張良慧，馬玲，杜海娜，黃陳軍，朱陵君

(1.南京醫(yī)科大學(xué)逸夫醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京 211166； 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京 210029；3.南京市中醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京 210000； 4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京 210029)

膽道癌包括膽囊癌、肝外膽管癌和肝內(nèi)膽管癌，是一種罕見的、預(yù)后極差的消化道惡性腫瘤。早期診斷率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、化療后進(jìn)展快都是其預(yù)后極差的重要原因[1]。臨床上，亟須探索新的預(yù)后標(biāo)志物對膽道癌患者進(jìn)行風(fēng)險分類，以便對高?；颊哌M(jìn)行密切隨訪以及積極的化學(xué)或靶向治療。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 納入患者經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷為膽道癌；(2) 研究中檢測的是腫瘤組織FoxP3+Tregs；(3) 報道了FoxP3+Tregs與總生存期(overall survival, OS)之間的關(guān)系；(4) 提供了足夠的數(shù)據(jù)計(jì)算HR和95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 綜述、病例報告、信件、動物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；(2) 沒有報道FoxP3+Tregs與疾病的預(yù)后相關(guān)性；(3) 探究的是血液FoxP3+Tregs；(4) 研究的病例數(shù)少于20例。

本Meta分析已在PROSPERO注冊，編號為CRD42020213537。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flowchart of the study selection

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評估

表1 納入研究的基本特征 Tab 1 Basic characteristics of all included studies in this Met analysis

表2 NOS質(zhì)量評分 分Tab 2 Newcastle Ottawa quality assessment scale scores

2.3 Meta分析結(jié)果

10篇文獻(xiàn)均探討了腫瘤浸潤性FoxP3+Tregs與膽道癌患者OS的關(guān)系，I2檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在一定的異質(zhì)性(I2=64.9%，P=0.001)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在膽道腫瘤中高FoxP3+Tregs浸潤的患者OS明顯縮短(HR=1.47，95%CI1.10～1.96)。見圖2。

圖2 FoxP3+ Tregs與膽道癌患者OS相關(guān)性的森林圖Fig 2 Forest plot of the HR for the association between FoxP3+ Tregs and OS in patients with BTC

2.4 亞組分析

表3 FoxP3+ Tregs與膽道癌患者OS的亞組分析結(jié)果Tab 3 Subgroup analysis of FoxP3+ Tregs and OS in patients with biliary tract cancer

CC.膽道癌；GBC.膽囊癌；ICC.肝內(nèi)膽管癌；ECC.肝外膽管癌圖3 基于腫瘤亞型的亞組分析Fig 3 Subgroup analysis based on tumor subtypes

2.5 敏感性分析

逐一剔除每個研究后發(fā)現(xiàn)，Meta分析的結(jié)果并沒有改變，說明本研究的分析結(jié)果是穩(wěn)定的(圖4)。

圖4 FoxP3+ Tregs與預(yù)后相關(guān)性的敏感性分析Fig 4 Sensitivity analysis of the association between FoxP3+ Tregs and patients’ prognosis

2.6 發(fā)表偏倚

對膽囊癌和膽管癌研究分別進(jìn)行了發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，Begg’s檢驗(yàn)(P值分別為0.494、0.079)和Egger’s檢驗(yàn)(P值分別為0.806、0.260)結(jié)果表明，無論是膽囊癌還是膽管癌的研究均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)表偏倚，但鑒于兩者的漏斗圖并不完全對稱(圖5a、b)，可能存在一定的發(fā)表偏倚。采用“剪補(bǔ)法”對兩個發(fā)表偏倚的森林圖進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)后合并的HR分別為1.485(95%CI1.177～1.873)和0.892(95%CI0.729～1.093)(圖5c、d)，HR合并的結(jié)果沒有質(zhì)的變化。

a.FoxP3+ Tregs與膽囊癌患者預(yù)后關(guān)系的發(fā)表偏倚漏斗圖；b.FoxP3+ Tregs與膽管癌患者預(yù)后關(guān)系的發(fā)表偏倚漏斗圖；c.FoxP3+ Tregs與膽囊癌患者預(yù)后關(guān)系的剪補(bǔ)圖；d.FoxP3+ Tregs與膽管癌患者預(yù)后關(guān)系的剪補(bǔ)圖圖5 FoxP3+ Tregs與膽囊癌和膽管癌患者預(yù)后關(guān)系的發(fā)表偏倚漏斗圖和剪補(bǔ)圖a. funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in GBC; b. funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in CC; c. filled funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in GBC; d. filled funnel plot of FoxP3+ Tregs on survival in CCFig 5 Funnel plots and filled funnel plots for the publication bias of FoxP3+ Tregs on survival in patients with GBC and CC

3 討 論

膽道癌作為一種進(jìn)展極快的腫瘤，目前臨床上的治療效果不理想，急需高度特異和敏感的生物標(biāo)志物來評估預(yù)后并幫助臨床醫(yī)生選擇個體化的治療策略。但目前膽道癌仍依賴TNM分期判斷預(yù)后，缺乏可靠的分子標(biāo)志物。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的預(yù)后價值在越來越多的腫瘤中引起關(guān)注，除FoxP3+Tregs以外的其他細(xì)胞也值得進(jìn)一步探究。將多種免疫細(xì)胞結(jié)合或與腫瘤浸潤炎癥細(xì)胞結(jié)合，共同建立預(yù)后模型是未來的研究趨勢，可能是對TNM分期預(yù)后體系的重要補(bǔ)充[3,14]。不過，在此之前須弄清每種腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的分布特征和臨床相關(guān)性，以及它們之間復(fù)雜的相互作用。

水平的FoxP3+Tregs往往伴有高水平的CD8+T細(xì)胞，提示FoxP3+Tregs對預(yù)后的積極影響可能與免疫抑制的負(fù)反饋機(jī)制有關(guān)[24]。FoxP3+Tregs對膽道癌患者的預(yù)后價值尚無定論，本研究結(jié)果表明其與膽道癌患者較差的OS相關(guān)，這與其免疫抑制作用一致。我們推斷，F(xiàn)oxP3+Tregs可促進(jìn)膽道系統(tǒng)腫瘤免疫抑制性微環(huán)境的形成，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移能力，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。

綜上，腫瘤浸潤性FoxP3+Tregs的高低與膽道癌患者的預(yù)后有關(guān)，可以作為膽道系統(tǒng)腫瘤的預(yù)后標(biāo)志物。值得注意的是，高FoxP3+Tregs浸潤與膽囊癌患者的OS降低有關(guān)，與膽管癌患者的OS無關(guān)。未來需要更多的大樣本、多中心的臨床研究來明確FoxP3+Tregs對膽道癌患者預(yù)后的意義。