李荷婷 王少亭 胡曉舟 張燕安 旭斌

[摘要]目的觀察比較極低容量、低容量及高容量連續(xù)性血液濾過對危重癥合并膿毒癥患者炎癥因子的影響。方法選擇2019年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的90例危重癥合并膿毒癥患者為研究對象，根據(jù)不同超濾率將研究對象分為三組，極低容量組[<35 ml/（kg ·h）]、低容量組[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量組[51～100 ml/（kg ·h）]，每組各30例，行連續(xù)性血液濾過。觀察三組患者經(jīng)連續(xù)性血液濾過治療后，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的變化。比較治療前后 APACHE Ⅱ評分，評估患者預(yù)后。結(jié)果三組患者經(jīng)不同容量連續(xù)性血液濾過治療后， IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT 水平均較治療前明顯降低，高容量組 IL-6、TNF-α、CRP、 PCT 水平較極低容量組、低容量組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。經(jīng)治療后，三組患者 APACHE Ⅱ評分較治療前均降低，高容量組較極低容量組、低容量組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論危重癥合并膿毒癥患者行高容量連續(xù)性血液濾過治療，炎癥細(xì)胞因子清除更高效，機(jī)體免疫功能得到提升，改善免疫平衡狀態(tài)，從而改善合并有膿毒癥的總體病情。

[關(guān)鍵詞]高容量;連續(xù)性血液濾過;炎癥因子;膿毒癥

[中圖分類號] R459.7? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）09-0192-04

Impacts of different capacities of continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia

LI? Heting??? WANG? Shaoting??? HU? Xiaozhou??? ZHANG? Yan??? AN? Xubin

Department of Nephrology， the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China? [Abstract] Objective To observe and compare the impacts of extremely low capacity， low capacity， and high capacity continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia. Methods A total of 90 critically ill patients diagnosed with pyohemia admitted to and treated in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2019 to December 2020 were selected as the research subjects. According to the different ultrafiltration rates， the research subjects were divided into the extremely low capacity group （<35 ml/[kg ·h]）， the low capacity group （35-50 ml/[kg ·h]）， and the high capacity group （51–100 ml/[kg ·h]）， with 30 cases in each group. Continuous hemofiltration was performed. The patients in the three groups were observed to undergo continuous hemofiltration treatment. The changes of serum inflammatory cytokines such as interleukin-6（IL-6）， interleukin-10（IL-10）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， and procalcitonin （PCT） were compared before and after treatment. The APACHE Ⅱ scores before and after treatment were compared to evaluate the prognosis of patients. Results After continuous hemofiltration treatment with different volumes in the three groups， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CRP， and PCT were significantly lower than those before treatment， The levels of IL-6， TNF-α， CRP and PCT in the high capacity group were significantly lower than those in the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ scores of the three groups were decreased compared with those before treatment， and the high capacity group decreased more significantly than the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. Conclusion After high capacity continuous hemofiltration treatment， the inflammatory cytokines are cleared more efficiently， the immune function of the body is improved， and the immune balance is improved in critically ill patients complicated with pyohemia， thereby improving the overall condition of patients with complicated pyohemia.

[Key words] High capacity; Continuous hemofiltration; Inflammatory cytokines; Pyohemia

通過大量的臨床試驗(yàn)、研究，醫(yī)務(wù)工作者對危重癥疾病有了廣泛的認(rèn)識，膿毒癥及膿毒癥休克一躍成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多器官功能障礙綜合征發(fā)生和病死的首要因素，相關(guān)病死率為30%～50%[1]。膿毒癥休克引起的器官損害多由于過度活躍的免疫反應(yīng)介導(dǎo)[2]，從血液中清除炎癥介質(zhì)和/或細(xì)菌毒素可有益下調(diào)過度活躍的免疫反應(yīng)，床旁連續(xù)性血液濾過成為其重要治療手段。連續(xù)性血液濾過是 ICU 腎臟替代療法（renal replacement therapy， RRT）的一種主要形式，廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒、電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭、多臟器功能障礙綜合征或全身炎癥反應(yīng)綜合征等急危重癥的治療[3]，經(jīng)過24 h 乃至更長時(shí)間，通過彌散、對流和吸附方式選擇性地去除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，控制患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效提高患者存活率[4-6]。

