孔佳佳 曾海涓 黃艷秋 韋桂歡

(1 廣西藝術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)所，南寧市 530021，電子信箱：127216499@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心臟康復(fù)科，南寧市 530021)

發(fā)聲再教育是指通過消除或矯正不良發(fā)聲行為，恢復(fù)用嗓者所能達(dá)到的最好嗓音，以更好地狀態(tài)投入日常工作和交流中[1]。嗓音有缺陷者往往為了彌補(bǔ)嗓音的缺陷，會在不經(jīng)意中形成錯誤的習(xí)慣而過度用力發(fā)聲，容易導(dǎo)致嗓音進(jìn)一步損害，形成惡性循環(huán)[2]。近幾年來，嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始關(guān)注和重視發(fā)聲訓(xùn)練的重要性，也逐漸認(rèn)識到僅僅依靠嗓音外科手術(shù)來改善和恢復(fù)發(fā)聲功能存在很大的局限性[3]。但現(xiàn)實中缺少專業(yè)的嗓音治療師，導(dǎo)致發(fā)聲訓(xùn)練的普及和推廣受到嚴(yán)重的制約和影響[4]。主動呼吸循環(huán)技術(shù)起源于新西蘭，主要是幫助患者調(diào)整呼吸動作，達(dá)到減輕氣道阻塞、改善通氣和氣體交換、增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性的目的[5]。本研究將嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于聲樂專業(yè)學(xué)生的發(fā)聲再教育中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年3～6月在廣西藝術(shù)學(xué)院就讀聲樂專業(yè)的120例學(xué)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)聲樂專業(yè)大一至大四學(xué)生，連續(xù)用聲2 h/d、發(fā)聲易疲勞或聲音嘶啞連續(xù)3個月以上者；(2)動態(tài)喉鏡檢查顯示喉部無器質(zhì)性病變；(3)嗓音訓(xùn)練期間不使用任何影響聲帶的藥物；(4)參與嗓音訓(xùn)練期間日常用聲強(qiáng)度不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非聲樂專業(yè)學(xué)生；(2)既往曾接受過聲樂/嗓音訓(xùn)練；(3)存在痙攣性發(fā)聲障礙及心因性發(fā)聲困難者；(4)喉部既往有器質(zhì)性病變或手術(shù)、外傷史者；(5)各種原因?qū)е虏荒芘浜贤瓿捎?xùn)練者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為觀察組和對照組，每組60例。兩組學(xué)生一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組學(xué)生一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組采用嗓音訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，包括理論學(xué)習(xí)和分組訓(xùn)練指導(dǎo)[6]。(1)理論學(xué)習(xí)。主要是由聲樂系老師進(jìn)行嗓音基礎(chǔ)知識宣教，學(xué)習(xí)發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和功能、嗓音原理、嗓音保健等知識，2 h/次，2次/周，共學(xué)習(xí)8周。(2)分組訓(xùn)練指導(dǎo)。由聲樂系老師對學(xué)生進(jìn)行全面的發(fā)聲指導(dǎo)，包括呼吸、共鳴、構(gòu)音、振動、放松、發(fā)聲綜合訓(xùn)練[5,7]，學(xué)生每5～10人為一組進(jìn)行分組訓(xùn)練，2 h/次，2次/周，共訓(xùn)練12周。

1.2.2 觀察組：觀察組采用嗓音訓(xùn)練+主動呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)。嗓音訓(xùn)練方法同對照組。主動呼吸循環(huán)技術(shù)包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張呼吸、用力呼氣訓(xùn)練3個部分。

1.2.2.1 呼吸控制即腹式縮唇呼吸訓(xùn)練：訓(xùn)練時受試者取坐位，護(hù)士站在其身旁，左手放在受試者胸骨柄上以限制胸部運(yùn)動，右手放在受試者臍部下方以感知腹部起伏，受試者用鼻深吸氣使腹部隆起，緊接著屏氣1～2 s，然后收攏嘴唇、收縮腹肌、上抬膈肌使腹部內(nèi)陷，將肺內(nèi)氣體緩慢從口呼出，護(hù)士協(xié)助受試者排盡殘氣。

