高建勛，俞定羊，張 斌，吳玉鋒

（1.寧波市公安局 鎮(zhèn)海分局，浙江 寧波 315200；2.諸暨市公安局，浙江 紹興 311800）

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《傷標(biāo)》）實(shí)施以來，經(jīng)過多年實(shí)踐，采用《手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要》［1］及《手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要（續(xù)）》［2］（以下合并簡(jiǎn)稱《紀(jì)要》），《手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)》［3］以及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《永久殘損評(píng)定指南（第五版）》［4］（以下簡(jiǎn)稱《GEPI》）相關(guān)章節(jié)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)手失能評(píng)定，在業(yè)內(nèi)已經(jīng)形成多數(shù)共識(shí)，但是它們與《傷標(biāo)》并非無縫銜接，使用中存在一些障礙。為此，學(xué)者們相繼展開探討，提出解決方案［5-10］。筆者參考各方觀點(diǎn)，結(jié)合實(shí)踐及研究所得，在忠實(shí)于《傷標(biāo)》基礎(chǔ)上，擬系統(tǒng)介紹手失能程度評(píng)定計(jì)算方法，便于同行借鑒。

一、手失能評(píng)定基礎(chǔ)

（一）評(píng)定方法

手失能包括缺失失能、感覺障礙失能和運(yùn)動(dòng)障礙失能，評(píng)定方法以《紀(jì)要》為藍(lán)本。鑒于手缺失失能、腕關(guān)節(jié)失能評(píng)定方法在《傷標(biāo)》中已做規(guī)定，《GEPI》優(yōu)化后的拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能評(píng)定方法更為合理，分別用以替換《紀(jì)要》相應(yīng)內(nèi)容。

《GEPI》已更新至第六版，目前，美國(guó)多州仍然使用第五版，未做替換。新版本將手部運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值改為了區(qū)間賦值，譬如拇指指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)能夠達(dá)到30°與能夠達(dá)到50°全部賦值3%，由精確評(píng)定改為粗略評(píng)估，同時(shí)賦值也不夠完整全面，而且存在重疊現(xiàn)象，實(shí)踐中難以補(bǔ)充、完善，用于國(guó)內(nèi)法醫(yī)學(xué)損傷程度評(píng)定不太適宜，故本文繼續(xù)沿用第五版（2017年第九次印刷版本）相關(guān)內(nèi)容。

（二）評(píng)定時(shí)機(jī)

手損傷多為復(fù)合性損傷，有時(shí)需要多次手術(shù)，康復(fù)過程歷時(shí)較長(zhǎng)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論以及《傷標(biāo)》《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時(shí)間》《周圍神經(jīng)損傷鑒定實(shí)施規(guī)范》《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》等的規(guī)定，手失能評(píng)定應(yīng)待醫(yī)療終結(jié)、功能相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行，一般在末次手術(shù)后6 個(gè)月左右評(píng)定較為適宜，周圍神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷后修復(fù)緩慢、建議康復(fù)觀察時(shí)間不少于1年。

（三）手功能權(quán)值分配方案

1.感覺與運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值

手功能包括感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能，手部感覺可以被視覺部分替代，重要性不及手部運(yùn)動(dòng)，兩者的權(quán)重應(yīng)有所區(qū)別?！都o(jì)要》與《GEPI》沒有將100%的手功能按照權(quán)重一分為二地賦予感覺和運(yùn)動(dòng)，而是規(guī)定感覺功能權(quán)值為手功能的50%，運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值為手功能的100%，然后利用AB復(fù)合計(jì)算公式巧妙地將兩者結(jié)合在一起。這種賦值方式與《傷標(biāo)》不存在矛盾，本文采用。

2.手各個(gè)部位功能權(quán)值

《傷標(biāo)》規(guī)定了手各個(gè)部位的功能權(quán)值（表1），其中2～5 手指的指節(jié)賦值與《紀(jì)要》略有差別，譬如《紀(jì)要》賦予示指中節(jié)6.3%的功能權(quán)值。本文嚴(yán)格依從《傷標(biāo)》賦值。

