王雙慶，劉偉，張麗，班建東，張志印

（河北省眼科醫(yī)院1.口腔修復(fù)科，2.設(shè)備科，3.口腔內(nèi)科，河北 邢臺 054001）

上頜前牙牙體缺損是口腔科常見疾病，主要病因為齲壞或遭受外界沖擊力[1]。牙體缺損不但影響咀嚼功能、發(fā)音，而且不利于面容美觀，需要盡早修復(fù)。高水平的修復(fù)技術(shù)與高質(zhì)量的牙冠材料有利于修復(fù)后牙齒維持正常功能，提升患者舒適度及美觀程度[2-3]。大量研究發(fā)現(xiàn)，不同的修復(fù)材料在色澤持久度、與患者牙體的吻合度及咀嚼強(qiáng)度方面均存在一定差異，還會對牙周微生態(tài)環(huán)境造成不同程度的影響[4-5]?？敬尚迯?fù)冠為牙體缺損修復(fù)的常用方法，烤瓷冠通常選取鈷鉻合金材料，基本達(dá)到修復(fù)效果[6]。近年來，全瓷修復(fù)冠因硬度、韌性、強(qiáng)度與美觀度等方面的優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于牙體缺損修復(fù)中，其中二氧化鋯作為非金屬無機(jī)材料之一，在滿足修復(fù)效果的同時，不僅抗腐蝕、耐高溫、耐磨，還具有易操作、成本低等優(yōu)勢，是全瓷冠的主要材料[7-8]。為此，本研究以80 例上頜前牙修復(fù)患者為研究對象，比較上述兩種材料的修復(fù)效果及其對牙齦溝中菌群變化的影響，以期為臨床牙冠材料的選擇積累數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月在河北省眼科醫(yī)院口腔科就診的80 例（80 顆）上頜前牙缺損患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組、觀察組，各40 例。對照組男性22 例，女性18 例；年齡18～62 歲，平均（39.61±10.87）歲；牙體缺損分類：Ⅰ類15例，Ⅱ類14 例，Ⅲ類8 例，Ⅳ類3 例。觀察組男性24 例，女性16 例；年齡20～65 歲，平均（40.15±11.22）歲；牙體缺損分類：Ⅰ類13 例，Ⅱ類15 例，Ⅲ類9 例，Ⅳ類3 例。兩組患者上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①上頜前牙缺損，單顆患牙；②初次就診，修復(fù)行根管治療；③牙齦、牙周組織正常，患牙咬合能力正常；④鄰牙牙周狀況及口腔衛(wèi)生狀況良好；⑤臨床及影像學(xué)資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①對研究材料過敏；②肝、腎功能嚴(yán)重受損；③嚴(yán)重精神類疾病、溝通障礙；④凝血功能障礙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及甲狀腺疾??；⑤近1 個月內(nèi)服用過抗生素、活血藥物或抗凝藥物；⑥哺乳及妊娠期女性。

1.3 修復(fù)方案

對照組采用鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)。對患者牙體表面污垢進(jìn)行清潔后，行局部浸潤麻醉，制作內(nèi)冠。在患者患牙唇面位置、切斷位置及舌面分別磨除1.5 mm、1.5～2.0 mm、1.0 mm，聚合度控制在2～5°。唇面頸部預(yù)先留出寬度為1.0 mm 的凹形肩臺，舌面齦下頸緣預(yù)先留出寬度為0.5 mm 的連續(xù)肩臺。預(yù)備完成后取模，于自然光線下完成顏色對比，于技術(shù)中心制作鈷鉻合金烤瓷冠。試戴時將邊緣密合，調(diào)至滿意后采用3M 玻璃離子粘固劑進(jìn)行粘合固定。

觀察組采用二氧化鋯全瓷冠修復(fù)。對患者牙體表面污垢進(jìn)行清潔后，行局部浸潤麻醉，制作內(nèi)冠。在患者患牙唇面位置、切斷位置及舌面分別磨除1.5 mm、1.5～2.0 mm、1.0 mm，聚合度控制在5～10°。頸部預(yù)先留出寬度為0.8 mm 的環(huán)形肩臺（角度為90°），唇側(cè)肩臺位于齦下0.5 mm、舌側(cè)肩臺位于齦上0.5 mm。預(yù)備完成后取模，于自然光線下完成顏色對比，于技術(shù)中心制作二氧化鋯全瓷牙。試戴時將邊緣密合，調(diào)至滿意后采用登士柏樹脂粘固劑進(jìn)行粘合固定。

