朱彬彬，邱明明，王思思，陳金華

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518116；3.深圳市第三人民醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 深圳 518116）

0 引言

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）為嬰幼兒常見骨關(guān)節(jié)畸形，表現(xiàn)為股骨頭的髖臼之間骨性、軟骨、軟組織的對應(yīng)關(guān)系異常[1]。目前臨床認為DDH越早治療越能夠獲得最佳的恢復(fù)，最佳治療期為3～6個月以內(nèi)，可以通過手法復(fù)位[2]；而延誤至患兒3歲時只能采取手術(shù)治療，且療效不佳，難以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常形態(tài)與功能，還可能并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎后遺癥[3]。因此DDH的早期診斷十分重要，不過鑒于嬰兒髖關(guān)節(jié)、股骨頭尚未骨化，大部分為軟骨結(jié)構(gòu)，常規(guī)骨科X線無法顯示髖關(guān)節(jié)形態(tài)，而且X線具有放射性不適宜3～6月齡的嬰兒[4]。高頻超聲對軟骨及軟組織分辨率較高，且具有無輻射、無創(chuàng)、安全的優(yōu)點，在國內(nèi)逐漸普及。本研究對我院3～6月齡DDH的嬰兒進行高頻超聲檢查，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，所有患者監(jiān)護人簽署知情同意書。選取2019年1月-2020年8月我院收治的50例DDH患兒為研究對象，其中男11例，女39例；月齡3～6個月，平均（4.50±0.73）個月。選取同期13例正常髖關(guān)節(jié)嬰兒為對照組，男8例，女5例；月齡3～6個月，平均（4.68±0.76）個月。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。DDH組女嬰比例高于正常髖關(guān)節(jié)組，DDH組中出生臀位的比例高于正常髖關(guān)節(jié)組，DDH組中采用錯誤襁褓蠟燭包的比例高于正常髖關(guān)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 正常髖關(guān)節(jié)與DDH患兒不同臨床特征比較[n(%)]

納入標準：①符合DDH診斷標準；②月齡3～6個月，早產(chǎn)兒為矯正月齡。排除標準：①病理性髖關(guān)節(jié)畸形；②小兒佝僂?。虎坌律鷥汗钦?；④畸形兒。

1.2 方法

所有嬰兒均進行體格檢查和高頻超聲檢查。體格檢查：①觀察嬰兒有無臀紋或大腿紋不對稱的癥狀；②Ortolani征陽性：放松嬰兒，屈膝并用手環(huán)握住嬰兒膝部，檢查者大拇指放在大腿內(nèi)側(cè)，其他手指放在轉(zhuǎn)子處，將嬰兒髖關(guān)節(jié)屈曲至90°，外展髖關(guān)節(jié)，若在外展過程中感到股骨頭滑進髖臼，復(fù)位時能聽到彈響聲，即Ortolani征陽性，提示嬰兒存在病理性的DDH。體格檢查有2名經(jīng)驗豐富的兒科醫(yī)師獨立診斷。

使用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為5～7.5MHz。將患兒于安靜狀態(tài)下保持側(cè)臥位，固定于超聲臺上凹槽式記憶海綿床墊，然后調(diào)整患兒體位，屈髖體位，髖關(guān)節(jié)輕微屈曲、內(nèi)旋。將超聲探頭置于患兒髖關(guān)節(jié)外側(cè)股骨大粗隆，探頭長軸與身體長軸平行，依次檢查髖關(guān)節(jié)冠狀切面，仔細檢查股骨頸、股骨頭、髂骨下緣點、髂骨平面、骨髖臼、盂唇、關(guān)節(jié)囊等多個部位。確定基線（平直的髂骨聲影）、骨頂線（髂骨下緣點與骨髖臼外側(cè)緣的交點）、軟骨頂點（盂唇與骨髖臼外側(cè)緣的交點）。測量髖關(guān)節(jié)冠狀切面角（基線與骨頂線連線的夾角），β角（基線與軟骨頂點連線的夾角），見圖1。股骨頭覆蓋率=股骨頭內(nèi)側(cè)緣切線至基線的長度/股骨頭內(nèi)側(cè)至外側(cè)的長度。高頻超聲檢查由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師獨立診斷。

圖1 嬰兒髖關(guān)節(jié)高頻超聲測量的角與β角

1.3 評價標準

根據(jù)Graf法分型標準[5]：Ⅰ型：正常髖關(guān)節(jié)，角>60°，β角<77°。Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，其中Ⅱa型為12周以內(nèi)嬰兒生理性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟，角為50～59°，β角<77°，患兒需3個月齡時復(fù)查；Ⅱb型為12周以上嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，角為50～59°，β角<77°。Ⅱc型為12周以上嬰兒臨界髖關(guān)節(jié)脫位，角為43～49°，β角<77°；Ⅱd型為12周以上嬰兒偏軌髖關(guān)節(jié)脫位，角為43～49°，β角>77°。Ⅲ型：髖關(guān)節(jié)半脫位，角<43°，β角>77°。Ⅳ型：髖關(guān)節(jié)股骨頭完全脫位，角、β角無法測量。除Ⅰ型、Ⅱa型外，其余均定義為DDH。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0軟件。滿足正態(tài)分布的計量資料以（）表示，進行獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例和百分比（%）描述，成組資料的比較進行四格表χ2檢驗，配對資料的比較進行配對χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲與體格檢查對DDH的檢出率比較