表1 手各個(gè)部位功能權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：一手功能）

《傷標(biāo)》未直接給出2～5手指各個(gè)指關(guān)節(jié)的功能權(quán)值，但可以通過運(yùn)算得出。由于手失能評(píng)定遵循“一個(gè)完全喪失感覺與運(yùn)動(dòng)功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”［1］的原則，運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值又占一手功能的100%，可知手指任一關(guān)節(jié)完全喪失功能，單從數(shù)據(jù)角度看，相當(dāng)于自該關(guān)節(jié)的截指。因此，示、中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MP）的功能權(quán)值分別為8%、15%、18%；環(huán)、小指DIP、PIP、MP的功能權(quán)值分別為4%、7%、9%。

本文中的“功能權(quán)值”，標(biāo)準(zhǔn)量統(tǒng)一設(shè)定為一手功能。

（四）AB復(fù)合計(jì)算公式

AB 復(fù)合計(jì)算公式A＋B×（100%－A）的數(shù)學(xué)原理是：變量A是相對(duì)于某一標(biāo)準(zhǔn)量的0至100%之間的任意百分?jǐn)?shù)，相對(duì)于同一標(biāo)準(zhǔn)量的變量B 與A 復(fù)合，結(jié)果≤100%。在手失能評(píng)定中，它被用于感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能值的合并，以及2～5 手指中單一手指的各個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙失能值的合并。

公式涉及百分率乘法，使用時(shí)需要選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)量，如果擴(kuò)大或者縮小標(biāo)準(zhǔn)量，將導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果偏大或者偏小。基于“一個(gè)完全喪失感覺與運(yùn)動(dòng)功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”原則，AB復(fù)合計(jì)算結(jié)果不能超過功能障礙所在位置以遠(yuǎn)部位的功能權(quán)值，因此，A、B兩個(gè)百分率的標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)選擇功能障礙所在位置以遠(yuǎn)部位的功能。譬如示指末節(jié)感覺障礙伴DIP 運(yùn)動(dòng)障礙，總的失能程度不能超過末節(jié)功能權(quán)值（或者DIP 功能權(quán)值，兩者權(quán)值相等），AB復(fù)合計(jì)算時(shí)，失能百分率的標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)選擇末節(jié)功能（或者DIP功能）；同樣，示指DIP、PIP運(yùn)動(dòng)障礙，總的失能程度不能超過PIP功能權(quán)值，AB 復(fù)合計(jì)算時(shí)，失能百分率的標(biāo)準(zhǔn)量選擇PIP功能。

需要指出的是，《紀(jì)要》與《GEPI》使用公式較為隨意，存在違背數(shù)學(xué)常識(shí)和重復(fù)計(jì)算的情況。既然用于法醫(yī)學(xué)鑒定，就需要運(yùn)算嚴(yán)謹(jǐn)，本文在分節(jié)敘述計(jì)算方法時(shí)予以修正。

手失能程度綜合計(jì)算，反復(fù)涉及標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換，務(wù)必留意。標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換方法：標(biāo)準(zhǔn)量由小轉(zhuǎn)大，原百分率乘以小標(biāo)準(zhǔn)量在大標(biāo)準(zhǔn)量中的占比；標(biāo)準(zhǔn)量由大轉(zhuǎn)小，原百分率除以小標(biāo)準(zhǔn)量在大標(biāo)準(zhǔn)量中的占比。未給出小標(biāo)準(zhǔn)量在大標(biāo)準(zhǔn)量中的占比時(shí)，用兩者在另一標(biāo)準(zhǔn)量中占比的商確定。

譬如示指DIP運(yùn)動(dòng)障礙，失能值30%，標(biāo)準(zhǔn)量為DIP功能，需要將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為示指PIP功能。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量在另一標(biāo)準(zhǔn)量“一手功能”中的占比分別為8%、15%（即示指DIP、PIP功能權(quán)值），小標(biāo)準(zhǔn)量示指DIP 功能在大標(biāo)準(zhǔn)量示指PIP 功能中的占比為8%÷15%=53.33%，原失能值30%乘以53.33%，得到示指DIP失能程度相當(dāng)于示指PIP功能的16%。

二、第二至第五手指失能評(píng)定

各個(gè)手指的失能程度應(yīng)分別評(píng)定。

（一）缺失失能評(píng)定

《傷標(biāo)》規(guī)定，手指離斷即使再植、再造成活，離斷處遠(yuǎn)側(cè)仍視為缺失。根據(jù)手指缺失情況，查找表1 中缺失指節(jié)的功能權(quán)值，累加得到手指缺失失能程度占一手功能的百分率。

