張瑞雪，蔣 艷

(1.四川大學華西醫(yī)院護理部，四川成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

腦卒中是世界上疾病負擔最大的疾病之一，在我國第三次人口死因調(diào)查中排第一，其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高，嚴重威脅人民生命安全和生活質(zhì)量[1-2].缺血性卒中是最常見的卒中類型，占全部卒中的69.6% ～70.8%[3]，其治療和護理的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，包括靜脈溶栓和血管內(nèi)再通治療，但均受到嚴格的時間窗限制:如靜脈溶栓需在發(fā)病后4.5 h 內(nèi)完成，動脈溶栓、股動脈穿刺需在6 h內(nèi)完成[3]，具有高度時間依賴性，一旦就醫(yī)發(fā)生延誤便可能超過時間窗導(dǎo)致無法進行靜脈溶栓，從而影響救治效果，因此如何確保急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后及時到達醫(yī)院是院前管理關(guān)注的焦點.

急性缺血性腦卒中院前延遲是世界范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，是指患者從出現(xiàn)癥狀至到達醫(yī)院的整個過程中發(fā)生的延誤，主要環(huán)節(jié)有兩個，即發(fā)病-響應(yīng)階段(癥狀發(fā)生到尋求醫(yī)學幫助的時間，即首次接觸醫(yī)務(wù)人員的時間)和院外轉(zhuǎn)運階段(即尋求醫(yī)學幫助至到達醫(yī)院的時間)[4-5].其中，超過一半的院前延遲都與發(fā)病-響應(yīng)階段有關(guān)，這與患者在癥狀發(fā)生后是否立即采取求助行為密切相關(guān)[6-8]. 國內(nèi)外研究均已證實旁觀者是決定急性腦卒中患者求助行為和院前延遲的重要風險因素，影響患者的救治效果和預(yù)后[9-11].旁觀者在國外腦卒中患者求助行為領(lǐng)域得到了一定的探索，也是從患者角度入手來縮短院前延遲的重要依據(jù).然而，國內(nèi)尚缺乏此類研究.本文通過檢索 MEDLINE、 Cochrane library、 CINAHL、 EMBASE、Web of science、CNKI 和萬方等數(shù)據(jù)庫的文獻，對腦卒中患者求助行為、旁觀者及兩者之間的作用機制及影響因素進行綜述，為今后識別腦卒中患者就醫(yī)延遲行為關(guān)鍵風險因素，實施綜合有效的干預(yù)和管理措施提供依據(jù).另外，研究顯示，生活環(huán)境和經(jīng)濟條件比較落后、交通不便、醫(yī)療資源相對匱乏的邊遠地區(qū)就醫(yī)延遲更為突出[12-13].因此，本綜述對邊遠地區(qū)腦卒中患者就醫(yī)延遲管理也具有一定的指導(dǎo)意義.

1 腦卒中患者的求助行為

求助行為在牛津詞典里的定義為“嘗試或試圖尋求幫助以改善情況或解決問題”[14]. 在醫(yī)學領(lǐng)域中，早期隨著疾病行為和疾病模型的建立，求助行為被認為是與他人進行溝通，以獲得理解、建議、信息、治療和對問題或痛苦經(jīng)歷的支持等方面的幫助，是一種積極的應(yīng)對方式，依賴于他人的外部援助[14].而最新一項有關(guān)求助行為在醫(yī)學健康領(lǐng)域的概念分析也表明，求助行為是一種以問題為中心、有計劃的、涉及與他人之間的人際互動的決策過程[16].由此可見，患者的求助行為的概念雖無統(tǒng)一定論，但被公認為是一種與他人互動有關(guān)的積極的應(yīng)對過程，對患者疾病的診斷、治療和預(yù)后至關(guān)重要[14].

