趙瑞，徐曉霞，丁停停，孟金平，馬會(huì)麗，雷淼

規(guī)培護(hù)士是未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，不但代表著未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，而且影響著護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，開展規(guī)范化護(hù)士培訓(xùn)對(duì)提高護(hù)士服務(wù)能力和綜合素質(zhì)具有重要意義[1-2]。護(hù)理查房教學(xué)是將理論知識(shí)和臨床技能有機(jī)結(jié)合的過(guò)程，是護(hù)士臨床實(shí)踐過(guò)程中的重要課程[3]。有聲思維(Think Aloud)是將大腦中所進(jìn)行的思維活動(dòng)用語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，又稱“口語(yǔ)報(bào)告法”或“出聲思維”[4]，是一種有效的教學(xué)方法[5]。案例教學(xué)法(Case-Based Teaching)是以典型病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，做到理論與實(shí)際相結(jié)合，從而讓學(xué)生更好的理解和認(rèn)識(shí)診治過(guò)程[6]，主要特點(diǎn)是“案例引導(dǎo)，學(xué)生為主，教師為輔”[7]。目前，我國(guó)大多數(shù)護(hù)理查房教學(xué)是以老師為中心，學(xué)生被動(dòng)參與學(xué)習(xí)，存在學(xué)生積極性不高，學(xué)習(xí)效果差等現(xiàn)象[8]。鑒于此，本研究應(yīng)用有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以探討其應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法選取2020年7月至2021年5月在本院參加規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制護(hù)理專業(yè)，完成在校期間基礎(chǔ)課程及專業(yè)課程學(xué)習(xí)；②經(jīng)學(xué)校考核合格的2020年應(yīng)屆護(hù)理畢業(yè)生；③知情并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在校期間理論和?？普n程考核不合格者。本研究共納入規(guī)培護(hù)士96人，來(lái)自頭頸外科、胸外科、普外科、乳腺外科，骨軟組織科、肝膽外科共6個(gè)亞?？?2個(gè)病區(qū)。將每個(gè)亞專科一病區(qū)的規(guī)培護(hù)士分為觀察組，二病區(qū)分為對(duì)照組，每組48人，兩組一般資料比較見表1。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)準(zhǔn)備 本研究團(tuán)隊(duì)共6人，其中本科3人，碩士1人，碩士在讀2人；均為主管護(hù)師；參與臨床護(hù)理教學(xué)5～10年。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)規(guī)培護(hù)士輪轉(zhuǎn)大綱要求，選擇?？瞥Ｒ姷湫筒±M(jìn)行查房教學(xué)，以頭頸外科和普外科為例，頭頸外科疾病種類包括甲狀腺癌、喉癌、腮腺腫瘤、舌癌、口腔腫瘤和頜面部腫瘤，普外科疾病種類包括胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌。在規(guī)培護(hù)士為期3個(gè)月的臨床實(shí)踐輪轉(zhuǎn)階段，分別于第2周、第4周、第6周、第8周、第10周和第12周進(jìn)行6次護(hù)理查房教學(xué)。

1.2.2對(duì)照組 按照案例教學(xué)法進(jìn)行查房教學(xué)。①查房前準(zhǔn)備。帶教老師根據(jù)亞?？萍膊√攸c(diǎn)選擇常見且癥狀典型的患者作為教學(xué)病例。②查房實(shí)施。時(shí)長(zhǎng)60～70 min。首先進(jìn)入病房床旁查看患者，然后在會(huì)議室進(jìn)行討論和結(jié)果匯報(bào)。討論要求結(jié)合臨床癥狀、檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與診斷，制訂護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施，最后以小組為單位進(jìn)行匯報(bào)等。③總結(jié)。時(shí)長(zhǎng)5～10 min，帶教老師對(duì)本次查房的重點(diǎn)內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并提出不足和改進(jìn)方法。