如果指節(jié)不全缺失，缺失部分的功能權(quán)值可以采用指骨比例法［11-12］確定：充分顯露殘損指節(jié)和健側(cè)同名指節(jié)，保持相同姿勢(shì)，一次拍攝雙手X線片，測(cè)量殘損指骨縱軸長(zhǎng)度，比照健側(cè)同名指骨縱軸長(zhǎng)度，計(jì)算缺失部分在整個(gè)指骨長(zhǎng)度中的占比，乘以該指節(jié)功能權(quán)值，乘積即為該指節(jié)缺失部分的功能權(quán)值。

實(shí)踐中，有鑒定人認(rèn)為，指端軟組織厚約0.5cm，感覺功能較為重要，手指末節(jié)不全缺失時(shí)采用上述比例法，既降低末節(jié)缺失比例，又忽略指端感覺，檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)以測(cè)量指節(jié)體表縱軸為宜。

（二）感覺障礙失能評(píng)定

手部感覺神經(jīng)交叉、重疊支配，如果單一神經(jīng)離斷，開始時(shí)其支配區(qū)域感覺障礙明顯，一段時(shí)間后，僅有絕對(duì)支配區(qū)感覺完全消失，其他支配區(qū)域感覺遲鈍、減退。感覺神經(jīng)軸索斷裂再生過程中不確定因素多，修復(fù)較為困難，即使淺感覺能夠恢復(fù)正常，實(shí)體覺一般也難以恢復(fù)。

1.手部感覺損傷權(quán)值

按照感覺殘存情況，感覺障礙分為S1～S5級(jí)（參見表2），其中兩點(diǎn)辨別覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表3。感覺損傷權(quán)值是《紀(jì)要》根據(jù)手各個(gè)部位感覺重要性的不同，結(jié)合感覺障礙分級(jí)，賦予各個(gè)部位的失能百分率。

表2 手部感覺障礙分級(jí)

表3 兩點(diǎn)辨別覺評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（mm）

本文對(duì)《紀(jì)要》的手部感覺損傷權(quán)值表格做了兩處調(diào)整，一是基于《傷標(biāo)》只評(píng)定手部掌側(cè)感覺障礙，為保持感覺功能權(quán)值不變，分別把拇指背側(cè)、手背的感覺損傷權(quán)值累加到拇指掌側(cè)、手掌；二是為方便計(jì)算，按照各個(gè)指節(jié)（掌骨）功能權(quán)值間的比例，把手指（手掌）感覺損傷權(quán)值分配給各個(gè)指節(jié)（掌骨區(qū)），見表4，標(biāo)準(zhǔn)量為一手功能。

2.評(píng)定方法

采用臨床方法檢測(cè)淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺，確定各個(gè)指節(jié)尺掌側(cè)、橈掌側(cè)感覺殘存情況，對(duì)照表2 分別判定感覺障礙等級(jí)，查表4 確定各個(gè)分區(qū)感覺損傷權(quán)值，累加得到手指或某一指節(jié)感覺障礙失能程度占一手功能的百分率。

表4 手部感覺損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：一手功能）

如果某一指節(jié)分區(qū)內(nèi)近、遠(yuǎn)端感覺障礙等級(jí)不同，分別計(jì)算指節(jié)近、遠(yuǎn)端縱軸長(zhǎng)度在整個(gè)指節(jié)縱軸長(zhǎng)度中的占比，各自乘以對(duì)應(yīng)的感覺損傷權(quán)值，乘積累加即為該指節(jié)分區(qū)實(shí)際感覺損傷權(quán)值。

感覺功能檢查主觀性強(qiáng)，容易產(chǎn)生誤差，也易受配合不充分、夸大傷情等因素干擾，檢驗(yàn)時(shí)要耐心細(xì)致，避免暗示性提問，并適當(dāng)重復(fù)檢查，與損傷基礎(chǔ)、神經(jīng)電生理檢查結(jié)果對(duì)比，以獲取準(zhǔn)確的感覺障礙范圍和等級(jí)。

（三）運(yùn)動(dòng)障礙失能評(píng)定

《紀(jì)要》忽略2～5手指的收展、環(huán)轉(zhuǎn)，將運(yùn)動(dòng)功能僅局限在手指的屈伸。手指運(yùn)動(dòng)障礙失能包括MP、PIP、DIP的背伸失能（IE）、屈曲失能（IF）和強(qiáng)直失能（IA）。

