陳銘聿，周麗君，李建中，肖卓韜，李琳，徐德宇

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 腎內科，江蘇 蘇州 215008）

腹膜透析是臨床重要的腎臟替代治療方法之一，在保護殘余腎功能、提高終末期腎臟病患者生活質量等方面具有獨特的優(yōu)勢，因為腹膜功能衰竭、腹膜炎等影響因素，其臨床應用受到了一定限制。隨著透析人群健康意識的提高，透析及護理技術的成熟，糾正貧血、降血清磷水平、改善心功能等一系列新型藥物的臨床應用，腹膜透析患者的預后得到了極大改善，生存時間不斷延長。因腹膜炎發(fā)生率、超濾衰竭或透析不充分導致的腹膜透析退出率仍然較高，目前臨床仍缺乏腹膜透析相關腹膜炎及腹膜透析充分性相關預測指標。有文獻指出，腹膜透析患者體質量指數(shù)（body mass index, BMI）與腹膜炎發(fā)生率、病死率有關[1-4]。也有少數(shù)研究報道，BMI 與腹膜透析充分性顯著相關[5-6]。盡管部分研究結論并不一致，但均提示腹膜透析患者BMI 可能與腹膜透析期間相關并發(fā)癥發(fā)生率及腹膜透析充分性關系緊密。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2020 年5 月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院腎內科行腹膜透析并規(guī)律隨訪的282 例患者。按BMI 分為4 組：低體質量組（BMI ＜18.5 kg/m2）18 例；正常體質量組（18.5～＜24.0 kg/m2）168 例；超體質量組（24～＜28 kg/m2）75 例；肥胖組（BMI ≥28 kg/m2）21 例[7]。根據(jù)改善全球腎臟病預后組織指南[8]，對所有入組病例按照慢性腎臟病流行病公式計算殘余腎功能。記錄患者年齡、性別、原發(fā)病等相關資料，采用相同測量儀測量患者腹膜透析置管術前身高（脫鞋）、體重、血壓等數(shù)據(jù)，記錄患者12 個月內腹膜炎發(fā)生率、是否因透析充分性不佳增加透析劑量、是否因超濾不佳而采用高濃度腹膜透析液或更改為日間不臥床腹膜透析。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準①腹膜透析管植入術后行持續(xù)不臥床腹膜透析；②規(guī)律隨訪并按時完成腹膜透析充分性評估及腹膜平衡試驗。

1.2.2排除標準①既往行血液透析或隨訪期間同時行血液透析；②使用自動腹膜透析機進行透析；③失訪患者。

1.3 檢測指標

采集患者空腹血標本，使用ADVIA2400 全自動生化分析儀（德國西門子公司）檢測血常規(guī)、肝腎功能，測定血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇等生化指標。

1.4 腹膜平衡試驗

每周總尿素清除率（Kt/V）是反映透析充分性的重要指標之一，本研究分析不同BMI 組患者不同時期Kt/V。在腹膜透析開始后1 個月、6 個月及12個月測定患者Kt/V 及行腹膜平衡試驗。腹膜平衡試驗方法[9]：使用2.5%低鈣腹膜透析液留腹過夜8～12 h后，充分排放殘留腹膜透析液，將2 L 2.5%腹膜透析液注入腹腔，分別在0 h、2 h、4 h 后留取腹膜透析液，2 h 后靜脈采血，測定葡萄糖、肌酐水平并經公式校正。計算4 h 透析液肌酐濃度與血漿肌酐濃度的比值（dialysate/plasma creatinine,D/Pcr）判定患者的腹膜轉運功能。其中，D/Pcr 0.82～1.03 為高轉運，0.66～＜0.82 為高平均轉運，0.50～＜0.66 為低平均轉運，0.34～＜0.50 為低轉運。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析；相關性分析用Pearson 法；影響因素用多元線性回歸分析或多因素Logistics 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床資料比較

納入282 例患者中，男性166 例（58.9%），女性116例（44.1%）；合并糖尿病30 例（10.6%），平均BMI（22.96±2.22）kg/m2。低體質量組、正常體質量組、超體質量組、肥胖組患者的BMI、糖尿病、增加透析劑量、增加腹膜透析液濃度、腹膜炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以BMI 24 kg/m2為界，超體質量組和肥胖組患者腹膜炎發(fā)生率高于低體質量組和正常體質量組（P＜0.05）。4 組患者年齡、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血糖、使用血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB），以及透析前、透析后血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

