袁小強，張獻朝，趙麗萍

(平頂山市第一人民醫(yī)院腎臟病風濕免疫科，河南 平頂山 467099)

激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是指經(jīng)足量糖皮質(zhì)激素治療12周后無效的PNS，據(jù)不完全統(tǒng)計，激素耐藥型PNS發(fā)生率約占PNS總?cè)藬?shù)的10.0%～20.0%，若未予以及時有效的干預，約50.0%的患者5 a內(nèi)可進展為終末期腎病，且10 a 內(nèi)存活率僅約40.0%[1-2]。糖皮質(zhì)激素仍是目前臨床上治療PNS的首選藥物，其在一定程度上可控制病情，但部分患者病情反復發(fā)作，易產(chǎn)生激素依賴或抵抗。西醫(yī)雖對腎病綜合征的激素耐藥機制有了一定認識，但尚無明確定論，普遍認為其形成機制與糖皮質(zhì)激素受體信號途徑異常、免疫功能紊亂等因素有關[3-4]。近年來，中藥憑借整體理念、辨證施治在激素耐藥型PNS治療中取得了一定成效，中醫(yī)學認為，激素耐藥型PNS歸屬于“水腫”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，辨證為脾腎陽虛證，脾腎兩虛、腎陽不足是其發(fā)病的關鍵，治療宜溫陽補腎[5-6]。右歸丸出自明代醫(yī)家張景岳的《景岳全書》，為益火之劑，具有溫陽補腎、填精補血的功效，但其與大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合治療能否改善激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者的細胞免疫功能，仍有待進一步研究論證?；诖?，本研究探討了采用大劑量CTX-PT聯(lián)合右歸丸治療激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者的臨床療效及其對患者腎功能和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2019年9月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者94例為研究對象。西醫(yī)診斷標準：(1)符合下述任意2項即可診斷為PNS：尿蛋白>3.5 g·d-1，白蛋白(albumin，Alb)<30 g·L-1，水腫，高脂血癥；(2)潑尼松足量(2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1)治療12周時，尿蛋白仍為陽性者為激素耐藥。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]進行診斷，辨證為脾腎陽虛證，主癥：全身浮腫，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝酸痛)，納少或便溏(泄瀉或五更泄瀉)；次癥：精神萎靡，性功能障礙，或月經(jīng)失調(diào)，苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。病例納入標準：患者符合上述中西醫(yī)診斷標準，性別不限。排除標準：(1)既往有CTX-PT、潑尼松等藥物過敏史者；(2)妊娠期、哺乳期患者；(3)存在腎功能衰竭臨床表現(xiàn)者；(4)合并心、腦等其他重要臟器器質(zhì)性病變者；(5)合并狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎等其他繼發(fā)性腎小球疾病者；(6)近4周內(nèi)有免疫抑制劑治療史者；(7)精神行為失常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=47)和對照組(n=47)。觀察組：男36例，女11例;年齡22～69(45.29±8.87)歲;體質(zhì)量指數(shù)17～26(20.96±1.21)kg·m-2;PNS病程1～6(3.72±0.98)a；原發(fā)疾?。簡渭冃阅I病19例，膜性腎病10例，腎炎性腎病8例，系膜增生性腎小球腎炎6例，其他4例。對照組：男30例，女17例；年齡23～72(41.69±10.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27(21.19±1.27)kg·m-2；PNS病程1～7(4.08±1.22)a；原發(fā)疾?。簡渭冃阅I病15例，膜性腎病13例，腎炎性腎病9例，系膜增生性腎小球腎炎8例，其他2例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、PNS病程、原發(fā)疾病比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均予以醋酸潑尼松片(成都第一制藥有限公司，國藥準字H51023502)2 mg·kg-1·d-1隔日晨起頓服，每2～4周減少5～10 mg，然后以0.2～0.3 mg·kg-1·d-1小劑量維持治療，同時根據(jù)病情予以降壓、利尿、抗凝、避免胃黏膜損傷等基礎治療。在此基礎上對照組患者靜脈滴注環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32020856)10 mg·kg-1，時間60 min，每日1次，連續(xù)滴注2 d，每隔14 d重復1次，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后可1～3個月用藥1次，累計最大劑量≤150 mg·kg-1。觀察組患者在對照組治療基礎上口服右歸丸(哈藥集團世一堂制藥廠，國藥準字Z23020593)9 g，每日3次。2組患者均治療12個月。

