病、胸廓畸形以及需要立即氣管插管者等。所有患者治療期間均在NIV通氣前和通氣后2 h進行常規(guī)血氣分析。按照NIV治療效果分為有效組和無效組，其中NIV治療失敗者需轉為有創(chuàng)機械通氣。比較兩組之間基本資料和膈肌超聲參數(shù)，基本資料如表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 基本資料和膈肌超聲參數(shù)（）

表1 基本資料和膈肌超聲參數(shù)（）

注：DD+為膈肌功能障礙，DD-為膈肌功能正常，*P<0.05。

1.2 NIV方法

所有患者均處于清醒狀態(tài)，NIV機器為飛利浦偉康567P型，初始采用S/T模式。IPAP為10～12cmH2O，EPAP為6～8cmH2O，潮氣量8～10mL/kg，并調節(jié)吸入氧濃度。在治療第1天，NIV治療時間>20 h，根據(jù)患者情況，第2天和第3天NIV治療時間分別調整為16h和12h，總治療時間不超過5d。NIV治療期間密切觀察患者臨床表現(xiàn)和相關血氣指標，如出現(xiàn)惡化表現(xiàn)，及時轉為有創(chuàng)機械通氣。

1.3 超聲方法

患者采取30°左右半臥位。采用Wisonic Clover 60超聲診斷儀，探頭頻率為10 Hz。按照“ABCDE”方法[9]，于右腋前線第8～9肋間探測膈肌活動。膈肌在超聲上表現(xiàn)為腹膜和膈層胸膜之間的低回聲肌肉區(qū)，如圖1所示。

圖1 膈肌超聲影像

圖像穩(wěn)定后，采用“M”超，分別在呼氣末和吸氣末測量膈肌厚度（Tde，Tdi），測量兩個呼吸周期，取平均值。膈肌厚度變化率（ΔTd）=（Tdi-Tde）/Tde×100%。分別在NIV通氣前和通氣后2h進行測量。DD定義為ΔTd<20%。分別以DD+和DD-表示膈肌功能障礙和膈肌功能正常。分析功能正常組和障礙組之間主要臨床結果。主要臨床結果為NIV失敗率、總住院時間、3個月內再住院人數(shù)，如表2。

表2 DD+和DD-組間主要臨床結果分析（）

表2 DD+和DD-組間主要臨床結果分析（）

注：DD+為膈肌功能障礙，DD-為膈肌功能正常，*P<0.05。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，連續(xù)變量的描述性統(tǒng)計以均數(shù)±標準差表示，兩組間超聲參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；二分類變量采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier生存率分析兩組間臨床結果。在NIV治療失敗患者中用ROC曲線分析ΔTd、ΔpH、ΔPaCO2預測價值，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間基本資料和膈肌超聲參數(shù)

共有36例患者進入本研究，均接受NIV治療，其中20例經NIV治療無效后轉為有創(chuàng)機械通氣，所有患者均順利出院。NIV治療有效組和無效組之間患者治療前基本情況無顯著性差異。共有17例患者早期超聲檢測發(fā)現(xiàn)存在膈肌功能障礙，其中有效組1例，無效組16例。在膈肌超聲參數(shù)方面，NIV有效組膈肌障礙發(fā)生數(shù)和膈肌厚度變化率均顯著低于無效組，而吸氣末膈肌厚度顯著高于無效組（P<0.05）。

2.2 膈肌功能障礙組和膈肌功能正常組主要臨床結果

膈肌功能障礙組NIV治療失敗率、住院時間和3個月內再住院人數(shù)均顯著高于膈肌功能正常組。

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線顯示，如圖2，ΔTd曲線下面積（0.80±0.07）顯著高于pH（0.52±0.09）、ΔpH（0.55±0.10）、ΔPaCO2（0.41±0.10）曲線下面積（P<0.05）。

圖2 ROC曲線圖

3 討論

呼吸困難通常是AHF患者最常見的癥狀，對于出現(xiàn)呼吸窘迫的AHF患者需要穩(wěn)定氣道和呼吸，補充氧氣[7-8]。而對于并發(fā)ACPE的患者可能由于缺氧而出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，這可能使標準療法，如常規(guī)氧療難以達到預期結果，這時NIV的使用可以有效緩解呼吸肌疲勞及患者的癥狀，并且已經被證明可以減少插管的需要[9-10]。正如上文所提膈肌功能障礙可致HF患者出現(xiàn)呼吸困難，在一些研究中，HF患者膈肌功能障礙的發(fā)生率可達22%～32%[11]。包括超聲在內的多種方法應用于膈肌功能的測定，既往研究表明，通過超聲判斷與通過測定胃和食管之間的壓差所得到的膈肌功能具有較好的相關性[12]。在左右側膈肌超聲測定選擇上，目前多選擇右側膈肌，主要是因為肝臟較脾臟可作為更好的聲學窗，并且右側膈肌較左側膈肌測量更具有重復性。膈肌超聲在鑒別膈肌癱瘓和膈肌無力、預測拔管結果、評估人機同步性、判斷缺氧嚴重程度方面具有較高的應用價值[13]。本研究發(fā)現(xiàn)在NIV治療有效患者中，膈肌在吸氣末的厚度較治療無效組具有顯著性差異，這是由于膈肌在吸氣時膈肌收縮，使得其長度縮短，厚度增加，這種厚度的變化則反映了膈肌功能。Gottesman等分析了35例患者，對比參照組發(fā)現(xiàn)膈肌厚度變化率（ΔTd）<20%為判斷膈肌功能障礙的切點[14]。本研究以ΔTd<20%作為診斷膈肌功能障礙的切點，發(fā)現(xiàn)其在NIV治療失敗組中更為多見，并且由于NIV治療失敗，導致轉為有創(chuàng)機械通氣，使得患者住院時間較膈肌功能正?；颊哐娱L，并增加3個月內再次住院的人數(shù)。后者我們認為是膈肌功能障礙患者在經歷感染急性期后，膈肌功能進一步下降所致，但本研究未進行進一步隨訪，是不足之一。在AHF患者中重視膈肌功能的評估不但可以指導臨床治療，更能判斷患者近期預后[15]。

綜上所述，超聲測定膈肌功能可以作為指導AHF患者NIV通氣治療的指標之一。