江 帆

睡眠是人類最基本的生理過程，對于兒童青少年體格生長、代謝功能、行為情緒及神經(jīng)心理發(fā)育都至關(guān)重要。睡眠不足和睡眠紊亂會干擾機(jī)體正常的發(fā)育過程和功能的發(fā)揮，導(dǎo)致注意力缺陷、記憶力和理解力下降，長期睡眠不足，還會導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂、情緒不穩(wěn)等，對兒童青少年的身心健康和學(xué)業(yè)發(fā)展均會造成損害。

睡眠與社會文化及家庭養(yǎng)育環(huán)境特征密切相關(guān)

為更清晰地在跨文化背景下了解嬰幼兒睡眠特征，筆者牽頭與美國及法國團(tuán)隊(duì)組成合作研究小組、共同完成全球16 萬嬰幼兒睡眠數(shù)據(jù)的薈萃分析，這項(xiàng)迄今為止最大規(guī)模、最系統(tǒng)的嬰幼兒睡眠的全球特征分析，揭示了包括中國在內(nèi)的亞洲國家嬰幼兒睡眠時(shí)間明顯少于歐洲國家、夜醒頻率也明顯更高的特點(diǎn)（見圖1）。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，亞洲國家父母在嬰幼兒睡眠習(xí)慣建立中存在過度參與現(xiàn)象，奶睡、抱睡、搖睡的習(xí)慣極為普遍，使得嬰幼兒的入睡行為能力普遍較弱，夜醒發(fā)生率較高。

圖1 0～3 歲全球不同地區(qū)嬰幼兒睡眠節(jié)律隨年齡變化趨勢

令人擔(dān)心的是，睡眠不足問題在兒童及青少年中日益蔓延。全球數(shù)據(jù)顯示，大約有25%的兒童青少年存在睡眠問題。前期在全國9 省市2 萬余名學(xué)齡兒童的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兒童每天睡眠不足9 小時(shí)的比例達(dá)28.3%，并隨年齡增加有明顯的上升趨勢。影響青少年睡眠的因素包括個(gè)人、家庭及社會因素。從家長控制到自我獨(dú)立的轉(zhuǎn)變使青少年面臨更多可能影響睡眠—覺醒模式的因素，比如家庭作業(yè)、電子屏幕，以及更自主的就寢時(shí)間。另一方面，面對劇增的學(xué)業(yè)壓力，通過犧牲睡眠時(shí)間來完成課業(yè)或課外培訓(xùn)，已成為眾多家長的選擇。但事實(shí)上，這種做法不但對提高學(xué)習(xí)成績無益，反而會降低兒童的學(xué)習(xí)興趣與效率，損害兒童的執(zhí)行功能，引發(fā)情緒行為問題。筆者的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，睡眠時(shí)間短以及睡眠質(zhì)量差的學(xué)齡兒童，在學(xué)業(yè)表現(xiàn)上差于睡眠時(shí)間長、睡眠質(zhì)量較好的兒童。

睡眠不足對兒童健康影響的系列研究得到了公眾越來越多的重視

健康睡眠知識也得到愈加廣泛的普及。因此，家長和老師針對目前兒童及青少年平時(shí)睡眠不足的現(xiàn)狀在思考更多的對策，其中最普遍的解決方案即是周末補(bǔ)償睡眠。盡管周末補(bǔ)償睡眠雖然增加了平均的睡眠時(shí)間，卻引起了周末與平時(shí)作息時(shí)間的顯著不規(guī)律，導(dǎo)致了晝夜節(jié)律的紊亂及社會時(shí)差問題。社會時(shí)差代表的是生物鐘和社會鐘的差異，這一概念由Marc Wittmann 在2006年首先提出，可用周末和平時(shí)睡眠時(shí)間中間值的絕對差異來表示。這種平時(shí)和周末睡眠的差異，類似于跨越幾個(gè)時(shí)區(qū)在周五晚上從東方飛至西方，然后在周一早上返回，所以稱為社會時(shí)差。因兒童青少年普遍經(jīng)歷從平時(shí)到周末睡眠的差異，因此社會時(shí)差是一個(gè)長期存在且不容忽視的現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，社會時(shí)差最大的人群來自青少年，到青春晚期達(dá)到高峰，且社會時(shí)差會引起兒童青少年代謝性疾病、學(xué)習(xí)損害和注意力缺陷、情緒問題等疾病風(fēng)險(xiǎn)上升。所以，針對平時(shí)睡眠不足，并不推薦單純的進(jìn)行周末補(bǔ)償睡眠，而是需要家長、學(xué)校、社會多方面的配合來保證兒童平時(shí)睡眠的充足。中小學(xué)生平時(shí)睡眠時(shí)間不足和社會時(shí)差的一個(gè)主要原因與上學(xué)時(shí)間早，早晨不得不早起有關(guān)。來自系統(tǒng)綜述的相關(guān)證據(jù)證實(shí)，推遲上學(xué)時(shí)間能顯著增加睡眠時(shí)間和減少社會時(shí)差，這為長期睡眠不足提供了一個(gè)長期的解決方案。