1.指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值

對(duì)關(guān)節(jié)來說，活動(dòng)受限的位置不同，即使殘留的運(yùn)動(dòng)度數(shù)相同，功能損害程度也不相同?！都o(jì)要》據(jù)此對(duì)三個(gè)指關(guān)節(jié)不同的運(yùn)動(dòng)障礙狀況分別賦予了失能百分率（運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值），標(biāo)準(zhǔn)量為該關(guān)節(jié)功能，但沒有直接列出相應(yīng)的賦值圖表，而是列出了將標(biāo)準(zhǔn)量由關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)換為手指功能后的圖表。

《紀(jì)要》本意是便于計(jì)算，可是，它賦予指間關(guān)節(jié)的功能權(quán)值與《傷標(biāo)》存在差異，譬如示指PIP，《紀(jì)要》賦值80%，標(biāo)準(zhǔn)量為示指功能，相當(dāng)于一手功能的14.4%，《傷標(biāo)》賦值15%，標(biāo)準(zhǔn)量為一手功能。導(dǎo)致《紀(jì)要》圖表不能被直接使用，數(shù)據(jù)需要等比例折算，否則就違背《傷標(biāo)》。

為方便評(píng)定，筆者折算數(shù)據(jù)后制作相關(guān)賦值圖表，圖1～3 是以相應(yīng)關(guān)節(jié)功能為標(biāo)準(zhǔn)量的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值圖表。由于以相應(yīng)關(guān)節(jié)功能為標(biāo)準(zhǔn)量，圖1～3中的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，不隨賦予該關(guān)節(jié)的功能權(quán)值改變而改變。譬如某一手指PIP，無論賦予PIP的功能權(quán)值是一手功能的15%，還是10%、7%，強(qiáng)直在0°時(shí)，對(duì)應(yīng)的失能程度始終為PIP功能的75%。

圖1 2～5手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：DIP功能）

圖4～6是以MP功能（也可以視為手指功能，兩者功能權(quán)值相等）為標(biāo)準(zhǔn)量的DIP、PIP 運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值圖表，它們可以由圖1、2通過轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)量得到，也可以由《紀(jì)要》圖表數(shù)據(jù)等比例折算后得到。圖7、8是以PIP功能為標(biāo)準(zhǔn)量的DIP運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值圖表。

圖4 2～5手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：MP功能）

圖6 環(huán)、小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：MP功能）

圖7 示、中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：PIP功能）

圖8 環(huán)、小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：PIP功能）

2.評(píng)定方法

（1）指關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量

掌指關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，固定臂與掌骨縱軸平行，活動(dòng)臂與近節(jié)指骨縱軸平行；指間關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于指間關(guān)節(jié)背側(cè)，固定臂與近節(jié)（或中節(jié)）指骨縱軸平行，活動(dòng)臂與中節(jié)（或末節(jié)）指骨縱軸平行，測(cè)量關(guān)節(jié)最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時(shí)記錄為“+”數(shù)。

檢驗(yàn)時(shí)，每個(gè)關(guān)節(jié)分別測(cè)量三次，取其中障礙程度最輕的活動(dòng)度數(shù)，后文其他關(guān)節(jié)測(cè)量次數(shù)類同。注意：三次測(cè)量結(jié)果差異越大，可信度越低。

（2）單個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙

采用圖1～3 分別查找關(guān)節(jié)最大背伸、掌屈度數(shù)對(duì)應(yīng)的IE、IF運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，兩值累加，即為關(guān)節(jié)失能程度，關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)可直接使用IA 運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（IA＝IE＋I(xiàn)F），標(biāo)準(zhǔn)量為該關(guān)節(jié)功能，再乘以關(guān)節(jié)功能權(quán)值，得到手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

譬如示指DIP殘存活動(dòng)度為20°～40°，查表1，背伸20°對(duì)應(yīng)IE 值8.89%，掌屈40°對(duì)應(yīng)IF 值33.33%，DIP 失能程度為8.89%＋33.33%＝42.22%，標(biāo)準(zhǔn)量為DIP 功能，乘以DIP 功能權(quán)值8%，得到手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的3.38%。

在圖表中的每個(gè)間隔內(nèi)，度數(shù)與運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值默認(rèn)呈線性正比關(guān)系，如果實(shí)測(cè)活動(dòng)度數(shù)未列出運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，可以在相應(yīng)的間隔內(nèi)按比例計(jì)算得到。譬如MP 掌屈53°在圖3 中未列出運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，將50°至60°的掌屈運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值變化量（22%～17%）除以10 再乘以3，用22%減去該數(shù)值，得到20.5%，即為MP 掌屈53°對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值。運(yùn)算時(shí)注意權(quán)值增減變化規(guī)律。