1.2.3觀察組 實(shí)施有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法進(jìn)行查房教學(xué)。①查房教學(xué)前準(zhǔn)備。設(shè)定?？频湫筒±?，對(duì)本研究團(tuán)隊(duì)全體成員和規(guī)培護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含有聲思維教學(xué)的定義、應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀、使用方法、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)和案例教學(xué)相關(guān)應(yīng)用知識(shí)等。培訓(xùn)后對(duì)參與人員進(jìn)行考核，考核合格才能正式參與研究。②“三步法”有聲思維路徑訓(xùn)練。第一步，我思考的問(wèn)題是什么，回答問(wèn)題我需要收集哪些資料，如何整合資料，資料整合對(duì)我有什么啟發(fā)？第二步，根據(jù)案例情景并結(jié)合信息資料，我是如何分析、思考主題的？第三步，上述信息資料是否齊全，如果不夠我還需要增加什么信息資料？帶教老師結(jié)合案例運(yùn)用有聲思維模式采用“三步法”把思維過(guò)程一步步用語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，然后規(guī)培護(hù)士反復(fù)模擬練習(xí)，確保所有人員理解并熟練運(yùn)用該方法。③查房前準(zhǔn)備。提前3 d告知本次查房的教學(xué)案例和教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)規(guī)培護(hù)士檢索相關(guān)資料，提前對(duì)查房案例疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)和了解。④查房實(shí)施。時(shí)長(zhǎng)60～70 min。先床邊查看患者，通過(guò)詢問(wèn)患者感受和體格檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，然后分小組進(jìn)行有聲思維匯報(bào)和記錄。病例匯報(bào)遵循護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)程序展開。每個(gè)小組由3人組成，1人對(duì)查房病例進(jìn)行思考分析，同步大聲語(yǔ)言匯報(bào)思考分析內(nèi)容；1人對(duì)匯報(bào)人進(jìn)行錄像；1人對(duì)匯報(bào)者出現(xiàn)30 s以上停頓時(shí)，進(jìn)行語(yǔ)言提示，如“還有什么”“還想到了什么”“請(qǐng)繼續(xù)”“請(qǐng)大聲說(shuō)您的想法”等。3種角色由小組成員依次輪流但任，以保證每人都能體驗(yàn)到不同角色的作用，加深對(duì)有聲思維訓(xùn)練的感受。⑤查房后討論。時(shí)長(zhǎng)10 min，采取集體討論形式，內(nèi)容包括本次查房病例，對(duì)語(yǔ)言匯報(bào)者在護(hù)理流程各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題提出意見和建議，或做得特別出色之處。⑥總結(jié)。時(shí)長(zhǎng)5～10 min，帶教老師針對(duì)查房全過(guò)程給予點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足，補(bǔ)充個(gè)人觀點(diǎn)，同時(shí)對(duì)本次查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)給予重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①考核成績(jī)。查房教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行考核，包括個(gè)案書寫和病例分析。個(gè)案書寫要求規(guī)培護(hù)士選擇具有代表性病例書寫1份護(hù)理個(gè)案，從病例選擇、內(nèi)容、格式及護(hù)理體會(huì)等幾方面綜合評(píng)價(jià)打分。病例分析考核采用閉卷形式，由帶教老師統(tǒng)一出題，避免選擇教學(xué)查房中使用過(guò)的病例，考核時(shí)要求列出病史、檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與診斷、制訂護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，寫出護(hù)理觀察重點(diǎn)等。2項(xiàng)考核總分均為100分，60分為合格。②自主學(xué)習(xí)能力。采用張喜琰[9]編制的自評(píng)式護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)工具，包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力和信息素質(zhì)4個(gè)維度共30個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分30～150分，得分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。測(cè)評(píng)工具總Cronbach′s α系數(shù)為0.822[10]。③臨床推理能力。采用王玉靜[11]修訂的自評(píng)式護(hù)士臨床推理能力量表，共計(jì)15個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分15～75分，得分越高表示推理能力越強(qiáng)。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.867。自主學(xué)習(xí)能力與臨床推理能力調(diào)查由本研究成員于查房教學(xué)實(shí)施前與結(jié)束后，分別發(fā)放測(cè)評(píng)工具給規(guī)培護(hù)士，向其講解填寫方法及注意事項(xiàng)后由其獨(dú)立填寫，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填、漏填及時(shí)糾正。兩組發(fā)放問(wèn)卷均有效收回。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行比對(duì)核查；采用SPSS17.0軟件行描述性分析、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組個(gè)案書寫及病例分析考核成績(jī)比較 見表2。

