彭 奇 李 蕾 湖南省石門縣人民醫(yī)院骨科 415300

肱骨近端骨折居于常見骨折類型第三位[1]，多發(fā)于老年患者，其治療方式主要為手術(shù)治療。臨床常用的術(shù)式有兩種，一種為鎖定鋼板內(nèi)固定治療，該術(shù)式通過將骨折部位切開后置入鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，可促進(jìn)骨折復(fù)位，穩(wěn)固骨折斷端相連部位，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，但其抗折彎和抗旋轉(zhuǎn)能力較差，對(duì)患者骨折內(nèi)側(cè)支撐作用較小，易發(fā)生骨折固定部位內(nèi)翻異位等并發(fā)癥，而影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。另一種為Multiloc髓內(nèi)釘固定治療，該術(shù)式于骨折部位采用直釘置入，符合肱骨解剖軸線而發(fā)揮良好的穩(wěn)固性，且具有較強(qiáng)的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)作用，可彌補(bǔ)鋼板治療的局限性，有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)。但Multiloc髓內(nèi)釘固定應(yīng)用于老年肱骨近端骨折患者是否可促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)恢復(fù)并未明確。基于此，本文探討Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療對(duì)老年肱骨近端骨折肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年5月收治的老年肱骨近端骨折患者47例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組23例和觀察組24例。對(duì)照組：男11例，女12例；年齡65～74歲，平均年齡(69.13±3.27)歲；骨折原因：交通創(chuàng)傷9例，摔傷11例，其他3例；骨折類型：內(nèi)翻10例，外展13例。觀察組：男13例，女11例；年齡65～75歲，平均年齡(69.25±3.32)歲；骨折原因：交通創(chuàng)傷10例，摔傷11例，其他3例；骨折類型：內(nèi)翻11例，外展13例。兩組上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；首次行骨折手術(shù)；單側(cè)新鮮閉合型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位呈粉碎性骨折；骨折前伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙；全身合并嚴(yán)重感染；伴有凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均行氣管插管麻醉，取平臥位，將患側(cè)肩部墊高。對(duì)照組予以鎖定鋼板內(nèi)固定治療，選擇進(jìn)刀位置為三角肌與胸大肌的肌間溝，將肌肉、肌筋膜逐層剖開，將剖開位置使用克氏針作為臨時(shí)固定，將骨折部位骨塊進(jìn)行矯正旋轉(zhuǎn)及短縮移位復(fù)位。然后選取適宜長(zhǎng)度的鋼板置入骨折部位，用透視機(jī)查看復(fù)位是否準(zhǔn)確，若復(fù)位良好，可將近端及遠(yuǎn)端用鎖定螺釘進(jìn)行固定，存在骨折部位嚴(yán)重?fù)p壞者，可采用自體骨移植，透視機(jī)下觀察螺釘是否穿出軟骨面，未穿出則留置引流管，沖洗并縫合切口。觀察組予以髓內(nèi)釘固定治療，切口選擇于肩峰處，將肌肉組織分離暴露骨折部位，然后將肱骨頭用克氏針穿入，并旋轉(zhuǎn)其進(jìn)行復(fù)位。將肩袖切開，于其最高點(diǎn)置入導(dǎo)針，在透視機(jī)下確定針進(jìn)入的方向及位置，然后置入Multiloc髓內(nèi)釘，并確定其位置是否正確，對(duì)復(fù)位情況是否滿意。分別用3枚、2枚螺釘固定近端及遠(yuǎn)端骨折部位。對(duì)伴有小結(jié)節(jié)骨折者，應(yīng)先將小結(jié)節(jié)骨折部位固定后，再固定遠(yuǎn)端。術(shù)中根據(jù)情況將肱骨距部位釘入Calcar螺釘作為其支撐，再次確認(rèn)是否復(fù)位完成后，置入引流管，沖洗傷口并縫合。兩組術(shù)后48h內(nèi)均使用抗生素防止感染發(fā)生，術(shù)后1d進(jìn)行肘、腕、手屈伸功能訓(xùn)練，接著行肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展外旋等訓(xùn)練，1個(gè)月后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，3個(gè)月可開始負(fù)重訓(xùn)練。兩組均觀察至出院，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(2)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]及Neer方法[5]評(píng)估，前者總分為10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比；后者總分為100分，分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況成正比，且評(píng)分<70分表示恢復(fù)效果較差。(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，使用游標(biāo)卡尺(德清盛泰;SL01-1/-2)和量角器(上海鑫量?jī)x器;DRI-360)測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)肱骨頭內(nèi)翻角、外展角、前屈上舉，并根據(jù)肩關(guān)節(jié)X線片測(cè)量肱骨頸干角。其中前屈上舉、內(nèi)翻角、肱骨頸干角減小及外展角增大，說明關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較好。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄術(shù)后6個(gè)月兩組切口感染、肩部僵硬、螺釘退出及畸形愈合等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Neer方法評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較分)