兩組操作過程中均注意消毒，全部操作由同組醫(yī)生完成。全部患者完成為期12 個月的隨訪，評估修復(fù)效果。

1.4 修復(fù)效果評估

參照美國公共衛(wèi)生服務(wù)（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)[9]評估修復(fù)效果。①修復(fù)體完整度：A 級為完整且無裂紋、崩瓷及折裂情況；B 級為有裂紋，無折裂；C 級為不完整，有折裂。②修復(fù)體脫落情況：A 級為無脫落，B 級為脫落1 次，C 級為脫落＞1 次。③邊緣密合度：A 級為密合度好且不卡尖銳探針；B 級為密合度一般，卡尖銳探針；C 級為密合度差，探針可探入縫隙。④食物嵌塞情況：A 級為無，B 級為偶爾，C 級為經(jīng)常。⑤修復(fù)體顏色：A 級為與鄰牙一致，B 級為與鄰牙存在略微差異，C 級為與鄰牙差異較大。⑥繼發(fā)齲情況：A 級為無，B 級為有且輕微，C 級為有且較嚴(yán)重。

1.5 牙齦炎癥評估

采用牙齦指數(shù)評估牙齦炎癥情況：0 級為牙齦正常，且無炎癥；Ⅰ級為存在輕微炎癥；Ⅱ級為存在明顯炎癥，且探查時存在出血情況；Ⅲ級為存在明顯炎癥，且牙齦組織處明顯腫脹，并伴隨自發(fā)性出血。

1.6 牙齦出血指數(shù)、牙周探診深度評估

牙齦出血指數(shù)：0 分表示牙齦外觀正常，且探診齦溝無出血；1 分表示牙齦外觀正常，但探診齦溝有出血；2 分表示牙齦色澤發(fā)生改變，無腫脹，探診齦溝有出血；3 分表示牙齦色澤發(fā)生改變、存在輕微腫脹，探診齦溝有出血；4 分表示牙齦存在明顯腫脹，探診齦溝有出血；5 分表示牙齦色澤發(fā)生改變，存在明顯腫脹，自發(fā)性出血，伴或不伴潰瘍。牙周探診深度采用牙周探針（意大利MEDESY公司，型號：546/1）。

1.7 病原菌檢測

采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,PCR）測定齦下菌斑標(biāo)本病原菌，采用細(xì)菌基因組DNA 快速提取試劑盒（北京天根生化科技有限公司，貨號：DP302）提取齦下菌斑樣本總DNA。PCR反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性90 s，95℃變性35 s，55℃退火40 s，72℃延伸90 s，共40 個循環(huán)。采用自動凝膠成像分析儀分析擴(kuò)增條帶，陽性對照為國際參照標(biāo)準(zhǔn)菌株，具體如下：牙齦卟啉單胞菌（porphyromonas gingivalis, Pg）ATCC 33277（上海三抒生物科技有限公司），具核梭形桿菌（fusobacterium nucleatum, Fn）ATCC 10953（上海復(fù)祥生物科技有限公司），中間普菌（proctor intermedia, Pi）ATCC 25611（上海信裕生物科技有限公司），福賽坦菌（tannerella forsythia, Tf）ATCC 43037（上海滬崢生物科技有限公司），伴放線放線桿菌（actinobacillus actinomycetes, Aa）ATCC 29523（上海滬崢生物科技有限公司）。各細(xì)菌引物序列及目的片段大小見表1。

表1 各細(xì)菌引物序列及目的片段大小

1.8 患者滿意度評估

于修復(fù)后12 個月，采用本院自行設(shè)計的調(diào)查問卷評估患者修復(fù)滿意度，包括十分滿意、一般滿意及不滿意。滿意度=（十分滿意＋一般滿意）/患者例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用Mann-Whitney 秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)效果比較

兩組修復(fù)體完整度、修復(fù)體脫落及食物嵌塞比較，經(jīng)Mann-Whitney 秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組邊緣密合度、修復(fù)體顏色及繼發(fā)齲比較，經(jīng)Mann-Whitney 秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組邊緣密合度好，修復(fù)體顏色與鄰牙一致性好，繼發(fā)齲少。見表2 和圖1、2。

表2 兩組患者修復(fù)效果比較 [n=40，例（%）]

圖1 二氧化鋯全瓷冠修復(fù)效果

圖2 鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)效果

2.2 兩組患者牙齦炎癥指數(shù)比較

兩組牙齦炎癥指數(shù)分級比較，經(jīng)Mann-Whitney秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.123，P=0.034），觀察組較對照組牙齦炎癥輕微。見表3。

表3 兩組患者牙齦炎癥指數(shù)比較 [n=40，例（%）]

2.3 兩組患者牙齦出血指數(shù)及牙周探診深度比較

兩組牙齦出血指數(shù)、牙周探診深度比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組牙齦出血少，牙周探診深度淺。見表4。

表4 兩組患者牙齦出血指數(shù)及牙周探診深度比較（n=40，±s）

表4 兩組患者牙齦出血指數(shù)及牙周探診深度比較（n=40，±s）

組別對照組觀察組t 值P 值牙齦出血指數(shù)0.41±0.16 0.34±0.08 2.475 0.015牙周探診深度/mm 1.86±0.45 1.68±0.33 2.040 0.045