1.2.2.2 胸廓擴(kuò)張呼吸即深呼吸訓(xùn)練：護(hù)士指導(dǎo)受試者掌握主動深呼吸及被動放松呼氣的訓(xùn)練方法。受試者取坐位，護(hù)士雙手放在受試者胸部下緣以感知胸部起伏，受試者用鼻深吸氣使胸部擴(kuò)張，緊接著屏氣1～2 s，然后收攏嘴唇緩慢呼氣。

1.2.2.3 用力呼氣訓(xùn)練：用力呼氣訓(xùn)練是由1～2次呵氣動作完成，受試者取坐位，正常吸氣后聲門開放，通過呼吸及腹部、胸部肌肉收縮產(chǎn)生少量至中量的肺容積，護(hù)士把雙手放在受試者胸部和腹部，感到震動后指導(dǎo)受試者以較快的速度進(jìn)行哈氣。

1.2.2.4 訓(xùn)練步驟：腹式縮唇呼吸+深呼吸→腹式縮唇呼吸+深呼吸→深呼吸→用力呼氣訓(xùn)練，為1個循環(huán)。在校期間每日早飯后1 h、午飯后1 h、晚上睡前各進(jìn)行一次循環(huán)訓(xùn)練，30 min/次[5]。訓(xùn)練場所為學(xué)院醫(yī)務(wù)所，每周訓(xùn)練3次，共訓(xùn)練12周。

1.3 效果評定

1.3.1 動態(tài)喉鏡檢查：訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后進(jìn)行動態(tài)喉鏡檢查，根據(jù)聲帶黏液波、聲帶運(yùn)動對稱性、聲帶振動規(guī)律性、聲帶閉合情況進(jìn)行評分。(1)聲帶黏液波正常為6分，輕度減弱為5分，中度減弱為4分，重度減弱為3分，幾乎消失為2分，完全消失為1分。(2)聲帶運(yùn)動對稱性正常為4分，輕度不對稱為3分，中度不對稱為2分，重度不對稱為1分。(3)聲帶振動規(guī)律性正常為6分，輕度減弱為5分，重度減弱為4分，中度減弱為3分，幾乎消失為2分，完全消失為1分。(4)聲門完全閉合為5分，過度閉合為4分，輕度閉合不全為3分，中度閉合不全為2分，重度閉合不全為1分。

1.3.2 空氣動力學(xué)檢查：訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后進(jìn)行空氣動力學(xué)檢查，該檢查可反映呼吸和發(fā)音的配合能力，檢查項目包括嗓音的最大發(fā)音時間(maximum loudness phonetic time，MLPT)、嗓音的最長發(fā)音時間(maximum phonetic time，MPT)。MLPT指的是進(jìn)行一次深吸氣后以最大聲音持續(xù)發(fā)最長元音的時間；MPT指的是進(jìn)行一次深吸氣后以舒適聲音持續(xù)發(fā)最長元音的時間。

1.3.3 計算機(jī)嗓音分析：訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后進(jìn)行計算機(jī)嗓音分析，發(fā)音后取平穩(wěn)部分嗓音并采用Praat語音軟件進(jìn)行分析，檢查項目包括嗓諧比、頻率微擾、振幅微擾。測試須在小于45 dB環(huán)境嗓音的隔音密室中完成，保持受試者口唇距離話筒10～15 cm，同時偏離夾角45°，分別連續(xù)發(fā)a音和i音各3次，每次發(fā)音時間超過5 s[8]。

1.3.4 嗓音質(zhì)量評定：訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后采用嗓音嘶啞評估標(biāo)準(zhǔn)GRBAS系統(tǒng)進(jìn)行評定，該系統(tǒng)共有總嘶啞度(G)、粗糙度(R)、氣息度(B)、無力度(A)、緊張度(S) 5個項目，每個項目均以4個等級進(jìn)行評分，其中正常為0分、輕度為1分、中度為2分、重度為3分，分值越高表示嗓音異常越嚴(yán)重[9]。