本研究描述不同容量連續(xù)性血液濾過治療對危重癥合并膿毒癥患者體內(nèi)炎癥因子的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 ICU、呼吸重癥、急診重癥科室收治的90例危重癥合并膿毒癥患者，男52例、女38例，根據(jù)不同超濾率將患者分為極低容量組[<35 ml/（kg ·h）]、低容量組[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量組[51～100 ml/（kg ·h）]。其中高容量組30例患者，男14例、女16例，年齡31～89歲，平均（62.5±13.4）歲，其中心力衰竭12例、呼吸功能衰竭10例、腹腔感染2例、急性胰腺炎3例、燒傷感染3例;低容量組30例患者，男17例、女13例，年齡29～88歲，平均（67.9±16.3）歲，其中心力衰竭13例、呼吸功能衰竭5例、腹腔感染8例、急性胰腺炎2例、燒傷感染2例;極低容量組30例患者，男17例、女13例，年齡37～89歲，平均（65.5±13.2）歲，其中心力衰竭11例、呼吸功能衰竭6例、腹腔感染5例、急性胰腺炎5例、燒傷感染3例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已明確危重癥原發(fā)病診斷;危重癥原發(fā)病合并酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂、多臟器損害等情況。②符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患惡性腫瘤者;②合并自身免疫性疾病者;③具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④器官移植者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3方法

①根據(jù)患者病情采取升壓、補(bǔ)液、抗感染、高流量面罩吸氧、機(jī)械通氣等對癥處理;②應(yīng)用中心靜脈穿刺插管模型，在股靜脈置入雙腔導(dǎo)管形成臨時(shí)血管通路，行連續(xù)性靜脈–靜脈血液濾過，極低容量組超濾率<35 ml/（kg ·h）、低容量組超濾率35～50 ml/（kg ·h）、高容量組超濾率 51～100 ml/（kg ·h）。血液濾過機(jī)器使用德國貝朗（BBRAUN）或金寶床旁連續(xù)性血液凈化機(jī)，血濾器采用貝朗（BBRAUN）xevonta Hi 18及金寶（GAMBRO）Filtra-16（AN69）膜，面積1.6 mm2;③根據(jù)患者病情制訂置換液治療處方，對患者進(jìn)行連續(xù)治療3 d，12 h/d，期間視情況更換血濾器，密切關(guān)注患者生命體征、生化等指標(biāo)，調(diào)整置換液、抗凝劑等。

1.4觀察指標(biāo)

采用 CBA Human Th1/Th2細(xì)胞因子試劑盒Ⅱ（BD Biosciences， CA， San Jose， USA），通過流式細(xì)胞儀檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定 C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]：包括慢性健康狀況、年齡與急性生理學(xué)評估，分?jǐn)?shù)越高，表示患者病情越嚴(yán)重。觀察并記錄90例危重癥合并膿毒癥患者治療前及經(jīng)3 d 連續(xù)治療后 IL-6、IL-10、TNF-α、 CRP、PCT 相關(guān)數(shù)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組內(nèi)分析采用配對 t 檢驗(yàn)，多組定量數(shù)據(jù)間比較采用方差分析（F值表示）;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料則用[M （P25， P75）]表示，采用 Kruskal Wallis 秩和檢驗(yàn)（H 值表示），P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)論

2.1三組患者治療前后IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT水平比較

治療前，三組血漿 IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。治療后，三組 IL-6、TNF-α水平均較治療前有明顯下降，其中高容量組較極低容量組、低容量組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。三組治療后 IL-10較治療前明顯下降，高容量組 IL-10水平高于另外兩組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。三組 CRP、PCT 水平均較治療前下降，且高容量組較另外兩組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2三組患者APACHEⅡ評分比較