研究顯示，腦卒中患者的求助行為是一個復(fù)雜的過程[17]，受到多種因素共同影響，包括患者對卒中知識掌握情況[18-19]、癥狀的嚴重程度[6，20]、癥狀識別[21-22]和旁觀者的作用[6，19-20，23-24]. 腦卒中的發(fā)生和求助行為是患者的一種生活體驗和經(jīng)歷，大多數(shù)患者在腦卒中發(fā)病時并不是獨自一人. 根據(jù)Blumer 的符號互動理論，事物對個體社會行為的影響，往往在于事物本身相對于個體的象征意義，而事物的象征意義源于個體與他人的互動和相互作用[25].

2 旁觀者對求助行為的作用

研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的求助行為受到社會和環(huán)境因素的影響[26]，旁觀者則是重要的社會因素之一，急性腦卒中發(fā)生后，患者行為的第一步與旁觀者互動，患者的認知和決策常受到旁觀者的影響，從而影響到患者最終的求助行為[27]. 旁觀者的概念界定目前尚無統(tǒng)一定論，多指“置身事外，從旁邊觀看或者觀察的人”[28-29].旁觀者是一個社會學概念，在心理學、教育學、社會學等領(lǐng)域受到了較為廣泛的關(guān)注與研究.旁觀者在不同環(huán)境中承擔著不同的社會角色，因事件發(fā)生而產(chǎn)生[29]. 旁觀者效應(yīng)作為一種社會心理學理論，指出了旁觀者的存在會影響了一個人在緊急情況下幫助某人的可能性的現(xiàn)象，又被稱為責任分散效應(yīng)[30-31].當公共沖突、校園欺凌等緊急或危機事件發(fā)生時，旁觀者往往會因為環(huán)境周圍有他人存在而產(chǎn)生心理波動，不去實施幫助行為，周圍旁觀者越多，幫助的可能性就越小[29].

與旁觀者在公共緊急或危機事件中責任分散效應(yīng)不同，旁觀者在心臟驟停、急性腦卒中等醫(yī)學緊急事件下產(chǎn)生了正面作用:以往研究證實，旁觀者實施CPR 比例和使用除顫儀治療比例近年來不斷提高，旁觀者CPR 與心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能改善和出院生存率顯著有關(guān)[32-34]；旁觀者的行為和決定與腦卒中患者早期到達醫(yī)院顯著相關(guān)[18，35].這種差異可能因為旁觀者的行為受到當事人、所處環(huán)境和危機度的影響，身處特定環(huán)境下的旁觀者通常都會遵從社會規(guī)范，做出更符合他人的期望的行為[36]:相比公共沖突等危機事件，心臟驟停這類醫(yī)學緊急事件不涉及其利益，同時受到社會長期對于CPR 宣傳和培訓的影響，旁觀者更愿意通過采取行動對發(fā)生的事件作出干預(yù)行為，產(chǎn)生正面的影響作用.

3 旁觀者對急性腦卒中患者求助行為的作用機制

通過文獻檢索，對發(fā)文量及年份分布分析發(fā)現(xiàn):旁觀者對腦卒中患者求助行為的相關(guān)文獻量隨著年份的推移整體呈增加趨勢，但增長相對緩慢，見圖1.對文獻檢索結(jié)果進行知識圖譜分析發(fā)現(xiàn)，文獻分別來自于不同的地區(qū)，近十年發(fā)文量排在前3 位的地區(qū)分別是美國、日本、英格蘭，國內(nèi)研究相對較少. 整體來看，西方國家發(fā)文量和合作較為活躍，見圖2.旁觀者對腦卒中患者求助行為的作用是多方面的，根據(jù)一項最新腦卒中后求助行為的研究模型表明，腦卒中患者求助行為包括三大步驟:識別、解釋和行動[37]，文獻顯示，旁觀者作用于腦卒中患者求助行為全過程.