2.4 兩組患者齦下菌斑標(biāo)本病原菌檢出率比較

兩組齦下菌斑標(biāo)本Pi 檢出率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組齦下菌斑標(biāo)本Pg、Fn、Tf、Aa 檢出率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組低。見表5。

表5 兩組患者齦下菌斑標(biāo)本病原菌檢出率比較[n=40，例（%）]

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意情況比較，經(jīng)Mann-Whitney 秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組高。兩組患者滿意度比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組高。見表6。

表6 兩組患者滿意度比較 [n=40，例（%）]

3 討論

牙體缺損修復(fù)不僅要滿足咀嚼功能，還需注重美學(xué)及安全性。近年來，隨著醫(yī)療水平進(jìn)步，牙體缺損修復(fù)技術(shù)與修復(fù)材料也隨之升級。鈷鉻合金烤瓷冠是目前臨床常用的修復(fù)材料，具有易形變、易腐蝕等缺點，長期效果欠佳[10-11]。全瓷冠修復(fù)不含金屬，且生物相容性佳、耐腐蝕性強(qiáng)[12]。二氧化鋯為全瓷冠修復(fù)的新型材料，0.2～0.5 μm，其抗彎曲強(qiáng)度為氧化鋁的1.5 倍、鑄瓷的2 倍，其抗折、抗彎強(qiáng)度在目前臨床應(yīng)用的修復(fù)體中最大[13-14]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者修復(fù)12 個月后邊緣密合度、修復(fù)體顏色及繼發(fā)齲情況均好于對照組，與ALTONBARY 等[15]研究結(jié)論一致。分析其作用機(jī)制如下：①氧化鋯全瓷材料制作工藝相對合金材料簡單，采用高溫將牙釉質(zhì)瓷塊燒結(jié)后形成的氧化鋯四方晶向體耐磨性、抗彎強(qiáng)度及韌性均較高，不易發(fā)生形變；②二氧化鋯導(dǎo)熱性低于合金材料，對牙周與牙齦具有一定的保護(hù)作用；③與合金材料相比，二氧化鋯重量較輕、密度較小，植入后舒適感更佳；④顏色方面，由于二氧化鋯的陶瓷性質(zhì)，牙底冠為牙白色，色澤接近天然牙齒，且牙冠呈透明感，具有牙釉質(zhì)類似的折射率；鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)過程中需要遮色瓷，對光線的反射、折射特性與天然牙存在一定差異，當(dāng)遇到強(qiáng)光直射時，表現(xiàn)出與自然牙不同的色澤。

有研究表明，不同的修復(fù)方式對牙周組織及口腔內(nèi)環(huán)境的影響存在一定差異[16-17]。Pg、Tf 均是研究廣泛且證據(jù)充足的導(dǎo)致牙周病變的優(yōu)勢菌，F(xiàn)n、Aa 同為牙周袋及齦下菌斑中含量較高的病原菌，可參與牙周炎的發(fā)生、發(fā)展[18-19]；本研究中，觀察組患者修復(fù)12 個月后，牙齦炎癥指數(shù)分級較對照組低，牙齦出血指數(shù)較對照組小，牙周探診深度較對照組淺，齦下菌斑標(biāo)本Pg、Fn、Tf、Aa檢出率低于對照組，上述結(jié)果均提示二氧化鋯全瓷冠修復(fù)對上頜前牙缺損患者牙周組織影響較小。分析其作用機(jī)制如下：對照組采用鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，長期佩戴后，易造成鈷、鉻兩種元素在口腔中釋放，分離出的鈷、鉻合金離子儲存于組織間，可能深入齦溝里的內(nèi)冠邊緣并與唾液、齦溝液體及食物等發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致鈷、鉻合金受到腐蝕，對牙齦產(chǎn)生刺激，最終引起牙齦敏感、發(fā)炎等，損傷牙周組織；而觀察組采用的二氧化鋯全瓷冠修復(fù)生物相容性好，不易被其他物質(zhì)腐蝕，不會對牙齦產(chǎn)生刺激或?qū)е卵装Y，且菌斑附著力較低，因此對牙周組織及微生態(tài)環(huán)境影響較小。楊秀梅[20]以106 例擬行全冠修復(fù)的患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)與鈷鉻合金材料相比，氧化鋯組患者齦下菌斑中病原菌檢出率較低，牙齦出血及牙周袋深度情況較好，與本文研究結(jié)果一致。

綜上所述，相較于鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)，二氧化鋯全瓷冠用于上頜前牙修復(fù)效果較好，對患者牙周組織及口腔內(nèi)環(huán)境影響較小，有利于提升患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。