事實(shí)上，早在2007年，上海在全國率先推遲了中小學(xué)生早課時(shí)間，這一舉措得到教育部認(rèn)可并在全國推廣。通過持續(xù)十年追蹤研究發(fā)現(xiàn)，在全球兒童睡眠時(shí)間持續(xù)下降的總趨勢下，上海地區(qū)兒童睡眠時(shí)間有所增加，睡眠健康也有了顯著改善，有力提示了政策層面對兒童青少年睡眠干預(yù)的可行性和有效性。2021年4月，我國教育部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中小學(xué)生睡眠管理工作的通知》，進(jìn)一步明確提出了小學(xué)生每天睡眠時(shí)間應(yīng)達(dá)到10 小時(shí)，初中生應(yīng)達(dá)到9 小時(shí)，高中生應(yīng)達(dá)到8 小時(shí)。這與國際睡眠專業(yè)學(xué)會的兒童睡眠時(shí)間推薦保持一致，即小學(xué)生每天為9～12 小時(shí)，中學(xué)生為8～10 小時(shí)。關(guān)于就寢時(shí)間，小學(xué)生一般不晚于21:20，初中生一般不晚于22:00，高中生一般不晚于23:00。那么，如何具體判斷兒童青少年個(gè)體化的睡眠生理需求呢？建議家長讓孩子至少保持3 天（如假期時(shí)）在合適的時(shí)間上床并早上睡到自然醒來，然后記錄下睡眠時(shí)間， 3 天后顯示可能就是兒童青少年自身的睡眠需求量。

兒童青少年常見睡眠問題

失眠

失眠是兒童青少年最常見的睡眠障礙，表現(xiàn)為盡管有充足的睡眠機(jī)會和環(huán)境，仍持續(xù)出現(xiàn)睡眠起始困難，睡眠時(shí)間減少，睡眠完整性破壞或睡眠質(zhì)量下降，并引起相關(guān)的日間功能障礙。典型的日間癥狀包括疲勞，情緒低落或易激怒，周身不適和認(rèn)知功能受損。失眠還可導(dǎo)致兒童青少年出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力差，注意力不集中和行為問題，以及頭痛、心悸等軀體癥狀。

兒童青少年為什么會失眠呢？ 對于低齡兒童，多與不恰當(dāng)?shù)乃哧P(guān)聯(lián)和行為限制不足相關(guān)，大年齡兒童或青少年失眠的原因與成人類似。首先是環(huán)境因素，最常見的是睡眠環(huán)境的突然改變；其次是個(gè)體因素，不良的睡眠習(xí)慣和軀體疾病等也會影響睡眠；最后，精神心理因素是導(dǎo)致兒童青少年失眠的最重要因素。白天過激的情緒狀態(tài)和害怕失眠都是失眠常見的原因， 對睡眠問題的擔(dān)憂可在日間持續(xù)存在， 并隨著就寢時(shí)間的臨近而加強(qiáng)，造成睡眠焦慮。

由于環(huán)境因素改變和軀體因素而導(dǎo)致的失眠問題，常為一過性的，可隨著睡眠環(huán)境的調(diào)整和良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成而緩解。睡眠對于情緒的調(diào)控至關(guān)重要，不良的精神心理狀態(tài)與異常的睡眠行為形成了惡性循環(huán)，并進(jìn)一步危害兒童的身心健康。家長與老師應(yīng)當(dāng)充分了解兒童失眠的可能原因，對于懷疑存在精神疾病相關(guān)失眠的兒童，應(yīng)當(dāng)早期識別與診斷，并進(jìn)行針對性的宣教、咨詢或藥物治療。