在50例DDH患兒和13例正常髖關(guān)節(jié)嬰兒中，高頻超聲的診斷準確率為100%（63/63），體格檢查的診斷準確率為74.60%（47/63）。高頻超聲對DDH的診斷準確率明顯高于體格檢查，差異有統(tǒng)計學意義（配對χ2=14.060，P<0.001），見表2。

表2 高頻超聲與體格檢查結(jié)果比較

2.2 正常髖關(guān)節(jié)與DDH高頻超聲測量指標比較

高頻超聲對50例DDH患兒（100個髖關(guān)節(jié)）的分型結(jié)果：Ⅰ型髖關(guān)節(jié)23個，Ⅱ型髖關(guān)節(jié)66個，其中Ⅱb型髖關(guān)節(jié)38個，Ⅱc型髖關(guān)節(jié)18個，Ⅱd型髖關(guān)節(jié)10個，Ⅲ型髖關(guān)節(jié)9個，Ⅳ型髖關(guān)節(jié)2個。高頻超聲對13例正常髖關(guān)節(jié)患兒（26個髖關(guān)節(jié)）的分型結(jié)果：Ⅰ型髖關(guān)節(jié)26個。DDH組的角小于正常髖關(guān)節(jié)組，β角大于正常髖關(guān)節(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 正常髖關(guān)節(jié)與DDH高頻超聲測量指標比較（）

表3 正常髖關(guān)節(jié)與DDH高頻超聲測量指標比較（）

3 討論

DDH的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前主要學說包括機械學說、激素學說、遺傳學說等[6]。機械學說認為嬰兒出生臀位、采用錯誤襁褓蠟燭包會使髖關(guān)節(jié)異常屈曲導(dǎo)致形成DDH，而且是左髖長時間外展受限，故而DDH中左髖發(fā)育不良的概率高于右髖[6]。激素學說認為產(chǎn)婦在妊娠分娩過程中雌激素水平較高，會造成盆腔韌帶松弛，而且可能女嬰對母體雌激素敏感，使得女嬰的髖關(guān)節(jié)韌帶松弛。本研究發(fā)現(xiàn)DDH患兒中女嬰、出生臀位、采用錯誤襁褓蠟燭包的比例均高于正常髖關(guān)節(jié)嬰兒，這與戴建東[7]研究報道相符。

DDH的早期診斷十分重要，尤其是3～6月齡為最佳診斷時間。已有研究表示對6個月以下嬰兒的早期篩查，高頻超聲具有顯著優(yōu)勢[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲的診斷準確率為100%，明顯高于體格檢查的診斷準確率為74.60%。DDH超聲診斷常用分型標準為Graf法，通過定量測量角與β角可以對DDH進行準確分型。DDH患兒的角小于正常髖關(guān)節(jié)，角表示骨性髖臼窩的深淺，角越大軟骨頂覆蓋股骨頭的范圍越大，髖臼窩越深，股骨頭與髖關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系越好，就越不容易發(fā)生脫位。當角<49°時，髖關(guān)節(jié)易發(fā)生脫位，此時可以根據(jù)β角的范圍評估脫位程度。不過實際臨床中，我們發(fā)現(xiàn)β角對Ⅱ型abcd亞型以及Ⅲ型鑒別困難，一方面可能是因為盂唇外緣難以辨認，β角測量偏??；另一方面嬰兒骨髖臼較小，軟骨頂點難以準確辨認，造成了測量誤差。

高頻超聲Graf法分型判斷DDH患兒髖關(guān)節(jié)異常的程度，有助于醫(yī)師選擇合適的治療方案。不過臨床發(fā)現(xiàn)，由于新生兒發(fā)育不全的特殊性，髖關(guān)節(jié)股骨頭會出現(xiàn)生理性的松弛，部分正常新生兒出生1～2個月時屬于Ⅱa型髖關(guān)節(jié)，影響臨床鑒別診斷，對于此類患兒需要觀察至3個月齡才會轉(zhuǎn)變?yōu)檎５蘑裥蚚8-9]。因此，對于疑似患兒，有必要觀察嬰兒是否存在雙側(cè)大腿紋不對稱、Ortolani征陽性、伴有危險因素，在此基礎(chǔ)上結(jié)合高頻超聲篩查，有利于提高確診率，減少漏診，避免延誤治療。

綜上所述，高頻超聲對DDH尤其是3～6月齡小兒的早期診斷價值高，可以準確地判斷髖關(guān)節(jié)形態(tài)學異常，通過Graf法分型評估髖關(guān)節(jié)脫位程度。結(jié)合體格檢查及高危因素可確診DDH，安全便捷，準確率高，值得臨床推廣。