李冰蘭 林海龍 文銀霞

CTS 是一種由于腕管內(nèi)容積減少或壓力持續(xù)增高,以正中神經(jīng)受壓為主要病理特征的臨床綜合征,已成為最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病,主要癥狀為正中神經(jīng)受壓導(dǎo)致橈側(cè)三指半出現(xiàn)疼痛、麻木,其中顯著特征為夜間麻木,嚴(yán)重時(shí)可見大魚際肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙［1］。因其高發(fā)病率、致殘性以及治療費(fèi)用較高而受到臨床廣泛關(guān)注［2］。以往針對(duì)CTS 治療,主要采用保守治療和手術(shù)治療。其中齒鉤針刀作為一種新型的工具,應(yīng)用于CTS 治療中,是目前臨床上比較有效的微創(chuàng)治療方法。齒鉤針刀通過(guò)割開腕橫韌帶實(shí)現(xiàn)腕橫韌帶徹底松解,一點(diǎn)進(jìn)針即可實(shí)現(xiàn)腕管內(nèi)減壓［3］,從而達(dá)到局部病變的組織疏通松解,解除卡壓,達(dá)到調(diào)整平衡的目的。然而因個(gè)體解剖差異,臨床醫(yī)師在相對(duì)盲視下操作齒鉤針刀,根據(jù)松解時(shí)的堅(jiān)韌感對(duì)腕橫韌帶位置進(jìn)行確認(rèn),對(duì)進(jìn)針的深度和剝離的范圍不易掌握,憑感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)盲穿容易出現(xiàn)治療盲區(qū),嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血管、神經(jīng)、肌腱損傷甚至斷裂等嚴(yán)重后果,造成醫(yī)源性創(chuàng)傷［4］。在超聲引導(dǎo)下齒鉤針進(jìn)入腕管,可動(dòng)態(tài)清晰顯示腕管內(nèi)正中神經(jīng)、肌腱等形態(tài)、走行及毗鄰關(guān)系［5］,且可明確正中神經(jīng)的卡壓位置與程度,并實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察針具的進(jìn)針深度以及松解的范圍和程度,降低治療盲區(qū),提高治愈率。本研究對(duì)采用超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀與非直視下齒鉤針刀治療CTS 的效果進(jìn)行對(duì)比,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019 年10 月～2020 年9 月收治的62 例CTS 患者,按就診順序編號(hào)隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各31例。觀察組：男14例,女17例,平均年齡(46.71±10.13)歲；對(duì)照組：男7例,女24例,平均年齡(47.84±9.96)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書并完成試驗(yàn),未出現(xiàn)脫落及剔除病例。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］,確診為CTS；②首次治療,未行保守治療(包括激素、局麻藥、局部制動(dòng))及外科手術(shù)干預(yù)者；③依從性良好,且自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腕部骨折、腕關(guān)節(jié)局部破損及畸形患者；②合并發(fā)熱、活動(dòng)性感染、一般狀況差,合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌疾病,不能耐受齒鉤針治療者；③合并神經(jīng)根型頸椎病、胸廓出口綜合征及其他多發(fā)性神經(jīng)病；④中途失訪,或無(wú)法判斷療效者；⑤合并精神疾患等原因不能配合治療者,或處于妊娠期、哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 操作前準(zhǔn)備 取仰臥位,將患肢腕關(guān)節(jié)枕于枕墊之上,手掌向上,然后確定進(jìn)針點(diǎn)(于腕掌遠(yuǎn)側(cè)側(cè)橫紋,掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間)；并使用安爾碘皮膚消毒劑在以該點(diǎn)為中心并半徑為15 cm 的范圍內(nèi)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒2～3 次,然后覆蓋無(wú)菌洞巾；再給予0.5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.4.2 對(duì)照組 在定點(diǎn)的遠(yuǎn)端使用7 號(hào)注射器針頭破皮后,并將一次性無(wú)菌齒鉤針刀(品牌：華夏漢章)垂直于腕平面刺入皮下,將針體旋轉(zhuǎn)使齒溝與腕平面平行,并向手指遠(yuǎn)端傾斜針尾,使針尖指向掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)與腕掌側(cè)遠(yuǎn)端橫紋相交處,注意分辨針下感覺(jué),在淺深筋膜平推針尖至此處,旋轉(zhuǎn)針體鉤住腕橫韌帶近端,將其向無(wú)名指方向遠(yuǎn)端剝離松解,待針下松動(dòng)并出現(xiàn)韌帶撕裂聲時(shí)即出針,并進(jìn)行壓迫止血與清創(chuàng),以防感染。

1.4.3 觀察組 在探頭頻率10～12 MHz 的高頻彩色多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下,進(jìn)行齒鉤針?biāo)山馔髾M韌帶治療。具體操作如下：對(duì)患側(cè)腕關(guān)節(jié)處進(jìn)行橫切掃描(自近及遠(yuǎn)),觀察腕管內(nèi)軟組織和腕橫韌帶的解剖結(jié)構(gòu)是否存在異常,觀察正中神經(jīng)形態(tài)和回聲的變化情況,并測(cè)量其前后徑,以及確認(rèn)并標(biāo)記其卡壓位置。然后應(yīng)用平面外超聲技術(shù)實(shí)時(shí)處理,并動(dòng)態(tài)顯示松解過(guò)程,在定點(diǎn)的遠(yuǎn)端使用7 號(hào)注射器針頭破皮后,并將一次性無(wú)菌齒鉤針刀垂直于腕平面刺入皮下,將針體旋轉(zhuǎn)使齒溝與腕平面平行,并向手指遠(yuǎn)端傾斜針尾,平行于前臂縱軸,針尖則指向前臂近端。在超聲引導(dǎo)下,將齒鉤針針尖從皮膚深層、腕橫韌帶淺層緩慢推進(jìn)向腕橫韌帶近端,當(dāng)針尖到達(dá)標(biāo)記點(diǎn)的尺側(cè)緣(即腕橫韌帶近端正中神經(jīng)受卡壓位置)后,將針體抬起向下鉤住腕橫韌帶近端,平行于前臂縱軸,向環(huán)指方向?qū)ν髾M韌帶進(jìn)行拉割松解至其遠(yuǎn)端,待針下松動(dòng)并出現(xiàn)韌帶撕裂聲時(shí)即出針,并進(jìn)行壓迫止血與清創(chuàng),以防感染。