2.2 BMI與腹膜透析充分性的關系

低體質量組、正常體質量組、超體質量組、肥胖組患者腹膜透析開始后1 個月、6 個月及12 個月Kt/V 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點Kt/V 有差異（F=2.115，P=0.144）；②4組患者的Kt/V 有差異（F=4.151，P=0.033）；③4 組患者的Kt/V 變化趨勢無差異（F=0.545，P=0.476）。見表2。

表2 4組患者不同時間點Kt/V的變化 （±s）

表2 4組患者不同時間點Kt/V的變化 （±s）

注：①與低體質量組比較，P ＜0.05；②與正常體質量組比較，P ＜0.05。

12個月2.22±0.60 1.86±0.46①1.75±0.55①1.61±0.44①②組別低體質量組正常體質量組超體質量組肥胖組n 18 168 75 21 1個月1.99±0.47 1.97±0.49 2.00±0.59 1.98±0.64 6個月2.15±0.51 1.94±0.45 1.98±0.63 1.75±0.48①

Pearson 相關性分析結果表明，透析1 個月后每周總Kt/V 與白蛋白、血紅蛋白、殘余腎功能呈正相關（r=0.142、0.224 和0.237，P=0.033、0.001 和0.001），與血尿素氮呈負相關（r=-0.156，P=0.009）；腹膜透析6 個月后每周總Kt/V 與殘余腎功能呈正相關（r=0.147，P=0.016），與血尿素氮、BMI 呈負相關（r=-0.161 和-0.147，P=0.009 和0.016）；腹膜透析后12 個月每周總Kt/V 只與BMI 呈負相關（r=-0.247，P=0.001）。

以不同時期每周總Kt/V 作為為因變量，以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、殘余腎功能、尿素氮、甘油三酯為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示：性別、殘余腎功能、白蛋白是腹膜透析1 個月后每周總Kt/V 的影響因素（b=0.314、0.061 和0.016，P=0.001、0.001 和0.020）；性別及BMI 是透析12 個月后每周總Kt/V 的影響因素（b=0.386 和-0.029，均P=0.001）。

2.3 BMI與腹膜轉運類型的關系

低體質量組、正常體質量組、超體質量組、肥胖組患者腹膜透析開始后1 個月、6 個月及12 個月D/Pcr 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點D/Pcr 有差異（F=2.384，P=0.589）；②4組患者D/Pcr 有差異（F=0.286，P=0.834）；③4 組患者D/Pcr 變化趨勢無差異（F=1.346，P=0.644）。見表3。

表3 4組患者不同時間點D/Pcr的變化 （±s）

表3 4組患者不同時間點D/Pcr的變化 （±s）

注：?與低體質量組比較，P ＜0.05。

組別低體質量組正常體質量組超體質量組肥胖組12個月0.62±0.12 0.69±0.13 0.67±0.11 0.63±0.12 n 18 168 75 21 1個月0.64±0.12 0.67±0.14 0.67±0.12 0.67±0.12 6個月0.64±0.10 0.69±0.15?0.70±0.12?0.69±0.11?

以12 個月患者D/Pcr 為因變量，以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、糖尿病為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示：性別、BMI、糖尿病是腹膜透析12 個月后D/Pcr 的影響因素（b=-0.047、0.081 和-0.005，P=0.006、0.003 和0.047）。

2.4 腹膜透析后發(fā)生腹膜炎的影響因素分析

以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血糖為自變量，對所有患者是否發(fā)生腹膜炎進行多因素Logistics 回歸分析，引入水準為0.05，剔除水準為0.10，結果顯示：高BMI[O^R=1.110（95% CI：1.006，1.225）]、高齡[O^R=1.049（95% CI：1.022，1.077）]及低白蛋白[O^R=0.911（95%CI：0.852，0.975）]是腹膜透析12 個月后發(fā)生腹膜炎的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 腹膜透析后發(fā)生腹膜炎的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

腹膜透析是重要的腎臟替代治療方法之一，相較于血液透析，腹膜透析具有避免反復穿刺、居家治療、簡單便捷的優(yōu)勢，并且對殘余腎功能具有獨特的保護作用。BMI 與透析患者預后的關系首先在血液透析患者中報道[10-11]，高BMI 血液透析患者預后較好，可能與高BMI 患者營養(yǎng)狀態(tài)更好，蛋白質能量營養(yǎng)不良發(fā)生率較低有關，這些研究結論與臨床觀察到的現(xiàn)象一致。隨后學者們對BMI與腹膜透析患者預后的關系進行了研究，多項研究均提到高BMI 患者腹膜炎發(fā)生率較高[12-14]。大多數(shù)研究指出，高BMI 或肥胖可能是腹膜透析患者死亡及技術失敗的高危因素[15-17]，少數(shù)文獻報道BMI并不影響患者預后[18]。關于BMI 與腹膜透析充分性或腹膜轉運類型相關性研究則較少，我國學者謝洋[19]曾報道高BMI 是腹膜高轉運的危險因素。

