張 婷

(羅山縣人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 羅山 464200)

子宮切口瘢痕妊娠是指胚胎在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕位置生長(zhǎng)，且胚胎全部或者局部位于子宮腔外，周?chē)w維瘢痕組織和子宮肌層，易引起子宮部分出血、破裂，甚至對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。子宮切口瘢痕妊娠是異位妊娠中較特殊的一種類(lèi)型，同時(shí)也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。近年來(lái)，由于國(guó)內(nèi)妊娠女性剖宮產(chǎn)率不斷升高，子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。目前針對(duì)子宮切口瘢痕妊娠的治療方法主要有急癥治療、手術(shù)治療以及藥物治療。子宮切口瘢痕妊娠患者手術(shù)治療過(guò)程中，子宮內(nèi)大出血的發(fā)生率較高[3]，而且隨著妊娠的發(fā)展，很可能導(dǎo)致大出血、子宮破裂等，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重危害。超聲檢查是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠診斷常用的一種方法，具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，特別是經(jīng)陰道超聲檢查診斷效果明顯[4]。子宮切口瘢痕妊娠患者在妊娠初始階段，由于部分血流豐富，絨毛膜處于發(fā)育初期，往往需要針對(duì)性藥物保守治療[5]。子宮切口瘢痕妊娠患者經(jīng)過(guò)藥物保守治療后，可減小妊娠物體積，增加子宮漿膜層與妊娠物的距離，降低人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)水平[6-7]，血流信號(hào)也發(fā)生改變[8-9]。郭文玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者藥物保守治療結(jié)合宮腔鏡手術(shù)治療比結(jié)合傳統(tǒng)清宮術(shù)可進(jìn)一步提高臨床治療效果，且患者的手術(shù)時(shí)間及出血量顯著降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小。但目前關(guān)于藥物治療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者的療效尚不明確。基于此，本研究旨在探討米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者的治療效果，以期為臨床治療子宮切口瘢痕妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年8月羅山縣人民醫(yī)院收治的84例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠；(2)病歷資料完整；(3)意識(shí)清晰且溝通、表達(dá)能力均正常者；(4)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器質(zhì)性病變；(2)有嚴(yán)重心理疾?。?3)有精神疾病史；(4)患有凝血功能障礙或者免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；(5)合并惡性腫瘤者；(6)伴有認(rèn)知功能障礙。根據(jù)治療方法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組42例。對(duì)照組：年齡23～39(26.35±1.23)歲，停經(jīng)時(shí)間35～64(46.35±4.23)d，入院時(shí)血清β-hCG水平211.7～59 467.0(29 839.35±148.6)mU·L-1。觀(guān)察組：年齡23～37(26.41±1.26)歲，停經(jīng)時(shí)間33～64(46.29±4.18)d，入院時(shí)血清β-hCG水平165.5～42 549.0(21 357.3±27.2)mU·L-1。2組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、入院時(shí)血清β-hCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202)50 mg，每日2次，連續(xù)治療3 d為1個(gè)療程。觀(guān)察組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上首日給予甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462)50 mg，肌內(nèi)注射，然后停藥2 d，3 d為1個(gè)療程。2組患者治療1個(gè)療程后檢查血清β-hCG水平，若血清β-hCG水平未降至入院時(shí)1/2～1/3，間隔5 d可重復(fù)療程用藥；當(dāng)β-hCG水平降至入院時(shí)的1/2～1/3，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)臨床療效：治療后3 d，評(píng)估2組患者的臨療效果。顯效：妊娠物全部清除，二維超聲檢查顯示子宮前壁下段肌層厚度正常(厚度>3 mm)，未見(jiàn)并發(fā)癥；有效：二維超聲檢查顯示妊娠物全部清除，子宮前壁下段肌層厚度有所改善(厚度1～3 mm)；無(wú)效：二維超聲檢查顯示妊娠物沒(méi)有全部清除，子宮前壁下段肌層厚度<1 mm?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)生活質(zhì)量：分別于治療前及治療后3 d，采用生活質(zhì)量量表(short form 36 questionnaire，SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。SF-36包括生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度等，每個(gè)維度100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高。(3)子宮前壁下段肌層厚度、妊娠物(孕囊或包塊)長(zhǎng)徑：治療后3 d，使用經(jīng)陰道二維超聲檢測(cè)2組患者子宮前壁下段肌層厚度、妊娠物長(zhǎng)徑。(4)記錄2組患者瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間。(5)不良反應(yīng)：記錄2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、陰道大量出血和失血性休克。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療效果比較治療后3 d，對(duì)照組患者顯效17例(40.48%)，有效16例(38.10%)，無(wú)效9例(21.43%)，總有效率為78.57%(33/42)；觀(guān)察組患者顯效22例(52.38%)，有效18例(42.86%)，無(wú)效2例(4.76%)，總有效率為 95.24%(40/42)。觀(guān)察組患者治療后3 d的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126，P<0.05)。

