姚 菲 石 瑋 李春姍 嚴 丹 董芷辛 梁飛紅

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤二區(qū)，南寧市 530200，電子郵箱：106210454@qq.com)

中醫(yī)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(簡稱中醫(yī)規(guī)培)始于1993年，是我國中醫(yī)專業(yè)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分。中醫(yī)規(guī)培的主要內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識、中醫(yī)臨床診療思維、臨床操作技能、醫(yī)德醫(yī)風等。中醫(yī)規(guī)培旨在為各級各類醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)合格的中醫(yī)住院醫(yī)師，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量有重要作用[1]。在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教過程中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些問題，比如部分規(guī)培生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識掌握不牢固，規(guī)培結(jié)束時仍未能形成系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療思維，不能獨立分析中醫(yī)病例，不能解決臨床常見問題；部分中醫(yī)規(guī)培醫(yī)院的教學以西醫(yī)教學模式為主導，忽視中醫(yī)診療技能的培養(yǎng)，規(guī)培結(jié)束時規(guī)培生對中醫(yī)基礎(chǔ)知識仍一知半解[2-3]。如何提高中醫(yī)規(guī)培生的教學質(zhì)量，凸顯中醫(yī)特色，讓規(guī)培生真正掌握中醫(yī)臨床技能，形成能夠獨立處理臨床問題的中醫(yī)診療思維，是目前臨床中醫(yī)規(guī)培的重點與難點[4]。

思考-結(jié)對-分享的教學方法注重培養(yǎng)學生獨立思考、自主學習、同伴學習及團隊協(xié)助的能力，能使學生短時間內(nèi)掌握臨床知識，提高自我臨床診療能力[5-6]。迷你臨床演練評估量表(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)[7]是一種教學測評方法，常被用來評價學生病史采集、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等臨床能力，能較全面并及時地反映學生的臨床能力[8-9]。本研究在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中采用思考-結(jié)對-分享教學方法，并采用Mini-CEX評價教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年9月至2021年9月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院參加中醫(yī)規(guī)培的中醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的學生共180名作為研究對象。納入標準：(1)首次到我院進行中醫(yī)規(guī)培；(2)符合我院中醫(yī)規(guī)培生接收和培養(yǎng)要求；(3)知情同意自愿參加本研究。排除標準：(1)短期輪轉(zhuǎn)規(guī)培人員；(2)曾在其他醫(yī)院規(guī)培過的實習生；(3)中途由于各種原因退出本研究的規(guī)培生。按入院規(guī)培時間分組，將2020年9月至2021年3月入院規(guī)培的90名中醫(yī)規(guī)培生設(shè)為對照組，將2021年4～9月入院規(guī)培的90名中醫(yī)規(guī)培生設(shè)為觀察組。兩組規(guī)培生的性別、年齡、學歷、生源地、是否獨生子女、是否擔任班干部、畢業(yè)年限等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組規(guī)培生的一般資料比較

1.2 臨床帶教方法 所有帶教教師均具有中醫(yī)高級職稱，并承擔學校中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識教學任務。在學生入科規(guī)培前，對帶教教師進行思考-結(jié)對-分享教學方法及Mini-CEX評價方法的培訓，使其熟練掌握實施細則。對學生的教學方法具體如下(以腫瘤科為例，所有學生在所在科室規(guī)培時間為8周)。

1.2.1 對照組：按傳統(tǒng)帶教方式。規(guī)培生入科后，帶教教師帶領(lǐng)規(guī)培生復習本科室常見病中西醫(yī)基礎(chǔ)知識，講解常見病臨床診療規(guī)范；選取本科室新入院患者，讓學生在一定時間內(nèi)采集病史、書寫病歷，并做出診療計劃，然后由帶教教師進行點評，學生按點評內(nèi)容做出修改；本科室規(guī)培結(jié)束前，教師對學生進行?？苹A(chǔ)理論知識及臨床實踐操作技能考核。

1.2.2 觀察組：采用傳統(tǒng)帶教方式聯(lián)合思考-結(jié)對-分享教學方式。傳統(tǒng)帶教方式同對照組。思考-結(jié)對-分享教學方式，流程見圖1。將90名規(guī)培生分為30個小組，每個小組3人；帶教教師選取本科室新入院患者讓規(guī)培生采集病史、書寫病歷后進行小組內(nèi)討論，討論內(nèi)容包括病史資料、體格檢查、中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、辨證論治、處方用藥等，討論結(jié)束后每組抽取一名代表總結(jié)匯報，最后教師點評；入科第5周后，帶教老師選取3位不同病癥患者對規(guī)培生進行臨床診療能力考核，考核前以小組為單位進行討論，讓學生獨立思考，最后選取1名代表到講臺進行病例分析(對1名患者)，每位同學均有一次匯報機會。本科室規(guī)培結(jié)束前進行基礎(chǔ)理論知識考核及臨床操作技能考核。