圖1 發(fā)文量的年份分布Fig. 1 Publication quantity in different years

圖2 研究國家分布圖譜Fig. 2 Distribution map of the studied countries

3.1 識別環(huán)節(jié)

識別是指患者意識到和確認自身身體的變化或不對勁[35].腦卒中發(fā)生時，大多數(shù)患者傾向于忽略最初癥狀，直到癥狀變得不能忽視時或旁觀者指出才采取行動[26，38-39].旁觀者通過與患者的互動來識別腦卒中，或者患者不了解或未意識到的癥狀. Mellor 等人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生后，患者傾向于向當時在場的旁觀者尋求幫助或建議，以確認卒中發(fā)生，或者直到旁觀者勸說或強迫他們尋求幫助時才意識到腦卒中的發(fā)生[27].此外，實際發(fā)生時的腦卒中癥狀通常不是典型的 FAST(Face，Arm，Speech，Time)，可能與患者以往對腦卒中的認知不同，出現(xiàn)意料之外的情況，導(dǎo)致患者不能判斷癥狀的嚴重性，在這些情況下，腦卒中的識別往往依賴于旁觀者[40]，甚至在某些情況下，旁觀者會控制或代表患者做出就醫(yī)決定[41].

另一方面，作為旁觀者的經(jīng)歷會促進患者對腦卒中的識別. Mackintosh 等人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，如果患者的家人有腦卒中患病史，他們的求助行為會更強烈，這表明腦卒中患者作為先前腦卒中患者(其家人)旁觀者的經(jīng)歷，能促進對自己腦卒中的識別[42].

3.2 解釋環(huán)節(jié)

解釋是識別和行動之間的中間環(huán)節(jié)，包括對癥狀嚴重性的感知、對腦卒中發(fā)生的確認、對風險的認識，以及做出尋求醫(yī)學支持的決策等[37]. 旁觀者的作用是決定一級和二級延誤的關(guān)鍵因素，可以促進或延遲患者尋求幫助和治療的行為[27].

旁觀者在解釋環(huán)節(jié)起到了積極作用. Al-Fayyadh等人的現(xiàn)象學研究發(fā)現(xiàn)，旁觀者(如朋友、家人、鄰居)的觀點，尤其是專業(yè)人員(如護士)的觀點在促使患者尋求醫(yī)學幫助上起到了積極作用[41].

旁觀者的作用在患者做出就醫(yī)決策和及時獲取EMS 支持等方面具有重要意義.Garcia 等人的一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，旁觀者的存在會導(dǎo)致患者更快地做出就醫(yī)決策[20]. Tanaka 等人和Mackintosh 等人的研究分別證實了旁觀者作用是早期呼叫EMS 相關(guān)的一個獨立風險因素[43]；腦卒中患者EMS 激活延遲與無旁觀者相關(guān)，旁觀者存在是腦卒中患者EMS 激活延遲相關(guān)的一個積極的獨立風險因素[44].Seremwe 等人的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中在工作場所發(fā)生是患者早期到達醫(yī)院的預(yù)測因素，這從側(cè)面證明旁觀者的重要性[22].患者需要旁觀者，不僅有助于癥狀識別和確認，更重要的是需要他們及時參與激活EMS[42].

另一方面，作為旁觀者的經(jīng)歷可促進病人尋求醫(yī)學支持.Xirasagar 等人的研究發(fā)現(xiàn)有過腦卒中旁觀者經(jīng)歷的患者和被旁觀者鼓勵使用EMS 的患者明顯更愿意獲取EMS 支持[45].

3.3 行動環(huán)節(jié)

行動是患者求助行為過程的最終結(jié)果，這意味著在癥狀出現(xiàn)后第一次行動[37]. 旁觀者能促進腦卒中患者進行快速反應(yīng).Pulvers 等人的研究表明旁觀者的行為和決定與腦卒中患者早期到達醫(yī)院顯著相關(guān)[35].Mellon 等人的研究也證實了旁觀者對癥狀的識別與患者能在時間窗到達醫(yī)院顯著相關(guān)[18]，工作中發(fā)病也是促使腦卒中患者早期到達醫(yī)院的重要因素[22].此外，對于TIA 患者同樣存在類似結(jié)果:旁觀者及時做出尋求醫(yī)學支持的決定能顯著縮短院前延遲，即使患者沒有識別癥狀[46]. 另一方面，從腦卒中患者和旁觀者的主觀角度上來看，他們也認為旁觀者(家人、朋友、鄰居等)鼓勵尋求幫助是患者采取行動的關(guān)鍵影響因素[41].

