劉康寧，唐榮德，李群峰，蘇群志，吳靖升 (廣州中醫(yī)藥大學附屬新會中醫(yī)院，廣東 江門 529100)

自1993年Assicot等[1]第一次提出降鈣素原(PCT)可作為新的細菌感染早期炎性反應標志物以來，PCT已被普遍應用于感染性疾病的臨床診斷與鑒別診斷。由于醫(yī)生治療感染性疾病時需及時、盡早地使用抗生素，而細菌培養(yǎng)及藥敏試驗需時較長，故不能及時提供使用抗生素的依據(jù)。PCT則可以快速地檢測出結果，現(xiàn)在已作為細菌感染標志物在臨床上廣泛應用[2-3]。為了及早為臨床治療各種肺炎提供用藥依據(jù)，本研究在肺炎診治中監(jiān)測了PCT等炎性指標的變化，認為這些指標的檢測結果對肺炎早期診斷、指導臨床用藥有較好的實用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意，納入的病例均來源于2019年1月～2020年12月在本科進行住院治療的肺炎患者，共86例，按病因進行分組，分為細菌性肺炎和其他肺炎兩組。細菌性肺炎組共納入45例患者，其中男29例，女16例，年齡31～94歲，平均(75.4±14.0)歲；引起肺炎的細菌主要包括革蘭陽性菌(如肺炎球菌、葡萄球菌)及革蘭陰性菌(銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌)等。其他肺炎組共納入41例，其中男26例，女15例，年齡29～98歲，平均(74.1±17.5)歲；其病例分為病毒性肺炎19例，支原體肺炎7例，真菌性肺炎5例，吸入性肺炎4例，過敏性肺炎和間質性肺炎各3例。由于這些患者大部分為老年人，故本研究未排除患者合并的其他疾病，但這次診治以肺炎為主。

1.2炎性反應指標檢測

1.2.1檢測指標與方法：采用丹麥Radiometer免疫熒光定量系統(tǒng)檢測血清PCT(參考范圍<0.5 ng/ml)；采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP，參考范圍0.01～8.20 mg/L)和血清淀粉樣蛋白A(SAA，參考范圍0.01～10.0 mg/L)；采用Sysmex XS-1000i全自動血細胞分析儀檢測白細胞總數(shù)[WBC，參考范圍(3.5～9.7)×109/L]。檢測值高于參考區(qū)間上限視為升高(以↑表示)。上述這四項指標在用藥治療前1 d、治療后各時點于患者空腹抽血檢查，監(jiān)測其變化情況。由于臨床上患者治療時間長短不一，故統(tǒng)一采用治療前1 d和治療后第5天的檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2.2PCT測定值的等級劃分:本院曾對PCT的檢測進行過研究，將PCT測定值分為五個級別[4]，現(xiàn)根據(jù)本研究需要，擬將PCT測定值分為四個等級，即正常(<0.50 ng/ml)、輕度升高(0.50～1.99 ng/ml)、中度升高(2.00～10.00 ng/ml)和重度升高(>10.00 ng/ml)。

1.3治療方法:患者被疑診為肺炎時，即空腹抽血作炎性指標檢測和細菌培養(yǎng)鑒定。然后根據(jù)檢驗結果擬定治療方案。

1.3.1細菌性肺炎的治療:按感染的判定標準以PCT≥0.5 ng/ml表示為細菌感染[5]，當患者PCT≥0.5 ng/ml時，即根據(jù)肺炎病原體的本地區(qū)流行病學資料、患者的年齡大小、是否有基礎疾病、是否存在誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間的長短和肺炎的嚴重程度來制定具體的抗感染方案。并根據(jù)其臨床癥狀輔以一些常規(guī)治療。當細菌鑒定結果為某菌種感染時，再根據(jù)抗感染藥物治療是否有效及治療是否覆蓋病原體，決定下一步治療。如果治療效果有效則繼續(xù)原方案治療，如果治療效果欠佳則根據(jù)病原學結果進一步調整抗生素方案。

1.3.2其他肺炎的治療:當患者PCT≥0.5 ng/ml時，亦采用相應的抗感染方案進行治療。當確定為某一感染(如病毒)或其他病因時，則針對病因治療。并根據(jù)其臨床癥狀輔以一些常規(guī)治療。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS 21.0軟件包進行t及χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結果

2.1兩組治療前與治療后炎性指標檢測均值比較:①組內：與治療前比較，兩組治療后的四項炎性指標均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②組間：兩組治療前比較， hs-CRP和WBC、特別是 PCT在細菌性肺炎組的均值明顯高于其他肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后比較，PCT在其他肺炎組的均值比細菌性肺炎組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性指標檢測均值比較