1.3 觀察指標(1)臨床療效。2組患者治療12個月后進行療效評估。臨床癥狀消退，連續(xù)3次尿蛋白檢測呈陰性或24 h尿蛋白定量(24-hour urine protein quantitative，24 h Upro)<0.1 g為完全緩解；臨床癥狀明顯改善，尿蛋白(±)或0.1 g≤24 h Upro<0.5 g 為部分緩解；未達到完全緩解、部分緩解標準為無緩解。總有效率=完全緩解率+部分緩解率。(2)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]以中醫(yī)癥狀計分法對2組患者治療前及治療6、12個月時的中醫(yī)證候(神疲倦臥、面色無華、小便短少不利、全身水腫)進行評估，按照其分級量化標準分為正常、輕度、中度、重度4個等級，分別計為0、2、4、6分。(3)2組患者治療前及治療6、12個月的免疫功能指標。抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，應用FACSVerse流式細胞儀(配套試劑盒購自美國BD公司)測全血CD3+、CD4+水平并計算CD4+/CD8+比值，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(4)2組患者治療前及治療6、12個月的腎功能指標。抽取2組患者空腹靜脈血3 mL，1 000×g離心10 min(離心半徑6 cm)，取血清，使用7600-310全自動生物化學分析儀(配套試劑盒購自日本日立公司)測定血清尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、Alb水平，嚴格按照所用的儀器及配套試劑盒說明書操作。叮囑患者夜間12時后禁止飲水，次日早晨6時收集2組患者10 mL新鮮中段尿至無菌離心管，20 min內(nèi)送檢。應用7600-310全自動生物化學分析儀(配套試劑盒購自日本日立公司)檢測24 h Upro、尿視黃醇結(jié)合蛋白(urine retinol binding protein，URBP)水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(5)2組患者治療前及治療6、12個月的血清ACTH、CORT水平。抽取2組患者空腹靜脈血 3 mL，1 000×g離心10 min(離心半徑6 cm)，取血清，置于-80 ℃ 冰箱低溫保存，采用電化學發(fā)光法(試劑盒購自廈門海菲生物技術股份有限公司)檢測血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)和皮質(zhì)醇(cortisol，CORT)水平；嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(6)不良反應。記錄2組患者嘔吐惡心、肝功能異常、胃腸道反應、頭暈等不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較結(jié)果見表1。觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.887，P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups 例(%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較結(jié)果見表2。治療前2組患者神疲倦臥、面色無華、小便短少不利、全身水腫評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、12個月后，2組患者神疲倦臥、面色無華、小便短少不利、全身水腫評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者治療12個月后的神疲倦臥、面色無華、小便短少不利、全身水腫評分均顯著低于治療6個月后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療6、12個月后，觀察組患者的神疲倦臥、面色無華、小便短少不利、全身水腫評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment

2.3 2組患者治療前后免疫功能指標比較結(jié)果見表3。治療前2組患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、12個月后，2組患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 2組患者治療12個月后的全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治療6個月后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療6、12個月后，觀察組患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后免疫功能指標比較Tab.3 Comparison of immune function indexes of patients between the two groups before and after treatment

2.4 2組患者治療前后腎功能指標比較結(jié)果見表4。治療前2組患者的BUN、Scr、Alb、24 h Upro、URBP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、12個月后，2組患者的BUN、Scr、24 h Upro、URBP水平均低于治療前，Alb水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者治療12個月后的BUN、Scr、24 h Upro、URBP顯著低于治療6個月后，Alb水平顯著高于治療6個月后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療6、12個月后，觀察組患者的BUN、Scr、24 h Upro、URBP水平低于對照組，Alb水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后腎功能指標比較Tab.4 Comparison of renal function indexes of patients between the two groups before and after treatment

2.5 2組患者治療前后血清中ACTH、CORT水平比較結(jié)果見表5。治療前2組患者血清中ACTH、CORT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、12個月后，2組患者血清中ACTH水平低于治療前，CORT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者治療12個月后血清中ACTH水平顯著低于治療6個月后，血清中CORT水平顯著高于治療6個月后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療6、12個月后，觀察組患者血清中ACTH水平低于對照組，CORT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后血清中ACTH、CORT水平比較Tab.5 Comparison of serum ACTH and CORT levels of patients between the two groups before and after treatment

2.6 2組患者不良反應發(fā)生率比較結(jié)果見表6。觀察組與對照組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 2組患者不良反應發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions of patients between the two groups 例(%)