睡眠時(shí)相延遲障礙

睡眠需求隨年齡的增加而減少的同時(shí)，睡眠的晝夜節(jié)律也隨之發(fā)生變化，進(jìn)入青春期后，一個(gè)最為典型的特征是睡眠時(shí)相延遲，睡眠時(shí)相延遲障礙通常在青春期起病，是青少年中較為常見的一類睡眠障礙，特別容易與失眠混淆。睡眠時(shí)相延遲障礙是一種晝夜節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為個(gè)體傾向的睡眠—覺醒時(shí)間顯著而持久的延遲，入睡時(shí)間和起床時(shí)間均較晚，同周圍環(huán)境的要求相沖突，從而引起失眠的癥狀，嚴(yán)重的白天嗜睡以及學(xué)習(xí)和行為問題。

盡管引起這一障礙的原因還不是很清楚，但被認(rèn)為與性激素水平和褪黑素周期的生理性變化密切相關(guān)。通常在青春期開始后，人體的生物鐘會逐漸延后2 h，但睡眠時(shí)相延遲障礙的青少年將會延后更多時(shí)間。如果在兒童期上床時(shí)間就已較晚，那在青春期的生物鐘變化會使上床時(shí)間變得更晚。這種生物鐘的變化并不是孩子的故意行為，而是一種生理現(xiàn)象，但是很多青少年會因此而被認(rèn)為不聽話，或脾氣壞。大約7%左右的青少年患有睡眠時(shí)相延遲綜合征，所以這是一個(gè)較為普遍的問題。

睡眠時(shí)相延遲障礙的治療相對比較困難，需要得到患兒和家長的充分配合與支持，治療的最終目標(biāo)是把患兒的生物鐘調(diào)整到正常的作息時(shí)間上來。首先，對于睡眠時(shí)相延遲障礙的孩子，良好的睡眠習(xí)慣顯得尤為重要，包括每天規(guī)律的上床睡覺及起床時(shí)間，避免喝咖啡；臥室的環(huán)境應(yīng)該安靜、舒適、黑暗并且室溫稍低些；入睡前的活動應(yīng)該比較平和，不應(yīng)該在睡覺前玩電腦游戲或看電視等。調(diào)整生物鐘的方法通常有兩種，即持續(xù)幾天提前或推遲上床睡覺時(shí)間。如果目前上床睡覺的時(shí)間比目標(biāo)時(shí)間晚2 h 之內(nèi)，可以采用提前睡覺時(shí)間的方法。每次提前15 min，保持1～2 個(gè)晚上，依此類推，直到提前到目標(biāo)時(shí)間。對于目前上床睡覺時(shí)間比治療目標(biāo)時(shí)間晚3 h以上的，通常采用推遲睡覺時(shí)間的方法，每1～2 個(gè)晚上推遲上床時(shí)間2～3 h。通常需要堅(jiān)持幾個(gè)月，生物鐘才會相對穩(wěn)定。光照療法也是可以嘗試的輔助方法之一，在早上讓孩子有20～30 min 的時(shí)間接觸到非常亮的光，而在晚上要盡量把光線調(diào)暗。調(diào)整生物節(jié)律開始時(shí)并不困難，困難的是維持這種已經(jīng)調(diào)整好的節(jié)律。

過度睡眠

夜間睡眠不足可能進(jìn)一步引起白天嗜睡，但需要引起重視的是，過度睡眠也可能是精神心理問題的早期表現(xiàn)。近年來，兒童青少年中抑郁、焦慮、雙向障礙等精神疾病呈現(xiàn)出令人擔(dān)憂的上升趨勢。與精神疾病相關(guān)的過度睡眠患兒可能出現(xiàn)過度的夜間睡眠、白天嗜睡以及過度小睡?；純撼３ψ约旱乃弑硎緭?dān)憂、抱怨睡眠質(zhì)量差且無法緩解疲乏。