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較結(jié)果見(jiàn)表1。治療前，2組患者SF-36中生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后3 d SF-36中生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3 d，觀(guān)察組患者SF-36中生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較Tab.1 Comparison of scores of quality of life of patients between the two groups

2.3 2組患者子宮前壁下段肌層厚度和妊娠物長(zhǎng)徑比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前，2組患者的子宮前壁下段肌層厚度和妊娠物長(zhǎng)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后3 d的子宮前壁下段肌層厚度顯著大于治療前，妊娠物長(zhǎng)徑顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3 d，觀(guān)察組患者的子宮前壁下段肌層厚度顯著大于對(duì)照組，妊娠物長(zhǎng)徑顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者子宮前壁下段肌層厚度和妊娠物長(zhǎng)徑比較Tab.2 Comparison of the thickness of muscular layer of inferior anterior uterine wall and the long diameter of pregnancy of patients between the two groups

2.4 2組患者瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間比較對(duì)照組患者的瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間分別為(52.41±7.18)d和(24.63±4.17)d，觀(guān)察組患者的瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間分別為(36.84±7.72)d和(12.53±4.56)d。觀(guān)察組患者的瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.571、12.690，P<0.05)。

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較治療期間，對(duì)照組患者發(fā)生感染1例，陰道大量出血5例，失血性休克2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.05%(8/42)；觀(guān)察組患者發(fā)生陰道大量出血2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%(2/42)。觀(guān)察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.087，P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[11]。子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生與剖宮產(chǎn)期間子宮內(nèi)膜受損產(chǎn)生的瘢痕密切相關(guān)，若卵泡位于瘢痕位置，滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育向子宮肌層入侵，導(dǎo)致絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連及植入，甚至將子宮壁穿透[9,12]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠確診后，應(yīng)及早終止妊娠，對(duì)病灶進(jìn)行清除并控制出血，同時(shí)盡可能將患者生育功能保留下來(lái)。因此，積極研究子宮切口瘢痕妊娠有效的治療方案對(duì)降低大出血的發(fā)生率、改善母嬰結(jié)局具有重要意義[11]。

超聲檢查能夠及時(shí)掌握子宮內(nèi)瘢痕所處部位、瘢痕部位血流狀況[13]，尤其是經(jīng)陰道超聲檢查能夠顯示子宮內(nèi)部回聲改變、宮腔和局部肌層形態(tài)[14]。子宮切口瘢痕妊娠患者藥物保守治療常采用口服米非司酮、注射甲氨蝶呤等，藥物治療不會(huì)損傷正常細(xì)胞，且能夠阻斷二氫葉酸、蛋白質(zhì)、RNA和DNA合成，從而導(dǎo)致胚胎發(fā)育停滯[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者藥物治療期間，結(jié)合彩色多普勒超聲輔助治療可進(jìn)一步提高臨床治療效果[16]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者初步藥物治療可使妊娠物壞死，然后在超聲引導(dǎo)下實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)或清宮術(shù)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和刮宮率，輔助效果明顯[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3 d，對(duì)照組和觀(guān)察組患者的治療總有效率分別為78.57%(33/42)、95.24%(40/42)；觀(guān)察組患者治療后3 d的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明米非司酮和甲氨蝶呤藥物治療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)子宮切口瘢痕妊娠患者的治療效果高于米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后3 d SF-36中生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度評(píng)分均顯著高于治療前；治療后3 d，觀(guān)察組患者SF-36中生理功能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精神健康維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；說(shuō)明2種治療方案均可提高子宮切口瘢痕妊娠患者的生活質(zhì)量，且米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的改善更顯著。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后3 d的子宮前壁下段肌層厚度顯著大于治療前，妊娠物長(zhǎng)徑顯著小于治療前；治療后3 d，觀(guān)察組患者的子宮前壁下段肌層厚度顯著大于對(duì)照組，妊娠物長(zhǎng)徑顯著小于對(duì)照組；說(shuō)明2種治療方案均可明顯改善患者前壁下段肌層厚度，減小妊娠物體積，且米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的效果更顯著。

米非司酮和甲氨蝶呤是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠治療常用藥物，單一藥物治療降低患者血清β-HCG水平相對(duì)緩慢，從而使患病時(shí)間較長(zhǎng)[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者的瘢痕部位包塊消失時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可顯著縮短子宮切口瘢痕妊娠患者的瘢痕部位包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)子宮切口瘢痕妊娠患者的治療效果好，可促進(jìn)患者臨床癥狀及早緩解，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用。