圖3 2～5手指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：MP功能）

（3）DIP與MP、PIP與MP運(yùn)動(dòng)障礙

采用圖3～6確定兩個(gè)關(guān)節(jié)失能程度，代入AB復(fù)合計(jì)算公式，計(jì)算結(jié)果即為手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為MP功能。

譬如示指PIP 強(qiáng)直在0°，MP 殘存活動(dòng)度20°～55°，由圖5 得到PIP 失能程度為62.5%，由圖3 得到MP失能程度為29.5%，將兩個(gè)失能值分別作為A、B代入AB 復(fù)合計(jì)算公式進(jìn)行計(jì)算，所得結(jié)果73.56%即為示指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為示指MP 功能。乘以示指MP 功能權(quán)值18%，得到示指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的13.24%。

圖5 示、中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：MP功能）

（4）DIP與PIP運(yùn)動(dòng)障礙

采用圖7、8、2確定兩個(gè)關(guān)節(jié)失能程度，進(jìn)行AB復(fù)合計(jì)算，所得結(jié)果即為手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為PIP功能。

（5）三個(gè)關(guān)節(jié)均有運(yùn)動(dòng)障礙

采用圖7、8、2 確定DIP 與PIP 失能程度，進(jìn)行AB復(fù)合計(jì)算，將計(jì)算結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)量由PIP功能轉(zhuǎn)換為MP 功能，再與采用圖3 確定的MP 失能程度進(jìn)行AB 復(fù)合計(jì)算，所得結(jié)果即為手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為MP功能。

（四）缺失伴感覺障礙失能綜合評(píng)定

手指離斷后再植、再造成功，仍視為缺失，離斷處遠(yuǎn)側(cè)即使有感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，也已被手缺失失能涵蓋，不能再計(jì)入離斷處近側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能之內(nèi)，否則屬于重復(fù)計(jì)算，在檢驗(yàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，須默認(rèn)離斷處遠(yuǎn)側(cè)仍處于缺失狀態(tài)。

按照前文方法分別確定手指缺失失能程度、殘存部位感覺障礙失能程度占一手功能的百分率，累加得到手指缺失伴感覺障礙失能程度占一手功能的百分率。

如果指節(jié)不全缺失，指節(jié)殘存部位的感覺損傷權(quán)值采用比例法確定：表4 中該指節(jié)分區(qū)的感覺損傷權(quán)值乘以殘存指節(jié)縱軸長(zhǎng)度與健側(cè)同名指節(jié)縱軸長(zhǎng)度的比值。

需要指出的是，在《GEPI》中，手指缺失失能、手指殘存部位感覺障礙失能的綜合計(jì)算，采用AB 復(fù)合法。由于缺失失能已經(jīng)包含了缺失部位的感覺，這就相當(dāng)于缺失部位的感覺失能與殘存部位的感覺失能進(jìn)行了AB 復(fù)合，違背各部位感覺失能值累加計(jì)算的規(guī)定。

（五）感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合計(jì)算主要采用AB復(fù)合法，但是，基于“一個(gè)完全喪失感覺與運(yùn)動(dòng)功能的肢體或手指，其失能程度與同平面的截肢（指）相等”原則，手指感覺、運(yùn)動(dòng)障礙綜合評(píng)定的結(jié)果，不能超過手指的功能權(quán)值，等同于不能超過MP 功能權(quán)值。同樣，以指關(guān)節(jié)為界，末節(jié)感覺障礙與DIP運(yùn)動(dòng)障礙綜合評(píng)定的結(jié)果，不能超過DIP功能權(quán)值；末節(jié)、中節(jié)感覺障礙與兩個(gè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙綜合評(píng)定的結(jié)果，不能超過PIP功能權(quán)值。因此，遠(yuǎn)側(cè)指節(jié)的感覺障礙失能程度與其近側(cè)的指關(guān)節(jié)失能程度應(yīng)AB 復(fù)合計(jì)算。由于感覺失能只能累加，那么近側(cè)指節(jié)的感覺障礙失能程度與其遠(yuǎn)側(cè)的指關(guān)節(jié)失能程度（或者遠(yuǎn)側(cè)的指關(guān)節(jié)失能程度與遠(yuǎn)側(cè)指節(jié)感覺障礙失能程度的AB復(fù)合值）累加計(jì)算。