還有一種特殊的睡眠疾病往往在青春期前后起病，表現(xiàn)為在上課、考試等安靜環(huán)境中難以抗拒的睡眠“發(fā)作”，睡著之前可能會出現(xiàn)“入睡幻覺”，看到不存在的東西或者聽到不該有的聲音；也常出現(xiàn)意識清楚但身體動不了的“睡眠癱瘓”表現(xiàn)。嚴(yán)重的患者在大笑等劇烈的情緒波動中會腿軟、甚至失去意識和跌倒。這就是睡眠罕見病之一——發(fā)作性睡病。

發(fā)作性睡病分為I 型與II 型，I 型患者往往伴有猝倒的表現(xiàn)。發(fā)作性睡病人群的睡眠結(jié)構(gòu)是非常特別的，在臨床的多次小睡試驗(yàn)中，醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)他們常常一入睡就進(jìn)入與做夢、低肌張力有關(guān)的REM 睡眠期，這也解釋了入睡幻覺與睡眠癱瘓等的臨床表現(xiàn)。

目前，發(fā)作性睡病還是一類無法治愈的疾病，一旦發(fā)病，癥狀將持續(xù)終身。發(fā)作性睡病患兒并非“問題兒童”，而是患有睡眠的疾病，應(yīng)對其予以尊重，及時(shí)識別轉(zhuǎn)介就診；日常注意安全，避免警覺作業(yè)和意外受傷，提供定時(shí)小睡的條件。目前有不少藥物可幫助部分患兒改善癥狀、提高生活質(zhì)量并且預(yù)防危險(xiǎn)發(fā)生。

如何培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣

除政策層面的群體干預(yù)外，其他利益相關(guān)者，從政府、社區(qū)、學(xué)校到家庭都應(yīng)以兒童青少年為核心，共同努力營造促進(jìn)兒童青少年睡眠健康的環(huán)境，鼓勵(lì)青少年自覺養(yǎng)成健康的睡眠習(xí)慣。對于青少年可參考以下建議：

（1）合理安排作息，保持睡眠規(guī)律，固定上床和起床時(shí)間，平時(shí)和周末的上床時(shí)間差異不超過1 小時(shí)。要意識到每個(gè)個(gè)體睡眠需求是有差異的，但整體小學(xué)生每日睡眠時(shí)間推薦是9～12 小時(shí)，中學(xué)生是8～10 小時(shí)，滿足個(gè)體化的睡眠需求（見表1）。如果白天特別困倦，可以在午飯后睡30～45 分鐘。

表1 兒童睡眠時(shí)間推薦表

（2）每天要有一定的戶外運(yùn)動，尤其是早餐，戶外陽光照射可以幫助調(diào)節(jié)生物鐘，同時(shí)要保持適量的身體活動，如每天不少于1 小時(shí)的中高強(qiáng)度的身體活動有助于提高睡眠質(zhì)量。

（3）營造良好的睡眠環(huán)境，維持安靜、黑暗、舒適的睡眠環(huán)境，特別注意避免在臥室或床上使用電子產(chǎn)品。對于入睡有困難的青少年，要把床作為只是用來睡覺的地方，不建議在床上看書等。

（4）建立入睡常規(guī)，每晚睡覺前30～60 min 避免劇烈的體力或腦力活動，入睡前也要避免屏幕暴露，屏幕可以直接影響褪黑素的分泌，同時(shí)屏幕相關(guān)的活動會引發(fā)大腦興奮。因此應(yīng)該以輕松、舒適的活動為主，如看書、聽舒緩的音樂，幫助身體和大腦放松，為一夜好眠做好準(zhǔn)備。

（5）如果入睡時(shí)間與晚飯時(shí)間相距比較遠(yuǎn)，睡前可以適當(dāng)進(jìn)食些點(diǎn)心，避免饑餓狀態(tài)入睡，當(dāng)然也不要在睡眠1 小時(shí)內(nèi)吃過多食物，這也容易引發(fā)睡眠不安。

（6）青少年還是應(yīng)該避免依賴含有咖啡因的食物，尤其是下午和晚上，應(yīng)避免咖啡、茶、可樂，甚至巧克力等容易引發(fā)興奮的食物。

（本文選自《創(chuàng)新無界——啟明星科普文集》上海科學(xué)技術(shù)出版社2021年10月版）