楊晶，劉培，王珊珊，南惠，金丹，林芳，夏金根，詹慶元

危重癥患者早期活動是指在血流動力學穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，患者通過自身肌力和控制力在一定的輔助條件下參與一系列的運動或鍛煉，一般在危重疾病發(fā)病或受傷2～5 d內(nèi)開始[1-2]。研究表明，ICU危重患者早期活動可達到縮短住院時間、促進康復，進而提高生活質(zhì)量的目的[3-4]。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)風險高、實施過程較復雜且創(chuàng)傷大，一般只考慮將其用于常規(guī)治療手段失敗、預(yù)期病死率高達80%以上的嚴重心肺衰竭患者。此外，ECMO患者因出血、深鎮(zhèn)靜、譫妄、約束等各種因素，存在著實施早期活動的禁忌[5]。由于ECMO技術(shù)起步較晚，臨床經(jīng)驗較少且風險較大[6]，ICU團隊對患者安全的擔憂[7]等因素阻礙了對ECMO患者實施積極的早期活動。本科室從2013年8月開始應(yīng)用ECMO技術(shù)，已為227例患者實施ECMO治療，積累了一定的臨床護理經(jīng)驗，從2018年3月開始嘗試對ECMO患者實施規(guī)范化的早期活動，取得了較好的臨床效果，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2020年12月于本院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的10例ECMO患者，男8例，女2例；年齡17～73歲，平均38.3歲。原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性重癥肺炎4例，人感染H7N9禽流感2例，甲型流感(H1N1)1例，乙型流感1例，腺病毒感染致重癥肺炎1例，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后1例。ECMO上機前均給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)氧合指數(shù)維持欠佳，符合ECMO使用指征[8]，于入院后1～5 d給予靜脈-靜脈(V-V)ECMO置管上機。在ECMO上機后給予肺保護性通氣策略，遵醫(yī)囑給予肝素抗凝治療。

1.2方法

1.2.1建立早期活動團隊 早期活動團隊成員由3名醫(yī)生(10年以上ICU工作經(jīng)驗；主治醫(yī)師以上職稱)、8名護士(5年及以上ICU工作經(jīng)驗；3年及以上ECMO患者護理經(jīng)驗；護師以上職稱)和2名呼吸治療師(10年及以上臨床工作經(jīng)驗，具有豐富的物理治療經(jīng)驗)共13人組成。本團隊醫(yī)生負責患者早期活動前的病情評估，決定患者是否可以開展早期活動，同時負責活動過程中及活動后病情變化的應(yīng)急處理，確保活動前ECMO管路經(jīng)外科縫合固定。呼吸治療師負責患者早期活動過程中氧合的評估及氣道管理，準備活動過程中的氧療相關(guān)設(shè)備等。護士負責患者活動前后生命體征和病情的監(jiān)測以及各項治療的維持，管理活動過程中患者各管路的安全，協(xié)調(diào)團隊內(nèi)成員的工作時間，為患者選擇最恰當?shù)脑缙诨顒訒r間，評估活動前的空間環(huán)境，準備輔助用具(如輸液桿、桌、椅、握力器、彈力帶等)。此外，患者3級活動中日常生活能力的訓練由護士完成。每次活動前，醫(yī)生、呼吸治療師及護士共同制訂早期活動的內(nèi)容和計劃。

1.2.2早期活動的評估及準備 參照《機械通氣危重患者早期活動安全性的專家共識》[9]以及《成人V-V ECMO患者物理治療最佳實踐共識》[10]及相關(guān)文獻[11-12]，制定本中心ECMO患者的早期活動評估內(nèi)容。醫(yī)生評估：①血流動力學穩(wěn)定，收縮壓為90～160 mmHg，平均動脈壓(MAP)>60 mmHg，心律60～100次/min，無新發(fā)的心律失常，無大劑量的血管活性藥物使用[13]；②凝血功能達標，活化凝血時間(ACT)維持在180～220 s，部分凝血活酶時間(APTT)維持在40～55 s，或達到預(yù)設(shè)抗凝目標，預(yù)計運動后不增加出血風險；③ECMO流量穩(wěn)定，未出現(xiàn)低流量報警；④鎮(zhèn)靜程度評分(RASS)-1～0分；⑤ECMO管路妥善固定。呼吸治療師二次評估：①ECMO流量穩(wěn)定，不出現(xiàn)低流量報警，特別是如果患者進行下肢活動，應(yīng)評估患者腹股溝處置管在下肢彎曲時ECMO的流量狀態(tài)穩(wěn)定，不出現(xiàn)低流量報警；②患者呼吸頻率、形式及氧合狀態(tài)評估，PEEP<10 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.6，SpO2>0.95，呼吸頻率<30次/min[13]。護士評估：①患者精神狀態(tài)評估，無煩躁、譫妄焦慮或異常興奮等特殊狀態(tài)，能夠配合早期活動；②ECMO患者所帶其他管路固定妥善，位置合理，標記ECMO管路的位置。以上篩查及評估均通過后患者可進入早期活動流程。早期活動過程中要求團隊成員均需在患者床旁監(jiān)護，護士或呼吸治療師負責執(zhí)行。團隊中的任何1名成員，若懷疑或者發(fā)現(xiàn)問題，均有權(quán)停止早期活動，以免出現(xiàn)不良事件[10，14]。ECMO患者早期活動暫停的指征[15]包括：①循環(huán)系統(tǒng)，收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg持續(xù)≥5 min，平均動脈壓<60 mmHg或>110 mmHg持續(xù)≥5 min，心率<50次/min或>130次/rain持續(xù)≥5 min；②呼吸系統(tǒng)，呼吸頻率<5次/min或>40次/min，血氧飽和度<0.88持續(xù)≥5 min；③明顯的人機對抗；④患者有痛苦不適表現(xiàn)；⑤新發(fā)的心律失?；蛐募」Ｋ辣憩F(xiàn)；⑥脫管、跌倒、興奮、焦慮等指征。