1.4.4 療程 兩組均治療1次,治療2周后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 超聲檢測(cè)指標(biāo) 于治療前后采用高頻彩色多普勒超聲系統(tǒng)測(cè)量豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)CSA、TTCL、鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)D。

1.5.2 Michigan評(píng)分 于治療前后進(jìn)行Michigan手功能評(píng)分,總分30 分,分?jǐn)?shù)越低提示手功能越好。

1.5.3 臨床療效 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,其中臨床治愈：手功能恢復(fù)正常,癥狀消失,正常勞作不受影響；顯效：手功能基本正常,癥狀基本消失,正常勞作不受影響；有效：手功能有所改善,癥狀有所緩解；無(wú)效：未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 不良事件 治療過(guò)程中,如實(shí)并及時(shí)詳細(xì)地記錄不良事件(如血腫、神經(jīng)損傷、疼痛劇烈等)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前,兩組豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)CSA、TTCL、鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)D 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)CSA、TTCL、鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)D 均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的超聲檢測(cè)指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后的超聲檢測(cè)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后的Michigan評(píng)分比較 治療前,兩組Michigan評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組Michigan評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的Michigan 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組治療前后的Michigan 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組療效比較［n(%)］

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

CTS 雖在古代中醫(yī)中無(wú)明確病名,但根據(jù)其病因病機(jī),應(yīng)屬“痹證”范疇,病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三氣雜至,易在骨、脈、筋、肉、皮等處發(fā)生停滯,而致疼痛、沉重、麻木、關(guān)節(jié)僵硬等,與CTS 病因、癥狀相符。從CTS病位出發(fā),其病在筋,故應(yīng)歸屬于“經(jīng)筋病”的范疇,前期為“筋急”,可見肢體麻木、疼痛、屈伸不能等癥狀,后期為“筋縱”,筋骨廢用,繼而大魚際肌發(fā)生萎縮［7-11］。

臨床上,針刀療法是治療CTS 的重要手段。在廖安庭等［7］的薈萃分析中,針刀療法在改善CTS 腕部疼痛、癥狀及功能、總有效率方面顯著優(yōu)于其他針灸或封閉或藥物療法。由此可見,針刀治療CTS 療效確切,但不可否認(rèn)的是腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,神經(jīng)、肌腱及血管緊密排列,盲試下操作存在極大不確定性,且因存在個(gè)體差異,常可誘發(fā)甚至加重CTS 的發(fā)生,其對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及解剖知識(shí)要求極高,出現(xiàn)并發(fā)癥和不良事件的比例較高。正是由于這種不確定性,極大限制了針刀的進(jìn)一步發(fā)展［12-16］。而齒鉤針刀作為一種新型工具,可刺激并疏通局部經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,促進(jìn)炎性吸收,充當(dāng)“針”的角色,又可切割松解腕橫韌帶,使正中神經(jīng)卡壓解除,實(shí)現(xiàn)“刀”的功效［17-20］。而本研究采用超聲引導(dǎo)下針刀操作,不僅能夠清晰顯示肌腱、血管及周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及病變,還具備價(jià)格優(yōu)廉、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)［8］,可系統(tǒng)完善CTS 的術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后評(píng)估,大大提高操作的安全性,具有較高的臨床價(jià)值。從本研究的結(jié)果分析,觀察組在改善CSA、D、TTCL 方面優(yōu)于對(duì)照組,CTS 患者的正中神經(jīng)發(fā)生慢性卡壓后可導(dǎo)致其形態(tài)與功能發(fā)生改變［9］,而神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷CTS 的金標(biāo)準(zhǔn)［10］,在劉慧敏等［11］的研究中,認(rèn)為TTCL 和CSA 這兩個(gè)指標(biāo)均與神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān),隨二者數(shù)值的增大,正中神經(jīng)脫髓鞘嚴(yán)重程度愈發(fā)增大。同理,鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)D 同樣是神經(jīng)受損后客觀指標(biāo),其大小與正中神經(jīng)受到卡壓后纖維細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞膜水腫的程度相關(guān)［12］。由此可見,超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀相較于盲視下操作能進(jìn)一步緩解神經(jīng)卡壓,減輕神經(jīng)水腫程度及壓力,從而起到治療作用。本研究認(rèn)為,齒鉤針刀能夠改善Michigan 手功能評(píng)分,且治療后,觀察組Michigan評(píng)分(17.00±0.63)分低于對(duì)照組的(23.90±0.60)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明在可視化技術(shù)下,精準(zhǔn)定位病變部位,直達(dá)靶點(diǎn),減少不必要的損傷,從而顯著提高臨床療效,改善手功能狀態(tài),提高生活質(zhì)量。更重要的是,超聲可視化下的齒鉤針刀治療能夠減少不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生,提高齒鉤針刀治療的安全性,打破齒鉤針刀治療的不確定性,最大程度上避免醫(yī)源性損傷。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀治療CTS 具備較好的臨床療效,且安全性較高,同時(shí)具有創(chuàng)傷小、價(jià)格低的優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣。但本研究樣本量較少,且無(wú)隨訪周期,臨床可延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀察。