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組前屈上舉、內(nèi)翻角、肱骨頸干角均低于對(duì)照組，外展角高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.206，P=0.649>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%[6]，多發(fā)于老年人群，臨床多采用手術(shù)進(jìn)行治療。鎖定鋼板固定術(shù)為臨床治療肱骨近端骨折常用術(shù)式，可通過鋼板將斷骨固定，并在螺釘與鋼板間采用螺紋鎖定，形成一個(gè)支架結(jié)構(gòu)，為斷骨提供更強(qiáng)的穩(wěn)定作用，有利于肩袖斷端的修復(fù)，但該術(shù)式固定方式為髓外偏心固定，固定性強(qiáng)而抗內(nèi)收力量較差，術(shù)后易發(fā)生愈合畸形等并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)[7]。Multiloc髓內(nèi)釘固定為直形入針，可順從肩關(guān)節(jié)曲線，靈活性較高，具有很好的抗彎曲作用，可增強(qiáng)對(duì)斷骨的把持力及穩(wěn)定性，應(yīng)用于老年肱骨近端骨折患者可能會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李剛等[8]的研究結(jié)果相似，說明髓內(nèi)釘治療可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并可促進(jìn)患者骨折愈合，有利于早日康復(fù)出院，且不增加并發(fā)癥，安全性較好。因髓內(nèi)釘固定術(shù)為閉合固定，可減少手術(shù)切口對(duì)軟組織及血管的損傷，有利于骨折部位血運(yùn)的重建，且髓內(nèi)釘為同心圓固定，可將斷骨從多個(gè)平面、多方向進(jìn)行鎖定，增強(qiáng)斷骨鏈接處穩(wěn)定性。加之用縫合線穿過螺釘頭部的縫合孔對(duì)肩袖進(jìn)行固定，可增強(qiáng)肩袖斷端的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)中出血，有利于骨折愈合，并有效防止退釘及傷口感染的發(fā)生。另外，相較于鎖定鋼板需切開骨折部位進(jìn)行固定，髓內(nèi)釘固定操作較為簡(jiǎn)單，且減少了傷口切開、縫合的時(shí)間，進(jìn)而有效縮短手術(shù)時(shí)間。朱春暉等[9]的研究將髓內(nèi)釘與干板固定應(yīng)用于肱骨骨折患者，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為2.44%，低于對(duì)照組的19.05%(P<0.05)，與本文結(jié)果存在差異，可能與納入對(duì)象年齡范圍及樣本量之間存在較大的差異有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Neer方法評(píng)分高于對(duì)照組，前屈上舉、內(nèi)翻角、肱骨頸干角均低于對(duì)照組，外展角高于對(duì)照組(P<0.05)，說明髓內(nèi)釘固定可減輕肱骨骨折患者術(shù)后疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其活動(dòng)恢復(fù)。髓內(nèi)釘固定將螺釘直形釘入骨折端，可貼合肩關(guān)節(jié)曲線，穩(wěn)固肩關(guān)節(jié)骨折部位，并且于肱骨距部位釘入螺釘，可重建肱骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，降低肱骨頸干角，保證骨折復(fù)位的良好性，防止骨道重建產(chǎn)生的術(shù)后疼痛，并且可維持骨折面和肌腱之間的貼合，有利于異位的神經(jīng)和血管恢復(fù)，促進(jìn)骨折斷端愈合。此外，MultiLoc髓內(nèi)釘具有較好的生物學(xué)穩(wěn)定性，可連接肩袖肌肉，對(duì)骨折進(jìn)行多維度固定，進(jìn)而防止骨折異位內(nèi)翻，改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折恢復(fù)。

綜上所述，Multiloc髓內(nèi)釘固定治療老年肱骨近端骨折患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，可有效改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，有利于其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)。