連續(xù)性血液濾過治療后，三組 APACHE Ⅱ評分較治療前均降低，高容量組相較另外兩組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

3討論

隨著國家人口老齡化進(jìn)展，危重癥疾病的發(fā)生率逐年增加，血液凈化治療成為其治療方案中不可或缺的一項(xiàng)。正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)會分泌少量炎癥、抗炎癥因子，但處于一個(gè)動態(tài)平衡狀態(tài)。膿毒癥是炎癥與抗炎反應(yīng)同時(shí)發(fā)生的一個(gè)狀態(tài)，先天免疫功能失調(diào)和后天免疫抑制共同驅(qū)動，機(jī)體免疫功能紊亂成為膿毒癥發(fā)生的重要助推器，導(dǎo)致器官損害、加速多器官功能障礙綜合征的發(fā)展，具有比心源性猝死—心肌梗死更高的病死率，快速有效地清除炎癥介質(zhì)至關(guān)重要[9-10]。連續(xù)性血液濾過相比于常規(guī)血液透析具有血液溶質(zhì)清除率更高，血流量更大的優(yōu)勢，通過連續(xù)、穩(wěn)定的血液物質(zhì)交換，濾過有害物質(zhì)，減輕器官功能損害，加強(qiáng)大、中分子清除力[11]。這種療法通過降低膿毒癥病程中循環(huán)的促炎和抗炎物質(zhì)的峰值，減輕炎癥和免疫抑制的程度，調(diào)節(jié)免疫平衡狀態(tài)，提高身體功能[12-13]。

CRP 可更敏感地識別早期感染， PCT 在膿毒癥的早期會快速升高[14-15]。膿毒癥中最先被激活的標(biāo)志性炎癥因子是 IL-1，其刺激 TNF-α產(chǎn)生，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)失控性表達(dá)，放大炎癥反應(yīng);抑制 IL-6的產(chǎn)生，增加患者不良預(yù)后[16]。本研究結(jié)果顯示，三組 IL-6、IL-10、TNF-α指標(biāo)治療后均出現(xiàn)明顯下降（ P <0.05），其中高容量組 IL-6、TNF-α均低于另外兩組。治療前 IL-10處于一個(gè)高水平狀態(tài)，連續(xù)性血液凈化治療后，高容量組 IL-10水平略高于其他兩組，改善患者免疫狀態(tài)，促進(jìn) IL-10的分泌，進(jìn)一步發(fā)揮抗炎作用[17-18]。膿毒癥患者實(shí)施高容量連續(xù)性血液濾過加快了血液與細(xì)胞間物質(zhì)交換，增加炎癥因子的清除。此外持續(xù)的血液濾過可減輕全身炎癥反應(yīng)，也在一定程度上抑制了炎癥的進(jìn)展，改善了膿毒癥患者體內(nèi)抗炎、促炎失衡的狀態(tài)，減弱促炎作用。

APACHE Ⅱ評分量表具有較好的鑒別、校正和預(yù)測 ICU 患者病情的作用[19-20]，對于患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估具有重要意義，分值越高代表患者病情越重，預(yù)后越差[8，15]。本研究中高容量血液濾過能顯著改善患者 APACHE Ⅱ評分，這有助于評估膿毒癥患者預(yù)后情況，指導(dǎo)其治療方案，進(jìn)而降低病死率。

本研究結(jié)果提示，高容量連續(xù)性血液濾過治療能夠顯著降低膿毒癥患者機(jī)體炎癥因子水平，恢復(fù)組織灌注，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者機(jī)體復(fù)原。高容量連續(xù)性血液濾過治療可弱化炎癥級聯(lián)反應(yīng)程度，減輕組織損傷，調(diào)節(jié)致炎/抗炎及免疫系統(tǒng)平衡，清除多種對循環(huán)功能有抑制作用的炎癥介質(zhì)，改善血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)[21]，對膿毒癥的治療起正向、有益的作用。

綜上所述，高容量連續(xù)性血液濾過治療危重癥合并膿毒癥患者，可顯著降低機(jī)體炎癥因子水平，改善體內(nèi)免疫失衡狀態(tài)，改善臨床預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。但仍需進(jìn)一步的大樣本研究，為連續(xù)性血液濾過治療膿毒癥提供新思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張柳，安友仲.膿毒癥的階段性生物標(biāo)志物[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：509-512.

