潘慶山 , 陳宏武 , 許 超 , 高曉剛 , 黃金虎 , 李玉杰,2

(1. 瑞鵬寵物醫(yī)療集團北京恒愛動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100192 ； 2.北京農(nóng)學(xué)院動物科學(xué)技術(shù)學(xué)院 ， 北京 昌平 102206)

前十字韌帶斷裂(Cranial cruciate ligament rupture，CCLR)主要是在奔跑、跳躍時患肢過度負重、老齡性前十字退化或骨關(guān)節(jié)病引起[1]。該病是犬膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種常見病，易造成犬患肢行路時膝關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)下沉，有時可聽到鈍性摩擦音且負重困難[2]。前十字韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止脛骨平臺前移位、維護半月板完整的重要韌帶[3-4]。前十字韌帶斷裂時造成穩(wěn)定性破壞、負重時脛骨平臺前移位及摩擦關(guān)節(jié)軟骨和半月板，表現(xiàn)負重時疼痛。

前十字韌帶斷裂治療方法很多，如人工韌帶囊內(nèi)修復(fù)、囊外修復(fù)、脛骨粗隆遷移-2(Tibial tuberosity advancement-2,TTA-2)和脛骨平臺水平截骨術(shù)(Tibial plateau levelling osteotomy, TPLO)等[5]。筆者根據(jù)多例前十字韌帶斷裂臨床治療的經(jīng)驗總結(jié)，對小型犬采用自身韌帶進行囊內(nèi)、囊外修復(fù)治療，效果良好。手術(shù)方法介紹如下。

1 典型病例介紹

1.1 病史 犬，雄性，4.4 kg，3歲。1周前在外玩耍跳躍時突發(fā)疼痛性吠叫，左后肢重度跛行，負重困難。去醫(yī)院診治認為肌肉損傷，給予消炎鎮(zhèn)痛療法未見療效，1周后來我院復(fù)診。

1.2 臨床檢查 患犬精神尚可，基礎(chǔ)體征未見異常，視診可見左后肢行路中度跛行，膝關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)負重時下沉，有時可聽到鈍性摩擦音，不能正常負重。

患肢觸診，抽屜試驗：一只手握住股骨遠端，拇指、食指分別放在內(nèi)髁、外髁處；另一只手握住脛骨近端，拇指和食指分別放在脛骨近端兩側(cè)，做膝關(guān)節(jié)前后推拉運動，可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺向前移動(即抽屜試驗陽性)。脛骨壓縮試驗：一只手握著跖部，另一只手握住股骨屈曲跗關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，當(dāng)在屈曲時可感覺脛骨前移位現(xiàn)象(即為脛骨壓縮試驗陽性)。

影像檢查：患肢在下側(cè)位，拍攝時將患肢擺在抽屜試驗陽性位置，方可拍到病理性影像片(圖1A)。

2 治療方法

2.1 麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備 側(cè)臥保定，患肢在上；髖關(guān)節(jié)以下剃毛，清潔、消毒，跗關(guān)節(jié)至趾部用滅菌粘性繃帶包扎，術(shù)部隔離。

2.2 手術(shù)過程

2.2.1 切口位置 在膝關(guān)節(jié)外側(cè)切開，股骨前外側(cè)1/2處作為切口起點，弧形向下至脛骨粗隆外(即切口終點)切開皮膚，分離皮下組織及脂肪，顯露闊筋膜。

2.2.2 分離闊筋膜 脛骨粗隆外側(cè)0.5 cm處向上沿膝直韌帶縱向向上切開闊筋膜約10 cm，在切口起點橫向切開闊筋膜0.5～0.7 cm，并平行第1切口向下切開闊筋膜至脛骨粗隆外側(cè)，該筋膜即是自身修復(fù)韌帶(圖1B)。

2.2.3 打開關(guān)節(jié)囊 距髕骨0.5 cm處打開關(guān)節(jié)囊，將髕骨及四頭肌內(nèi)翻(即髕骨內(nèi)脫位)，屈曲膝關(guān)節(jié)充分顯露膝關(guān)節(jié)。

2.2.4 檢查斷裂的十字韌帶及半月板 將脛骨平臺向前推移，可顯露斷裂的前十字韌帶，用彎剪或9號刀片將斷裂的韌帶殘端清除；檢查半月板是否有損傷(如有損傷進行修復(fù)或半月板減壓)。

2.2.5 囊內(nèi)、囊外自身韌帶修復(fù)固定 修復(fù)備好的自身韌帶，將韌帶上的脂肪去除，韌帶修理整齊；在環(huán)狀韌帶下方分離韌帶，將自身韌帶由環(huán)狀韌帶下方牽至關(guān)節(jié)腔內(nèi)；在股骨外髁后方觸到外側(cè)籽骨，在籽骨上方(緊貼股骨髁后骨面)將十字韌帶牽引器(或小號彎止血鉗)通過髁間窩插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；牽住自身韌帶末端并經(jīng)髁間窩引出，在籽骨上方骨面將韌帶向脛骨粗隆處牽拉。助手牽住韌帶末端加壓牽拉，術(shù)者將膝關(guān)節(jié)放置120°角做抽屜試驗運動，邊運動邊牽拉直至抽屜運動消失時固定住，進行縫合固定?？p合方法：用可吸收線進行節(jié)結(jié)多點縫合，將韌帶固定在髁外側(cè)中間的筋膜、骨膜上(達到囊內(nèi)固定作用)；再將韌帶的末端多點節(jié)結(jié)縫合在脛骨粗隆的筋膜和肌肉上(達到囊外固定的作用)。固定完成后，再做抽屜運動進行檢查，抽屜試驗陰性時沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)閉合關(guān)節(jié)(圖1C～1D)。

圖1 手術(shù)解剖示意圖

3 術(shù)后護理

術(shù)后軟包扎，消炎鎮(zhèn)痛療法1周，限制活動8周， 之后漸漸增加活動量，12周開始自由活動。

4 討論

犬前十字韌帶斷裂自身韌帶囊內(nèi)囊外修復(fù)是對小型犬恢復(fù)正常生理功能、解除患犬痛苦的一種良好方法，值得推廣。該修補術(shù)需打開關(guān)節(jié)腔，必須保證手術(shù)無菌操作，防止外源細菌感染造成種植性關(guān)節(jié)炎。

正確診斷，避免誤診。本病診斷方法主要包括病史調(diào)查、臨床癥狀、特異性觸診試驗和影像學(xué)檢查等，為正確獲取高質(zhì)量病理性良好的X線片，必要時需對患犬進行鎮(zhèn)靜或麻醉。

該方法避免了使用人工韌帶所造成的排斥反應(yīng)、骨損傷及骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[6-7]。斷裂韌帶殘端應(yīng)清除，如不清除會使殘端增生、骨化以及增加繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的概率，因此手術(shù)時必須清除[8]。自身韌帶剝離時應(yīng)提前做好測量以保證韌帶足夠的長度，防止過短達不到囊外固定效果。

部分前十字韌帶斷裂時，因脛骨平臺前后摩擦致使半月板受力發(fā)生變化，造成半月板損傷，所以手術(shù)時必須檢查半月板情況，發(fā)現(xiàn)損傷時應(yīng)進行修正或減壓，保證手術(shù)效果。自身韌帶固定前，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)放置1200角做抽屜試驗運動，抽屜運動消失時再進行固定縫合，以保證正常生理性角度。