本研究結果表明在腹膜透析早期，BMI 與透析充分性無相關性，進行腹膜透析1 個月后患者Kt/V與殘余腎功能、白蛋白水平呈正相關；多元線性回歸分析同樣表明Kt/V 受到殘余腎功能及白蛋白水平的影響，提示在早期腹膜透析進程中，殘余腎功能及自身營養(yǎng)狀態(tài)對腹膜透析充分性起到更重要的作用。然而隨著腹膜透析進程的持續(xù)，12個月時低體質量組患者Kt/V 顯著高于其余3 組，而肥胖組患者Kt/V 明顯低于正常體質量組及低體質量組，且此時Kt/V 與BMI 呈負相關；多元線性回歸分析結果顯示12 個月時患者Kt/V 受BMI 影響。而在腹膜透析轉運功能方面，腹膜透析1 個月后低體質量組患者4 h 透析液D/Pcr 顯著低于正常體質量組，而其他組患者D/Pcr 水平基本與前次腹膜平衡實驗結果保持一致。在實際臨床工作中除檢測Kt/V、D/Pcr 外，醫(yī)師常通過患者一般情況、超濾水平、尿毒癥相關癥狀、酸堿及電解質平衡等多個方面綜合評估患者是否達到透析充分狀態(tài)，并結合腹膜透析評估結果適當調整患者透析方案。本研究結果表明，隨著BMI 升高，更多患者因出現(xiàn)透析或超濾不充分的臨床癥狀而不得不增加透析劑量、增加透析液濃度或改為不臥床腹膜透析，同時高BMI 患者具有更高的腹膜炎發(fā)生率，而早期發(fā)生腹膜炎使技術失敗概率更高，是腹膜透析患者預后不良的高危因素。本研究結果提示對低體質量患者而言，盡管初始D/Pcr 水平較低，腹膜處于較低轉運狀態(tài)，但此時足夠的超濾量可以有效緩解體內水鈉潴留狀態(tài)、降低心臟負荷，同時兼有較好的毒素清除能力及腹膜透析充分性，因此在保證適當?shù)鞍准盃I養(yǎng)物質攝入情況下，低體質量患者可能預后更好；而對肥胖患者而言，其透析充分性及腹膜轉運功能均明顯低于其他組患者，且伴隨腹膜透析時間延長，腹膜炎發(fā)生率、腹膜功能及充分性有進一步下降可能。

本研究提示可適當提前進行腹膜透析，患者自身殘余腎功能可能對提高腹膜透析充分性有重要作用。本研究提示高BMI 可能對腹膜透析各方面產生不利影響，應在透析前綜合評估患者相關狀態(tài)，可能對避免患者短期內腹膜透析技術失敗有一定意義。BMI 還可幫助臨床醫(yī)師預判患者腹膜透析充分性及腹膜狀態(tài)，做出前瞻性臨床對策。目前臨床上透析處方的調整主要依賴于腹膜透析評估結果及臨床癥狀，往往具有一定的滯后性，因透析不充分導致的毒素蓄積或超濾不足在腹膜透析處方調整之前即可對機體產生損害。而本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著BMI 升高，需要調整腹膜透析方案的患者比例也逐漸增多，同時BMI 有可能作為一個遠期腹膜功能的預測指標，幫助臨床醫(yī)生對患者做出個性化的前瞻性腹膜透析決策，進一步降低尿毒癥相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究局限性在于：①觀察時間較短，BMI 在更長時間腹膜透析中的影響需要進一步證明。②測量方法、采血時間、患者用藥史等多重因素均可能對數(shù)據(jù)產生影響。③盡管有部分糖尿病腎病或合并糖尿病患者進入了研究隊列，但該部分患者血糖控制尚可，本研究未發(fā)現(xiàn)血糖對透析充分性、腹膜功能以及腹膜炎發(fā)生率的影響。④本研究闡明了BMI 與腹膜功能和充分性的關系，但腹膜透析初期人為控制BMI 是否可改善腹膜功能及透析充分性，則需要更多前瞻性研究證明。