在某些情況下，由于腦卒中發(fā)病導(dǎo)致言語障礙等因素的影響，旁觀者會代替患者做出求助行為. 美國德克薩斯州一項急性腦卒中監(jiān)測和干預(yù)項目數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示在呼叫EMS 的病例中，只有4.3%是由患者完成，而60.1%則是由家庭成員完成[47].

4 旁觀者作用的影響因素

旁觀者的行為決定了旁觀者對腦卒中患者求助行為的作用，明確其中的影響因素有利于對旁觀者行為作出干預(yù)，從而促進旁觀者的正面作用，縮短院前延遲.文獻顯示，旁觀者作用受到腦卒中相關(guān)知識、性別、刻板印象和自我效能等因素的影響.

4.1 旁觀者腦卒中相關(guān)知識

旁觀者所具備的腦卒中相關(guān)知識是決定性的影響因素，旁觀者對患者求助行為是促進還是阻礙取決了旁觀者所具備知識情況[19]. Nagendra 等人的研究表明，時間窗內(nèi)組溶栓患者的旁觀者在腦卒中典型癥狀的知識掌握情況顯著優(yōu)于時間窗外組[48].

對非典型癥狀的掌握同樣重要. 英國衛(wèi)生署于2009 年開始推行的旨在提高公眾對腦卒中癥狀認識和強調(diào)呼叫EMS 并快速作出反應(yīng)的“Act FAST” 行動發(fā)現(xiàn)， 雖然超過半數(shù)的參與者在腦卒中發(fā)生前就能快速識別卒中癥狀[39]，但是大部分參與者認為此行動對腦卒中的識別和響應(yīng)并無影響，原因是實踐中缺乏FAST 描述的癥狀[49]，中度癥狀患者(如頭暈、頭痛)傾向于撥打非EMS 類電話咨詢，當確認病情嚴重后才尋求EMS 幫助[27]，這在一定程度上促使了院前延遲.這表明一些不典型的癥狀或可能令人混淆的癥狀(如頭暈、頭痛)應(yīng)該得到重視并傳播給公眾.

此外，腦卒中癥狀相關(guān)知識和實際腦卒中發(fā)生時的癥狀可能缺乏一致性，這也將誤導(dǎo)旁觀者的反應(yīng)，影響旁觀者的作用[39-40]. 研究顯示，旁觀者觀察到的癥狀常常與電視宣教上出現(xiàn)的癥狀缺乏關(guān)聯(lián)性，腦卒中發(fā)生之前缺乏征兆，這也導(dǎo)致了旁觀者和患者無法識別和確認腦卒中的發(fā)生，從而無法及時做出快速反應(yīng).

4.2 性別

性別差異對腦卒中患者求助行為和院前延遲的影響取決于不同性別患者對旁觀者態(tài)度的差異. Zrelak 等人的研究發(fā)現(xiàn)，當女性第一次在家外面出現(xiàn)腦卒中癥狀時往往會先回家尋求旁觀者(家庭成員)，報告癥狀并依賴于旁觀者做決策，而男性則不太會將決策權(quán)轉(zhuǎn)移至旁觀者，從而導(dǎo)致更為快速、積極的求助行為[50].不同婚姻狀態(tài)下性別差異的影響則有所不同:Madsen 等人的研究發(fā)現(xiàn)，獨居或離婚的男性在發(fā)病后3 小時內(nèi)到達率顯著低于與配偶一起生活或已婚的男性；而對于女性來說，這種差異并不顯著[24].