[2] POSTON JT， KOYNER JL.Sepsis associated acutekidney injury[J].BMJ，2019，364：k4891.

[3]劉嬌，王敏敏，劉永安，等.連續(xù)性腎臟替代治療處方實(shí)踐與膿毒癥血液凈化[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版），2020，6（3）：260-266.

[4] SUTHERLAND SM， GOLDSTEIN SL，ALEXANDERSR .The prospective pediatric continuous renal replacement therapy （ppCRRT） registry： a critical appraisal[J].Pediatr Nephrol，2014，29（11）：2069-2076.

[5]甘偉忠，盧彩寶，李芙蓉，等.介入時(shí)機(jī)對 CRRT 治療膿毒癥致 AKI 的療效影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2021，50（8）：1385-1388.

[6]趙千文，吳海華，謝玉萍.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥患者免疫功能及炎癥因子的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2020，37（2）：127-128.

[7]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].感染、炎癥、修復(fù)，2019，20（1）：3-22.

[8] KADZIOLKA I，SWISTEK R，BOROWSKA K，et al.Validation of APACHE? Ⅱ and SAPS? Ⅱ scales at the intensive care unit along with assessment of SOFA scale at the admission as an isolated risk of death predictor[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2019，51（2）： 107-111.

[9] XIAO W，MINDRINOS MN，SEOK J，et al.A genomicstorm in critically injured humans[J].J Exp Med，2011，208（13）：2581-2590.

[10] MADDUX AB，HILLER TD，OVERDIER KH，et al.Innate Immune Function and Organ Failure Recovery in Adults With Sepsis[J].J Intensive Care Med，2019，34（6）：486-494.

[11] 曾德智，劉詩媛，莫必華，等.連續(xù)性血液凈化治療多器官衰竭合并不同分期腎損傷的臨床效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2019，20（12）：12-13.

[12] RONCO C，TETTA C，MARIANO F，et al.Interpretingthe mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis： the peak concentration hypothesis[J].Artif Organs，2003，27（9）：792-801.

[13] 陳嵩，宋熙，諸海軍，等.膿毒血癥患者全身免疫的特點(diǎn)及連續(xù)性血液濾過補(bǔ)充 Gln 對改善其免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（2）：146-149.

[14] 劉喆吉.血漿 PCT、乳酸對老年重度膿毒癥及膿毒性休克患者預(yù)后的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（16）：84-86.

[15] 劉明雙，彭芳，楊昆，等.膿毒癥患者血清 PCT 水平與 APACHE Ⅱ、SOFA 評分相關(guān)性及其預(yù)后評估[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（2）：28-30.

[16] 明穎.多項(xiàng)炎癥因子聯(lián)合監(jiān)測對細(xì)菌性膿毒癥的輔助診斷作用[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（3）：491-494.

[17] 涂杳然.高容量血液濾過治療對豬膿毒癥模型炎癥介質(zhì)的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2020，27（4）：32-35.

[18] 趙曄，于磊.高容量血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療膿毒癥致急性腎損傷的對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（5）：145-148.

[19] 姚永杰，陳強(qiáng)，劉維亞，等.膿毒癥 CRRT 治療患者血降鈣素原與 APACHE 評分的關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（12）：96-98.

[20] 王巖，肖青勉，齊洪娜，等.入院 APACHE Ⅱ評分聯(lián)合 DIC 評分對熱射病患者死亡的預(yù)測價(jià)值[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2019，37（1）：43-45.

[21] 石曉娜，徐梅先，孫素真，等.不同劑量血液濾過治療小兒膿毒癥休克的效果及對安全性的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（4）：488-491.

（收稿日期：2021-12-07）