圖1 思考-結(jié)對-分享教學流程圖

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床診療能力：采用Mini-CEX[7]評價規(guī)培生的臨床診療能力。量表內(nèi)容包括病史采集(中醫(yī)四診和中醫(yī)“十問”內(nèi)容)、臨床診斷(符合中醫(yī)內(nèi)科學理論體系，體現(xiàn)中醫(yī)辨治思路)、治療計劃(體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥)、溝通能力、人文關(guān)懷、臨床勝任能力6個維度，每個維度總分均為10分，量表總分60分，總分越高提示學生的綜合臨床診療能力越強。

1.3.2 基礎(chǔ)理論考核：采取機試方式，帶教老師從題庫中隨機抽取考題，共50題，均為單選題，每題答對得2分，總分100分，考試時間為90 min。考核內(nèi)容為本科室常見病、多發(fā)病的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識。

1.3.3 臨床技能考核：出科前，教師從本科室題庫中隨機抽取本科室常用的技能操作方法進行考核，包括西醫(yī)的體格檢查，中醫(yī)學的望、聞、問、切，以及中醫(yī)病例分析等，讓規(guī)培生現(xiàn)場演示。帶教教師根據(jù)相關(guān)標準進行評分，總分為100分，得分越高，學生臨床技能越好。

1.3.4 滿意度調(diào)查：規(guī)培結(jié)束后采用自制的調(diào)查問卷調(diào)查觀察組規(guī)培生對思考-結(jié)對-分享教學方法的滿意度，內(nèi)容包括是否有利于促進自主學習、是否有利于激發(fā)學習的激情等8個方面，回答“是”代表滿意，回答“否”“沒區(qū)別”代表不滿意，統(tǒng)計各條目的滿意率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培生臨床診療能力的比較 規(guī)培前，兩組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；經(jīng)過8周規(guī)培后，兩組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于規(guī)培前，并且觀察組得分高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組規(guī)培生規(guī)培前后Mini-CEX量表得分比較(x±s，分)

組別n治療計劃規(guī)培前規(guī)培后t值P值人文關(guān)懷規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組903.14±0.458.26±0.3211.321<0.0014.53±0.846.79±1.253.423<0.001對照組903.31±0.515.31±0.634.520<0.0014.31±0.745.72±1.329.230<0.001 t值0.4938.9530.3253.253P值0.857<0.0010.632<0.001

組別n溝通能力規(guī)培前規(guī)培后t值P值勝任能力規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組903.93±0.437.65±0.759.845<0.0013.23±0.528.04±1.369.273<0.001對照組904.02±0.645.93±0.342.940<0.0013.27±0.485.84±0.665.384<0.001 t值0.47510.4321.5326.349P值0.225<0.0010.085<0.001

組別n總分規(guī)培前規(guī)培后t值P值觀察組9020.64±2.3348.34±3.3210.784<0.001對照組9020.71±2.1433.43±2.759.280<0.001 t值1.0049.734P值0.094<0.001

2.2 兩組規(guī)培生規(guī)培前后考核成績比較 規(guī)培前，兩組規(guī)培生基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能考核評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；規(guī)培后，兩組規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識考核、臨床操作技能考核得分均高于規(guī)培前，并且觀察組得分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組規(guī)培生規(guī)培前后基礎(chǔ)理論、臨床操作技能考核成績的比較(x±s，分)

2.3 觀察組規(guī)培生對思考-結(jié)對-分享教學模式的滿意度 觀察組規(guī)培生對思考-結(jié)對-分享教學方法的滿意率均大于88%，見表4。