4.3 刻板印象

刻板印象會干擾旁觀者的判斷.一直以來腦卒中被大眾認為是老年人的疾病，然而近年來，腦卒中發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[51].研究表明，40 歲及以下腦卒中患者由于大眾對腦卒中發(fā)病年齡的刻板印象導(dǎo)致旁觀者不能將患者癥狀與腦卒中聯(lián)系起來，從而導(dǎo)致對腦卒中癥狀的忽視和識別不能[39].

4.4 自我效能

自我效能也是重要的影響因素. 英國一項納入1 406名個體的基于社會認知健康行為模型的調(diào)查顯示:識別的自我效能和響應(yīng)的自我效能與快速正確識別卒中和快速EMS 響應(yīng)相關(guān)，表明自我效能是腦卒中識別和響應(yīng)過程中的一個重要的社會認知變量[52].

5 小結(jié)

目前，國外對于腦卒中患者求助行為中旁觀者作用的研究主要集中于質(zhì)性研究，少量為橫斷面研究，這可能是由于求助行為作為腦卒中患者的一種生活體驗和經(jīng)歷，通過質(zhì)性的方式來獲取信息是更適合的研究方法，也體現(xiàn)了國外對院前延遲管理從醫(yī)學視角到患者視角的延伸.而國內(nèi)針對腦卒中院前延遲領(lǐng)域的干預(yù)研究多集中于流程優(yōu)化和質(zhì)量改進，尚缺乏患者求助行為方面的探索[9]，這也對國內(nèi)今后院前延遲領(lǐng)域研究的主題和方法學選擇上有一定啟示.

文獻顯示，旁觀者是影響腦卒中患者求助行為的關(guān)鍵因素，它作用于腦卒中患者求助行為的整個過程，腦卒中患者需要甚至依賴于旁觀者去作出判斷和求助行為.然而，現(xiàn)有針對腦卒中一、二級預(yù)防管理多聚焦于腦卒中高危人群，而忽視了非高危人群，這些群體是潛在的旁觀者，具有重要意義.另一方面，腦卒中復(fù)發(fā)的風險在初次發(fā)病發(fā)生后的幾周內(nèi)最高[53]，這類患者和潛在的旁觀者對院前延遲管理具有重要意義.未來應(yīng)更加重視這幾類人群，擴大預(yù)防宣教覆蓋人群，呼吁公眾學習腦卒中識別、普及腦卒中急救相關(guān)知識.此外，旁觀者對腦卒中患者求助行為的作用受到腦卒中相關(guān)知識、性別、刻板印象和自我效能等因素的影響，未來應(yīng)擴大預(yù)防宣教知識覆蓋面，普及腦卒中典型、常見非典型癥狀和具有預(yù)警意義的輕微癥狀(如眼睛和頭部偏斜，頭暈和失語癥等)[44，54]，提高公眾對腦卒中癥狀的認知、理解和警惕性，消除對腦卒中發(fā)病年齡的刻板印象，促進旁觀者對腦卒中患者求助行為的正面影響.對于性別和自我效能對旁觀者效應(yīng)的影響需要進一步研究.

近年來，腦卒中院前延遲領(lǐng)域的研究與管理得到了政府、科研、醫(yī)療機構(gòu)的極大重視，通過篩查干預(yù)等手段改善腦卒中的流行現(xiàn)狀，降低疾病負擔. 旁觀者的作用具有雙面性，其對腦卒中患者求助行為和縮短就醫(yī)延遲的正面影響得到了國外大部分研究的證實，然而國內(nèi)尚缺乏此類研究，未來需進一步探索國內(nèi)文化背景下旁觀者行為對腦卒中患者求助行為的作用與影響因素，采取針對性預(yù)防干預(yù)措施，提高患者求助行為，優(yōu)化院前延遲管理建設(shè)，降低疾病負擔和對家庭及社會的經(jīng)濟負擔.