1.3.5 嗓音障礙指數(shù)：訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)[2]評定，共有功能、情感、生理3個項目，每個項目共10個題目，總分30分，分?jǐn)?shù)越高代表嗓音疾病產(chǎn)生的影響越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生動態(tài)喉鏡檢查評分的比較 訓(xùn)練前，兩組學(xué)生聲帶黏液波、聲帶運(yùn)動對稱性、聲帶振動規(guī)律性、聲帶閉合情況評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練12周后，兩組學(xué)生的聲帶黏液波、聲帶運(yùn)動對稱性、聲帶振動規(guī)律性和聲帶閉合情況評分均高于訓(xùn)練前，且觀察組學(xué)生上述指標(biāo)評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生動態(tài)喉鏡檢查評分的比較(x±s，分)

組別n聲帶振動規(guī)律性訓(xùn)練前訓(xùn)練12周t值P值聲帶閉合情況訓(xùn)練前訓(xùn)練12周t值P值觀察組602.84±0.215.49±0.1284.868<0.0013.15±0.415.00±0.0027.879<0.001對照組602.88±0.244.41±0.2137.163<0.0013.21±0.234.10±0.3018.237<0.001 t值0.97234.2670.98923.238P值0.333<0.0010.323<0.001

2.2 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生空氣動力學(xué)檢查結(jié)果的比較 訓(xùn)練前，兩組學(xué)生的MLPT、MPT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練12周后，觀察組學(xué)生的MLPT、MPT長于訓(xùn)練前及對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生空氣動力學(xué)檢查的比較(x±s，s)

2.3 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生計算機(jī)嗓音分析情況的比較 訓(xùn)練前，兩組學(xué)生的嗓諧比、頻率微擾、振幅微擾差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練12周后，兩組學(xué)生的嗓諧比、頻率微擾、振幅微擾低于訓(xùn)練前，且觀察組學(xué)生上述指標(biāo)低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生計算機(jī)嗓音分析情況的比較(x±s)

2.4 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生嗓音質(zhì)量評定的比較 訓(xùn)練前，兩組學(xué)生的GRBAS系統(tǒng)各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練12周后，兩組學(xué)生GRBAS系統(tǒng)各項評分均低于訓(xùn)練前，且觀察組學(xué)生的GRBAS各項評分均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 訓(xùn)練前后兩組學(xué)生嗓音質(zhì)量評定的比較(x±s，分)

組別nA訓(xùn)練前訓(xùn)練12周t值P值S訓(xùn)練前訓(xùn)練12周t值P值觀察組600.54±0.110.25±0.0617.928<0.0010.43±0.120.26±0.089.130<0.001對照組600.56±0.190.38±0.106.494<0.0010.41±0.110.31±0.095.450<0.001 t值0.7068.6350.9523.216P值0.480<0.0010.3430.001

2.5 兩組學(xué)生訓(xùn)練前后VHI評分的比較 訓(xùn)練前，兩組學(xué)生的VHI各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；訓(xùn)練12周后，兩組學(xué)生VHI各項評分均低于訓(xùn)練前，且觀察組學(xué)生的VHI各項評分均低于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組學(xué)生訓(xùn)練前后VHI評分的比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)對聲樂專業(yè)學(xué)生嗓音的影響 每天從事職業(yè)活動導(dǎo)致用嗓者的喉外肌、喉內(nèi)肌、呼吸肌超負(fù)荷工作，喉部通過擠壓方式發(fā)聲，疲勞狀態(tài)下聲帶持續(xù)相互撞擊，使原有的機(jī)械性損傷加重，甚至引起新的損傷。嗓音訓(xùn)練通過強(qiáng)化訓(xùn)練發(fā)音器官及輔助器官，使共鳴系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及喉內(nèi)外肌的功能得以提升，各系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，從而確保所有發(fā)音要素進(jìn)入最佳狀態(tài)，并使之長時間保持。因此，嗓音訓(xùn)練是治療用嗓者發(fā)音障礙的主要措施之一。