1.2.3早期活動計劃的制訂與實施 依據(jù)上述評估標準與要求，同時參照比利時魯汶大學提出的《ICU內(nèi)物理治療》[16]，由早期活動團隊成員共同制訂“ECMO患者早期活動分級、評估與計劃表”，并遵照實施，具體見樣表1。

樣表1 ECMO患者早期活動分級、評估與計劃

2 結(jié)果

本組10例患者ECMO上機后2～8 h(4.60±1.26)h可采取0級活動，即定時被動翻身并為患者擺放功能體位。7～28(14.00±6.91)d患者意識為清醒，S5Q評分≥3分，行主動關(guān)節(jié)活動訓練和抗阻力訓練，平均每日床上主動活動時間(33.89±11.67)min。10例均使用不同水平的握力輔助訓練裝置進行抗阻力訓練。10例僅能完成0～3級早期活動，其中3例完成床旁坐位訓練，1例完成2人幫助下的床下站立2 min。10例均在護士指導下進行日常生活訓練，即自主進食、飲水等?；顒悠陂g未發(fā)生嚴重不良事件。10例ECMO支持治療14～69 d后順利下機。ICU住院時間20～90 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房進一步治療。

3 討論

3.1ECMO患者早期活動需要多學科專業(yè)團隊的參與 良好的團隊合作和目標化的管理是實現(xiàn)ECMO患者早期活動的關(guān)鍵。本中心ECMO患者早期活動團隊的成員由重癥醫(yī)學科醫(yī)生、護士及呼吸治療師共同組成，與專業(yè)要求[10]及相關(guān)研究提出的ECMO患者早期活動需由多學科團隊來執(zhí)行與管理相符[11，13]，鑒于ECMO早期活動的專業(yè)性和復雜性，團隊成員應(yīng)包括麻醉師、外科醫(yī)生、循環(huán)灌注師、物理治療師、護士、呼吸治療師和重癥監(jiān)護醫(yī)生等[11]，以保障ECMO患者早期活動的安全性和有效性。

本研究中，護士作為ECMO患者早期活動的協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者，發(fā)揮著重要作用。ECMO患者在早期活動計劃的執(zhí)行過程中病情較重、乏力明顯、擔心早期活動的不良事件、對早期活動的預(yù)期效果不明確。此時護士的鼓勵、指導和督促顯得尤為重要。此外，護士還參與患者的氣道管理，特別在清醒ECMO實施的過程中，患者給予無創(chuàng)呼吸機或經(jīng)鼻高流量氧療，氣道管理、痰液引流至關(guān)重要，若患者痰液引流不暢可能導致氣管插管的可能。這需要護士的精心指導，如腹式呼吸、有效咳痰等，必要時需要與呼吸治療師一同為患者進行胸部物理治療。

3.2早期活動前的評估與準備是基礎(chǔ) ICU醫(yī)護人員對ECMO患者早期活動的實施多采取謹慎的態(tài)度。Marhong等[5]調(diào)查結(jié)果顯示，ECMO患者早期活動的主要障礙是血流動力學不穩(wěn)定(72%)，對ECMO的依賴程度較高(49%)，低氧血癥(48%)，腹股溝處置管(39%)，擔心意外脫管(38%)，人員缺乏(25%)，譫妄(20%)，深鎮(zhèn)靜達72 h(14%)；而僅有3%的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)CMO患者實施無障礙的早期活動。根據(jù)本中心的經(jīng)驗，在多學科專業(yè)團隊的支持下，ECMO患者早期活動并不難以完成。目前，全球84%的ECMO中心可以為患者提供物理治療，這其中有41%的中心在ECMO后上機后72 h內(nèi)就開始物理治療，81%的中心可以幫助或協(xié)助患者完成床上的關(guān)節(jié)活動度訓練[5]。前期的臨床實踐風險評估與準備是ECMO患者是否能順利完成早期活動并從中獲益的基礎(chǔ)。呼吸治療師根據(jù)醫(yī)生的評估結(jié)果，著重完成ECMO患者早期活動項目以及程度的風險評估。呼吸治療師主要負責評估患者早期活動所導致的呼吸系統(tǒng)風險，而護士則負責充分評估早期活動前及活動過程中的生命體征、管路等相關(guān)風險及患者對風險的耐受程度。由于ECMO患者病情危重，早期活動前要做好相應(yīng)的準備，如充分吸痰，確保氣道通暢；積極液體復蘇，維持血流動力學穩(wěn)定；妥善固定各種管路，避免不必要的不良事件等?；顒舆^程中團隊成員分工明確，著重監(jiān)測患者各項生命體征及各系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)。此外，Wells等[17]提出，ECMO患者早期活動前的準備還包括用縫線和可粘性敷料將套管牢固固定在大腿上；對股動脈置管的患者，在動脈導管建立側(cè)支循環(huán)來促進遠端肢體灌注；活動前物理治療師將患者下肢彎曲90°，以確?；颊咴诨顒訒r的流量穩(wěn)定。

綜上所述，對ECMO患者采取多學科團隊管理的早期康復治療與活動可促進患者康復。目前，針對ECMO患者早期活動研究多為回顧性報道，早期活動的適應(yīng)證、活動量及效果評價缺乏循證依據(jù)。本研究亦為回顧性經(jīng)驗總結(jié)。以后的研究可采取隨機對照來證實ECMO患者早期活動的安全性和有效性，以正確指導ECMO患者的早期活動。