顧天翔，楊力，胡彩華，董劍明，周鷺，錢娟，施文瑜，劉紅

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科，江蘇 南通 226000； 2.南通大學(xué) 附屬南通市第一醫(yī)院，江蘇 南通 226000；3.南通大學(xué) 附屬鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月至2020年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬南通市第一人民醫(yī)院和南通大學(xué)附屬鹽城市第一人民醫(yī)院收治的共2 086例ITP患者的臨床資料。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：ITP診斷和療效參照考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱螴TP診斷外，血栓均發(fā)生生于診斷或治療后。絕大部分患者均行骨穿檢查，行凝血象檢查、抗核抗體譜檢測、抗心磷脂(ACA)抗體檢測、甲狀腺相關(guān)檢查、病毒檢查以及腹部影像學(xué)檢查。排除繼發(fā)性血小板減少癥。

1.2 方法

分析ITP患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(肥胖、妊娠、合并感染和心腎功能不全)、治療相關(guān)因素[難治/復(fù)發(fā)、絕對臥床、丙種球蛋白使用、脾臟切除以及促血小板生成素(TPO)和(或)艾曲泊帕使用]以及疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Stata 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)生血栓的ITP患者中，血小板計(jì)數(shù)>300×109L-1的患者3例(9.3%)，(100～300)×109L-1的7例(21.9%)，(51～99)×109L-1的10例(31.2%)，(31～50)×109L-1的6例(18.8%)，<31×109L-1的6例(18.8%)。其中1例ACA抗體陽性，2例抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性，1例兩者均為陽性。

2.2 血栓發(fā)生的相關(guān)因素

與不伴血栓的ITP患者相比，伴血栓的ITP患者的高齡(25.0%vs.10.3%)、肥胖(50.0%vs.21.0%)、妊娠(12.5%vs.4.0%)和合并感染(25%vs.12.3%)的比例較高(P值分別為=0.034、0.024、0.040、0.031)，另外合并心功能不全和(或)腎功能不全(9.3%vs.2.1%)的比例也明顯偏高(P=0.032)。絕對臥床是血栓形成的危險(xiǎn)因素，但在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.6%vs.10.4%，P=0.335)，但低蛋白血癥的比例明顯要高于不伴血栓的ITP患者(9.3%vs.2.0%，P=0.028)。

ITP伴與不伴血栓患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(男59.3%vs.48.1%，P=0.175)。在伴血栓的ITP患者中難治/復(fù)發(fā)比例偏高(53.1%vs.34.7%，P=0.030),脾臟切除的比例(9.4%vs.2.3%，P=0.039)以及用TPO和(或)艾曲泊帕的比例也偏高(46.9%vs.30.8%，P=0.046),但用過丙種球蛋白的比例沒有增高(15.6%vs.19.4%，P=0.594)。見表1。

表1 ITP伴與不伴血栓患者的臨床因素比較 例Tab 1 Comparison of clinical factors of ITP patients with or without thrombosis cases

2.3 動脈血栓和靜脈血栓

19例為動脈血栓，13例為靜脈血栓。合并妊娠的ITP患者更易發(fā)生靜脈血栓(0vs.30.8%，P=0.02)，而性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(肥胖、合并感染和心腎功能不全)、治療相關(guān)因素(難治/復(fù)發(fā)、絕對臥床、丙種球蛋白使用、脾臟切除以及TPO和(或)艾曲泊帕使用)在動靜脈血栓發(fā)生上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。此外，血小板計(jì)數(shù)與動靜脈血栓的發(fā)生無顯著相關(guān)性(P=0.886)。見表2。

表2 動靜脈血栓形成的臨床因素比較 例Tab 2 Comparison of clinical factors of arterial thrombosis and venous thrombosis cases

2.4 預(yù)后

32例患者中25例一直生存；7例患者死亡，其中1例死于肺部感染，2例死于腦梗死，2例死于腦靜脈竇血栓，1例死于冠心病，1例死于肺栓塞。

3 討 論

ITP也是一組老年性疾病。老年患者發(fā)生血栓相關(guān)的危險(xiǎn)因素有高齡、肥胖和心臟腎臟臟器功能不全等，這些因素都可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究發(fā)生血栓的ITP患者中高齡、肥胖和心臟腎臟臟器功能不全的比例要高于無血栓的ITP患者(P值分別為0.034、0.024、0.032)。另外，低蛋白血癥本身是血栓發(fā)生的高危因素，ITP伴血栓患者合并低蛋白血癥的比例也更高(P=0.028)。

不少ITP患者因長期使用激素或免疫抑制劑，這會增加感染發(fā)生概率，而合并感染也會增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近期感染的ITP患者發(fā)生血栓的比例更高(P=0.031)。感染會增強(qiáng)凝血功能，炎癥反應(yīng)會損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能，這些均會增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

血小板嚴(yán)重減少的患者容易發(fā)生出血，然而ITP患者也會發(fā)生動靜脈血栓。32例ITP伴血栓患者中22例血小板計(jì)數(shù)小于100×109L-1，其中6例血小板計(jì)數(shù)少于30×109L-1，說明ITP患者血小板減少的同時(shí)也面臨著動靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。ITP患者有很高比例的大血小板和不成熟血小板，因此具有更高的致血栓活性[2]。

國外既往研究[15]認(rèn)為，ITP患者動脈血栓發(fā)生率高于靜脈血栓。本研究發(fā)現(xiàn)兩者相差不大(19/13),可能系部分動脈血栓者癥狀不明顯，臨床上未發(fā)現(xiàn)其中關(guān)聯(lián)。妊娠ITP患者更容易發(fā)生靜脈血栓形成，但由于樣本量較少，還須進(jìn)一步研究。

總之，與正常人群相比，ITP患者是血栓高發(fā)人群，在診治過程中須關(guān)注血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如高齡、肥胖、低蛋白血癥和心臟腎臟臟器功能不全等，同時(shí)還要關(guān)注治療的平衡，避免過度治療而增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ITP患者發(fā)生血栓的臨床研究很少，需要前瞻性大樣本研究為今后診治提供依據(jù)。