2.2兩組治療前與治療后炎性指標陽性率比較:與治療前比較，治療后細菌性肺炎組PCT、SAA和WBC陽性率均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其他肺炎組治療后PCT和SAA陽性率亦明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前細菌性肺炎組患者的PCT、hs-CRP和SAA陽性率達100.0%，其他肺炎患者hs-CRP和SAA陽性率亦達100.0%。治療前細菌性肺炎組的PCT和WBC陽性率明顯高于其他肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后其他肺炎組的PCT陽性率明顯低于細菌性肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前與治療后炎性指標陽性率比較[n(%)]

2.3兩組治療前后PCT變化:細菌性肺炎在治療前PCT幾乎全部患者均重度升高(62.2%)和中度升高(35.6%)，而治療后則以輕度升高(42.2%)和正常(33.3%)為主、重度升高已無病例；治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他肺炎在治療前PCT以輕度升高(48.8%)和中度升高(41.5%)為主、無重度升高病例，而治療后則以正常(65.9%)和輕度升高(31.7%)為主；治療前與治療后相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前和治療后的組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療后PCT變化等級比較[n(%)]

3 討論

肺炎是指發(fā)生在終末氣道、肺泡及肺間質的炎性反應，主要是由微生物病原體、理化因素、免疫損傷、過敏及一些藥物所引起。按病因分類，肺炎可分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原體肺炎、肺真菌病及其他病原體所致肺炎等五大類。其中細菌性包括有肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等；病毒性包括有冠狀病毒、流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等；非典型病原體如軍團菌、衣原體和支原體等；肺真菌病如白念珠菌、隱球菌、曲霉菌、肺孢子菌等；而其他病原體所致肺炎就有立克次體、肺吸蟲、弓形蟲、肺血吸蟲等。肺炎的臨床表現(xiàn)主要有寒戰(zhàn)與高熱、咳嗽與咯痰、胸痛和呼吸困難等。臨床上最常見的肺炎是細菌性肺炎，其是呼吸科最常見的感染性疾病之一。肺炎治療的關鍵就是抗感染治療，包括選擇可能覆蓋病原體抗菌藥物的經驗性治療和針對體外試驗敏感抗菌藥物的病原體治療。由于細菌學檢驗具有陽性率低、培養(yǎng)時間長的缺點，使用病因診斷方法在臨床上治療肺炎較為困難，目前肺炎的分類多按獲得環(huán)境分成社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩大類，主要基于病原體流行病學調查的資料，有利于指導經驗性治療[6]。因此根據(jù)肺炎病因，是否要抗感染，怎樣抗感染，用藥依據(jù)是什么，是臨床?？漆t(yī)生經常面臨的課題。

在病理狀態(tài)下，血清PCT主要是由炎性細胞因子、細菌毒素等刺激多個器官和組織如肝、肺的巨噬細胞和單核細胞產生。因此在細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷中，PCT可具有重要的價值[7]。PCT的檢測可以指導醫(yī)生在臨床上如何更好地使用抗生素，如Soni等[8]研究了血清PCT在指導抗生素使用方面的價值，在PCT指導下應用抗生素治療成人呼吸道感染患者能降低使用時間達2.35 d。CRP屬于人類急性反應蛋白，不具有特異性，被大部分醫(yī)院選作常規(guī)的檢測項目，為很多疾病的診斷提供了重要輔助依據(jù)[9]。SAA和hs-CRP相仿，是一個更加靈敏的炎性反應標志物，在輕微的細菌感染及某些病毒感染中，SAA值的升高均比hs-CRP早，且升高速度更快、升高幅度更大，因此SAA作為炎性反應標志物的評估價值高于hs-CRP[10]。另外，hs-CRP雖然是細菌感染性疾病早期診斷的指標，但對病毒性感染的檢出率較低[11]。而周媧等[12]指出SAA在病毒和細菌感染的早期都會顯著增高。WBC主要功能是防御外來的感染，其數(shù)值的變化會受到多種因素的影響，對于細菌感染和非細菌感染的鑒別診斷意義不大，必須聯(lián)合其他炎性反應標志物，在臨床工作中才能指導抗菌藥物的使用[13]。

說明這4項炎性指標在各種肺炎中均可能升高，但在細菌性肺炎中PCT升高更明顯，表明PCT作為鑒別細菌性感染與其他感染的標志物更具有臨床應用意義[14]。

治療后，其他肺炎的PCT均值相比細菌性肺炎組明顯降低，PCT陽性率亦明顯低于細菌性肺炎，這是治療前細菌性肺炎患者PCT以中重度升高為主，而其他肺炎患者PCT以輕中度升高為主所致。細菌性肺炎治療后PCT以輕度升高和正常為主、已無重度升高病例，而其他肺炎治療后PCT則以正常和輕度升高為主，提示兩組肺炎與治療前比較均有明顯的好轉。

綜上所述，PCT作為鑒別細菌性肺炎和其他肺炎的特異性標志物具有重要的臨床應用意義，PCT與hs-CRP、SAA和WBC在治療前、治療后聯(lián)合檢測的結果，可作為肺炎早期診斷、合理用藥和治療監(jiān)測的客觀依據(jù)。