陳 妍 尚盼盼 宋營改 王明悅

1北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，北京，100034；2國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100034；3皮膚病分子診斷北京市重點實驗室，北京，100034；4國家藥品監(jiān)督管理局化妝品質(zhì)量控制與評價重點實驗室，北京，100034

臨床資料患者，女， 38歲。自由職業(yè)者，因雙手部皮疹7個月于2020年5月就診于我科。7月前，患者處理“海鱸魚”時，雙手多處不慎被魚刺扎傷，自覺疼痛，未處理。20天后，右手受傷部位出現(xiàn)破潰、流膿。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，接受外科治療切除局部病灶。3個月前，右手手背出現(xiàn)腫脹，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行局部切開引流。術(shù)后傷口不愈，且右手手背近端出現(xiàn)新發(fā)腫塊，予以頭孢克肟口服，無明顯改善。9天前，就診北京某醫(yī)院，予以伊曲康唑200 mg日2次口服9天，無緩解。1天前查血常規(guī)、CRP、生化全項、尿常規(guī)及胸片，均未見明顯異常?；颊咦云鸩∫詠恚瑹o發(fā)熱、盜汗、體重下降等其它癥狀，飲食睡眠可，二便無異常。既往體健，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。皮膚科查體：右手手掌3個綠豆大結(jié)節(jié)，頂部可見鱗屑、結(jié)痂；右手背示指、中指掌指關(guān)節(jié)處見大約2.0 cm×2.0 cm紫紅色斑塊，其上一1.5 cm×0.3 cm大潰瘍；右手背側(cè)近橈

骨結(jié)節(jié)處單發(fā)鴿卵大紫紅色半球形囊腫，觸之有波動感，皮溫不高，無明顯觸痛(圖1a)；右肘關(guān)節(jié)屈側(cè)上方約10.0 cm處可見一蠶豆大紫紅色結(jié)節(jié)，表面結(jié)痂，觸之質(zhì)韌。左手示指遠(yuǎn)端指腹可見黃豆大紫紅色結(jié)節(jié)，上附鱗屑、結(jié)痂；左手示指指甲遠(yuǎn)端可見甲分離(圖1b)。雙腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)發(fā)病前魚刺扎傷史、皮損特征及既往對頭孢克肟和伊曲康唑治療反應(yīng)不佳等臨床表現(xiàn)，擬診非典型分枝桿菌感染。

圖1 1a：右手背斑塊伴潰瘍，皮下結(jié)節(jié)；1b：左手示指指腹浸潤性紅斑伴結(jié)痂，遠(yuǎn)端甲分離

實驗室檢查：皮膚活檢(右手潰瘍邊緣皮膚)示：混合炎癥細(xì)胞浸潤，符合感染性肉芽腫，抗酸染色陰性(圖2)。組織培養(yǎng)：真菌陰性，海分枝桿菌陽性。組織qPCR結(jié)果：海分枝桿菌。

圖2 2a:抗酸染色陰性(×5)；2b：混合炎癥細(xì)胞浸潤(HE, ×5)；2c：混合炎癥細(xì)胞浸潤(HE, ×200)

診斷及治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，該患者最終診斷皮膚海分枝桿菌感染。予患者克拉霉素500 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg，日1次口服治療。3個月后皮損完全消退，殘余萎縮性瘢痕(圖3)?；颊哂诜?個月后停藥，治療期間未觀察到藥物相關(guān)不良反應(yīng)，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖3 3a：右手背潰瘍愈合，囊腫吸收，余留萎縮性瘢痕；3b：左手示指遠(yuǎn)端指腹皮損完全消退

討論皮膚海分枝桿菌感染，又名游泳池肉芽腫，致病菌為海分枝桿菌。海分枝桿菌是一種慢生長，抗酸染色陽性的非典型分枝桿菌，主要分布在自然水域和水族館，其不僅僅可引起魚類感染，還可以通過外傷接種的方式導(dǎo)致人類皮膚感染[1]。此病在全世界范圍內(nèi)均有流行，Ho等[2,3]發(fā)現(xiàn)，香港地區(qū)1993至2002年間345 394例皮膚病中，共有33例(0.0096%)非典型分枝桿菌感染，而這其中占比最高的是海分枝桿菌感染(n=17，51.5%)?；颊咴诎l(fā)病前大多有魚缸、游泳池或污染水域暴露史、魚類處置史。皮損常表現(xiàn)為上肢的孤立性丘疹結(jié)節(jié)，其次是病原菌沿淋巴管擴散時呈現(xiàn)的孢子絲菌病樣模式[4]。

在某些免疫功能受損的患者(如合并血液疾病，接受TNF-α等抑制劑治療的患者以及器官移植等)中，疾病進展得更快，皮損分布得更廣泛，甚至出現(xiàn)內(nèi)臟器官等深在感染[5,6]。本例患者既往體健，無原發(fā)性及獲得性免疫缺陷病史，卻出現(xiàn)了雙上肢多發(fā)皮損，而目前文獻中尚無類似報道。

臨床上觀察到沿淋巴管走向分布的皮損時，應(yīng)當(dāng)鑒別淋巴管型孢子絲菌病及上皮樣肉瘤等沿淋巴管走向分布的疾病。在我國，孢子絲菌病在東北地區(qū)較為常見，通常發(fā)病前有木材、土壤、植物等接觸史，且對抗真菌治療敏感[7]。而上皮樣肉瘤的組織病理中可見到異型細(xì)胞。在本例中，我們通過組織培養(yǎng)和組織測序，確定致病菌為海魚分枝桿菌。有研究指出T-SPOT.TB也有助于游泳池肉芽腫的快速診斷[8]。在無上述條件的醫(yī)療機構(gòu)，可通過魚刺傷史、清創(chuàng)治療無效，抗真菌、抗細(xì)菌治療無效和無結(jié)核感染證據(jù)等資料，采取經(jīng)驗性抗非典型分枝桿菌治療辦法。針對此病例，我們依據(jù)共識推薦，采取了利福平、克拉霉素和乙胺丁醇的聯(lián)合方案，并取得了明顯療效[9]。