將嗓音訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練相結(jié)合，可通過緩解呼吸肌、喉內(nèi)肌、喉外肌的疲勞程度，使用嗓者發(fā)聲器官維持在相對輕松的狀態(tài)；此外，呼吸訓(xùn)練通過提高呼氣動力，增加聲門下壓力，使膈肌參與呼吸調(diào)控，從而更有效地利用氣息[10]，并起到保護(hù)嗓音的作用。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練12周后，觀察組學(xué)生的動態(tài)喉鏡檢查評分、GRBAS系統(tǒng)評分、VHI評分均優(yōu)于訓(xùn)練前及對照組(均P<0.05)。說明采用嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)有助于糾正聲樂專業(yè)學(xué)生的不良發(fā)聲習(xí)慣，協(xié)調(diào)相關(guān)發(fā)聲肌肉，有利于學(xué)生掌握訓(xùn)練時間、頻率、技巧及注意事項等，還可以降低嗓音嘶啞程度，使嗓音嘶啞癥狀得以改善，減少嗓音病的發(fā)生，對嗓音具有保護(hù)作用。

3.2 嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)對聲樂專業(yè)學(xué)生發(fā)聲再教育的影響 藝術(shù)嗓音醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)與藝術(shù)相互交叉的一門邊緣學(xué)科，這門學(xué)科以耳鼻喉醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，主要研究人體歌唱發(fā)聲的生理、病理和聲學(xué)特征等內(nèi)容，逐漸受到耳鼻喉醫(yī)師的關(guān)注。聲樂專業(yè)學(xué)生的藝術(shù)嗓音訓(xùn)練技巧尤為重要。職業(yè)用嗓者的鼻、喉黏膜存在一定程度的充血、水腫，這導(dǎo)致鼻、喉黏膜加溫、濕化氣體的能力降低，氣管和支氣管的內(nèi)膜纖毛細(xì)胞化生，進(jìn)而導(dǎo)致纖毛減少，杯狀細(xì)胞增多，引起支氣管分泌物增多及黏稠度增加，這些因素均可導(dǎo)致炎癥產(chǎn)物積聚與細(xì)菌繁殖。聲樂專業(yè)學(xué)生從事腦力活動多，體力活動相對少，運(yùn)動量逐漸減少的同時呼吸肌力量也逐漸減弱，咳嗽排痰效果變差，容易出現(xiàn)通氣降低、血氧下降等現(xiàn)象，從而影響發(fā)聲及發(fā)聲效果[11]。

主動呼吸循環(huán)技術(shù)可提高用力肺活量和呼氣流速峰值，增強(qiáng)呼吸肌肌力，減少二氧化碳潴留，有效提高肺泡通氣量，改善肺功能，有助于受試者掌握正確的發(fā)聲方法，使發(fā)聲器官得以放松，以便恢復(fù)發(fā)聲器官之間的平衡，從而達(dá)到改善嗓音的目的[12]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練12周后，觀察組學(xué)生的空氣動力學(xué)檢查結(jié)果、計算機(jī)嗓音分析均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。說明采用嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動循環(huán)呼吸技術(shù)可以有效地增強(qiáng)聲樂專業(yè)學(xué)生呼吸肌功能，有助于呼吸模式的重建，可提高受試者日常運(yùn)動耐力和骨骼肌功能，從而改善肺功能，延長MLPT和MPT，有利于其掌握發(fā)聲及運(yùn)氣的技巧，改善嗓音質(zhì)量，提高嗓音美化度，達(dá)到發(fā)聲再教育目的。

綜上所述，嗓音訓(xùn)練聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術(shù)有利于聲樂專業(yè)學(xué)生消除或矯正不良發(fā)聲行為，降低嗓音嘶啞程度，減少嗓音病的發(fā)生，保護(hù)聲帶功能，提高嗓音美化度，恢復(fù)用嗓者所能達(dá)到的最好音質(zhì)，達(dá)到發(fā)聲再教育目的，值得在聲樂專業(yè)中推廣應(yīng)用。