表4 觀察組90名規(guī)培生對教學方法的滿意度

3 討 論

中醫(yī)規(guī)培是中醫(yī)學本科生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，規(guī)培帶教的質(zhì)量直接影響中醫(yī)臨床人才的發(fā)展。規(guī)范化培訓以專業(yè)理論知識、臨床診療能力、臨床思辨能力、專業(yè)操作技能等方面的培養(yǎng)為目標，并注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓練，先寬后專，循序漸進，啟發(fā)規(guī)培生理論聯(lián)系實際，為臨床培養(yǎng)實用型人才[10-11]。思考-結(jié)對-分享的教學模式最初是由美國馬里蘭大學的Frank Lyman教授及其同事于1981年提出，這一教學模式重視學生自主學習、相互學習及分享合作能力的培養(yǎng)[12]。隨著我國醫(yī)學教育改革工作的不斷深入，以學生為中心，發(fā)揮學生在教學過程中的主體作用，關(guān)注學生全面發(fā)展已成為教育改革的重點工作。相互學習及分享合作是中華的傳統(tǒng)美德，中國古代著名教育家顏之推提倡“好問則?！?，認為“獨學而無友，則孤陋而寡聞”，鼓勵學生在學習當中相互切磋?，F(xiàn)代教育學家陶行知則認為“接知如接枝”，首先自己要擁有足夠的知識、經(jīng)驗，然后和他人交流時才能夠獲得更多的知識。相互學習、分享合作是思考-結(jié)對-分享教學模式的教學理念，這一教學模式鼓勵學生人人參與，人人展示，把時間及空間最大限度留給學生，讓學生在課堂中經(jīng)歷思考問題、結(jié)對討論、分享展示的環(huán)節(jié)，學會獨立思考、互助交流，更好地發(fā)揮學生的主體作用，實現(xiàn)互幫互惠，共同成長。同時學生在該教學過程中能獲得情感、知識及能力提升等方面的多重滿足。此外，思考-結(jié)對-分享教學模式還能提高學生思維能力、溝通合作能力，使學生養(yǎng)成自主學習、同伴學習的習慣，敢于創(chuàng)新的精神和終身學習的意識。問題造就磁場，在教學過程中教師提出問題讓學生思考，能有效激發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、研究問題、討論問題而最后通過努力解決問題的能力。在思考-結(jié)對-分享的教學模式下，學生遇到問題時，首先獨立思考，然后與小組同伴交流、討論共同解決問題；在這一過程中學生可以互補互贏，在相互點評中產(chǎn)生心靈碰撞和人格感染，以及實惠啟迪。在幫助他人的同時享受認同和尊重的愉悅，在被幫助的過程中體驗關(guān)愛和鼓勵。小組成員中能者為師，作為小團隊里的“專家”，引導同伴共同學習，更快地掌握知識和解決問題；通過與小組同伴討論和分析問題，認識自身不足，激勵自己自主學習，奮起直追。有研究顯示，在討論中學習能最大限度活躍課堂氛圍，激發(fā)學生思考，積極表達自己的想法，使學生有更多的發(fā)言機會，積極融入小組團體，從而提高教學效果[13]。在分享的過程中，學生之間可以相互質(zhì)疑、相互探究、相互融匯、相互悅納、相互補充，感染促進，雙贏多贏。

本研究中我們對觀察組中醫(yī)規(guī)培生采用思考-結(jié)對-分享教學模式，經(jīng)過8周的規(guī)培，觀察組規(guī)培生Mini-CEX各維度得分及量表總分均高于對照組(P<0.05)，表明采用思考-結(jié)對-分享教學模式能有效提高中醫(yī)規(guī)培生的臨床診療能力，即病史采集、臨床診斷、治療計劃、人文關(guān)懷、溝通能力及臨床勝任能力等。思考-結(jié)對-分享的教學模式中，帶教教師和規(guī)培生一起復習中醫(yī)基礎(chǔ)知識，鼓勵規(guī)培生自主學習、同伴交流、相互學習，使規(guī)培生真正弄懂每個知識點，最后通過病例討論、匯報，獲得同伴肯定，形成良性循環(huán)，從而提高臨床診療能力。本文結(jié)果還顯示，規(guī)培結(jié)束后，觀察組規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識考核、臨床技能操作考核得分均高于對照組，同時其對思考-結(jié)對-分享教學方法的滿意率均大于88%，表明該教學模式可提高中醫(yī)規(guī)培生的基礎(chǔ)理論知識和臨床技能操作水平，中醫(yī)規(guī)培生對該教學模式的滿意度較高，認同該教學模式。

綜上所述，在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中采用思考-結(jié)對-分享教學模式可提高中醫(yī)規(guī)培生的臨床診療能力、基礎(chǔ)理論知識和臨床技能操作水平，值得在中醫(yī)規(guī)培臨床帶教中推廣。