3 討論

目前臨床上主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療激素耐藥型PNS，環(huán)磷酰胺是常用免疫抑制劑，可促進體內(nèi)氯乙基磷酰胺釋放，抑制核酸合成及細胞增殖，影響免疫母細胞生成，改善免疫功能，但其可能會增加肝功能異常、嘔吐惡心等不良反應發(fā)生風險[9-11]。因此，積極探索一種合理有效的治療方案是目前臨床亟需解決的難題。

中醫(yī)認為，激素耐藥型脾腎陽虛證PNS根本病因在于脾腎陽虛，命門火衰，無力溫煦，致使機體氣化功能失常，體內(nèi)津液代謝障礙[12]。《素問·水熱穴論》也認為：“其本在腎，其末在肺……腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腑腫，腑腫者，聚水而生病也”。進一步證實了腎之氣化在機體津液代謝中的根本性作用。故治療激素耐藥型脾腎陽虛證PNS重點在于溫補肝腎。右歸丸為中成藥制劑，主要由熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子等中藥組成，其中鹿角膠、肉桂、制附子為君藥，可養(yǎng)血益精、溫補肝腎、補火助陽；熟地、枸杞、山茱萸、山藥為臣藥，能補益肝腎、收斂固澀、益氣養(yǎng)陰、固精止帶；當歸、菟絲子、杜仲共為佐藥，有滋補肝腎、固精縮尿、補血活血之功，諸藥合用，以溫腎陽為主，陰陽兼顧，肝脾腎并補。陽曉[13]研究認為，右歸丸溫補腎陽，可發(fā)揮益火之源作用，改善激素耐藥型PNS患者激素抵抗，有效恢復腎病綜合征患者的生理功能。基于此，本研究采用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸治療激素耐藥型脾腎陽虛證PNS，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合能有效改善中醫(yī)證候，且其臨床總有效率可達91.49%。右歸丸具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺、腎上腺、性腺軸作用，可抑制激素誘導的胸腺細胞凋亡，與大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合能發(fā)揮減毒增效作用，增加糖皮質(zhì)激素敏感性，抑制肝臟皮質(zhì)激素代謝，在激素撤減階段有效緩解激素撤減反應，進而促進臨床癥狀改善。

有研究認為，PNS的發(fā)生可能與T細胞及其相關因子介導的免疫功能異常密切相關，主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平升高[14-15]。本研究中，2組患者治療6、12個月后的全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治療前，且觀察組患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于對照組；提示大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法及大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸均能調(diào)節(jié)激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者的細胞免疫功能，二者聯(lián)合改善患者的細胞免疫功能效果更明顯。這可能是因為右歸丸中的富含枸杞、制附子等可激活淋巴細胞產(chǎn)生細胞因子，繼而提高下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸功能[16]，其與大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合后能提高巨噬細胞吞噬能力，調(diào)節(jié)機體血液中部分細胞因子水平，修復受損足細胞，降低腎臟炎癥反應，從而增強機體細胞免疫功能。另外，BUN、Scr、Alb、24 h Upro、URBP均是評估腎功能的常用指標，當腎小球發(fā)生病理性損害時，血液中Alb隨尿液流失，從而加重腎病綜合征患者低蛋白血癥[17-18]；URBP是反映腎小管功能的靈敏指標，URBP水平升高說明腎小管損傷程度增加[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸在改善激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者腎功能方面優(yōu)于單純大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法，這可能是由于二者聯(lián)合能改善機體免疫功能，調(diào)節(jié)腎血流，緩解腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，從而促進腎功能改善。

有研究顯示，脾腎陽虛證與丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸不同環(huán)節(jié)、不同程度功能紊亂存在一定關聯(lián)性，脾腎陽虛證患者存在不同程度ACTH、CORT分泌紊亂情況[21-22]。本研究結(jié)果顯示，大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸可顯著升高激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者血清中CORT水平，降低ACTH水平，這可能與右歸丸發(fā)揮激素樣作用或增敏作用，對外源性皮質(zhì)激素所致內(nèi)抑制產(chǎn)生一定拮抗作用，從而增強腎上腺素皮質(zhì)穩(wěn)定性，顯著調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸治療激素耐藥型脾腎陽虛證PNS具有一定安全性。

綜上所述，與單純采用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法治療相比，大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合右歸丸治療激素耐藥型脾腎陽虛證PNS患者，能進一步調(diào)節(jié)血清中ACTH、CORT水平，提高機體免疫功能，改善腎功能，緩解臨床癥狀，療效顯著且具有一定安全性。但本研究為小樣本、單中心研究，可能導致結(jié)果數(shù)據(jù)存在一定偏移，今后需擴大樣本量，進行多中心研究。