表2 兩組個(gè)案書寫及病例分析考核成績(jī)比較 分，

2.2兩組自主學(xué)習(xí)能力及臨床推理能力評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組自主學(xué)習(xí)能力及臨床推理能力評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法有利于提高規(guī)培護(hù)士考核成績(jī) 規(guī)培護(hù)士剛從學(xué)校畢業(yè)，具有理論知識(shí)和專業(yè)技能，但缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而不能很好地將理論和技能轉(zhuǎn)化為患者服務(wù)的能力。而護(hù)理查房教學(xué)則是以傳授護(hù)士專科理論知識(shí)、實(shí)踐技能及護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主要內(nèi)容的一種查房形式[12]，是提升護(hù)士臨床實(shí)踐技能的重要教學(xué)方法。本研究結(jié)果顯示：觀察組個(gè)案書寫及病例分析考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，提示有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法教學(xué)效果優(yōu)于單純案例教學(xué)法，與相關(guān)研究結(jié)果[13]一致。分析原因：①查房前提前告知規(guī)培護(hù)士臨床病例和教學(xué)目標(biāo)，護(hù)士會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)查閱資料，轉(zhuǎn)變以往的被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)積極性。②有聲思維病例匯報(bào)的過(guò)程要求1人單獨(dú)完成，提高了規(guī)培護(hù)士根據(jù)所學(xué)知識(shí)獨(dú)立分析臨床問(wèn)題的能力。③有聲思維病例匯報(bào)者根據(jù)分工擔(dān)任角色不同，語(yǔ)言提示和錄像的護(hù)士匯報(bào)時(shí)不參與疾病的分析，討論環(huán)節(jié)為其增加了思考機(jī)會(huì)，整個(gè)過(guò)程讓組內(nèi)每個(gè)人都充分思考，達(dá)到了組員相互學(xué)習(xí)、共同提高的效果。④有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法是一種新的護(hù)理教學(xué)方法，規(guī)培護(hù)士充滿熱情和期待，學(xué)習(xí)積極性高；同時(shí)在臨床案例分析時(shí)能將所學(xué)知識(shí)系統(tǒng)化和條理化，進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)的同時(shí)也促進(jìn)了臨床綜合能力的提高。

3.2有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法有利于提高規(guī)培護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力和臨床推理能力 自主學(xué)習(xí)能力是在具備一定意識(shí)特征的基礎(chǔ)上主動(dòng)尋求與利用客觀資源從而掌握知識(shí)與技能的能力[14]。培養(yǎng)護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，有利于提高創(chuàng)新意識(shí)，改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量[15]，提高規(guī)培護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力，可以更好保證培訓(xùn)效果。查房教學(xué)實(shí)施前，兩組規(guī)培護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力得分均較低，與他們只完成了理論知識(shí)的學(xué)習(xí)而尚未正式進(jìn)入臨床獨(dú)當(dāng)一面工作有關(guān)，因此，在規(guī)培階段自主學(xué)習(xí)能力的培訓(xùn)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法查房教學(xué)后，觀察組自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，表明有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法查房教學(xué)能提高規(guī)培護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。觀察組將查房案例和查房目的提前告知規(guī)培護(hù)士，引導(dǎo)其對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。在病例匯報(bào)環(huán)節(jié)，規(guī)培護(hù)士一邊思考一邊用語(yǔ)言表達(dá)思考過(guò)程，注重的是學(xué)習(xí)者思維過(guò)程的指導(dǎo)與改進(jìn)，有利于對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的監(jiān)控和評(píng)價(jià)，從而促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力提升。這種多形式、多環(huán)節(jié)的教學(xué)方法獲得了良好教學(xué)效果，與相關(guān)研究[16-17]結(jié)果一致。

臨床推理是評(píng)估和解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題所必需的認(rèn)知過(guò)程，是護(hù)理人員在評(píng)估和做出護(hù)理決策時(shí)的思維過(guò)程，護(hù)理臨床推理的培養(yǎng)和考核越來(lái)越得到重視[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組規(guī)培護(hù)士臨床推理能力得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，與周亞?wèn)|等[19]將有聲思維運(yùn)用到老年護(hù)理學(xué)病例討論中的研究結(jié)果一致。案例教學(xué)法查房模式側(cè)重于以典型案例為基礎(chǔ)，但未對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行有聲思維訓(xùn)練，因此在護(hù)理案例分析時(shí)難以構(gòu)建系統(tǒng)知識(shí)框架，而有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法護(hù)理查房教學(xué)不但做到了以案例為基礎(chǔ)，在匯報(bào)環(huán)節(jié)規(guī)培護(hù)士一邊思考一邊敘述，該過(guò)程可以逐步培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士的臨床推理意識(shí)，并逐步養(yǎng)成科學(xué)推理的思維習(xí)慣，從而提高臨床推理能力。

4 小結(jié)

本研究對(duì)輪轉(zhuǎn)到外科的規(guī)培護(hù)士采取有聲思維聯(lián)合案例教學(xué)法進(jìn)行護(hù)理查房教學(xué)，有效提高了其?？瓶己顺煽?jī)、自主學(xué)習(xí)能力和臨床推理能力，是一種適用于規(guī)培護(hù)士護(hù)理查房教學(xué)的有效方法。本研究的局限性為僅在外科實(shí)施，對(duì)其他科室是否適用、效果如何尚不知，有待進(jìn)一步實(shí)踐與研究。