手指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，采用表4 確定各個(gè)指節(jié)感覺障礙失能程度，采用圖1～3 獲得各個(gè)指關(guān)節(jié)失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量見圖表。

末節(jié)感覺障礙失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為DIP功能，與DIP 失能程度進(jìn)行AB 復(fù)合，計(jì)算結(jié)果再乘以DIP 功能權(quán)值，得到末節(jié)感覺障礙及DIP 運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。如果其余指節(jié)、指關(guān)節(jié)無功能障礙，該指失能計(jì)算完成。

繼續(xù)與中節(jié)感覺障礙失能程度累加，再將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為PIP功能，與PIP失能程度進(jìn)行AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果再乘以PIP功能權(quán)值，得到末節(jié)與中節(jié)感覺障礙及DIP、PIP運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。如果近節(jié)、MP無功能障礙，該指失能計(jì)算完成。

繼續(xù)與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP功能，與MP失能程度進(jìn)行AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果再乘以MP 功能權(quán)值，得到整個(gè)手指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

實(shí)踐中，有鑒定人分別計(jì)算手指感覺總失能值、運(yùn)動(dòng)總失能值，標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為手指功能，AB復(fù)合計(jì)算求得整個(gè)手指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙總失能值，這種方法簡(jiǎn)化了運(yùn)算，但計(jì)算結(jié)果會(huì)稍微偏大。

（六）缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

手指缺失失能、手指殘存部位運(yùn)動(dòng)障礙失能的綜合計(jì)算，不能采用AB 復(fù)合法。因?yàn)闅埓娌课粺o論運(yùn)動(dòng)障礙程度輕重，影響的只是殘存部位，與缺失部位無關(guān)，綜合計(jì)算時(shí)兩者應(yīng)累加。譬如一個(gè)伴陳舊性缺失的手指，再次受傷遺留運(yùn)動(dòng)障礙，其二次失能僅是針對(duì)殘存手指，運(yùn)動(dòng)障礙與陳舊性缺失無關(guān)，如果計(jì)算手指失能時(shí)，先將它與陳舊性失能AB 復(fù)合，再減去陳舊性失能，由于AB 復(fù)合計(jì)算公式本身包含減法，就相當(dāng)于人為降低了殘存手指的二次失能值，是不客觀的。既然陳舊性缺失時(shí)不能AB 復(fù)合，那么新鮮缺失時(shí)的兩者合并自然也不能AB復(fù)合。

1.近節(jié)不全缺失

采用表1 確定手指缺失失能程度，采用圖3 確定MP 失能程度。由于缺失，圖3 的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)化為MP 殘存功能，運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值不變。MP 殘存功能權(quán)值等于近節(jié)殘存功能權(quán)值。

MP失能程度乘以MP殘存功能權(quán)值，得到殘存手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.PIP以遠(yuǎn)缺失

MP 殘存功能權(quán)值等于近節(jié)功能權(quán)值。手指缺失失能程度、MP失能程度的確定及后續(xù)運(yùn)算與1近節(jié)不全缺失類同。

3.中節(jié)不全缺失

采用表1、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 失能程度。圖2、圖3 的標(biāo)準(zhǔn)量分別轉(zhuǎn)化為PIP 殘存功能、MP 殘存功能，運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值不變。PIP 殘存功能權(quán)值等于中節(jié)殘存功能權(quán)值，MP殘存功能權(quán)值等于中節(jié)殘存功能權(quán)值與近節(jié)功能權(quán)值的累加。

圖2 2～5手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：PIP功能）

PIP失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP 失能程度AB 復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以MP 殘存功能權(quán)值，再與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

4.DIP以遠(yuǎn)缺失

PIP殘存功能權(quán)值等于中節(jié)功能權(quán)值，MP殘存功能權(quán)值等于中節(jié)與近節(jié)功能權(quán)值的累加。手指缺失失能程度、PIP與MP失能程度的確定及后續(xù)運(yùn)算與3中節(jié)不全缺失類同。

5.末節(jié)不全缺失

采用表1、圖1～3，確定手指缺失失能程度、三個(gè)指關(guān)節(jié)失能程度。圖1～3的標(biāo)準(zhǔn)量分別轉(zhuǎn)化為DIP殘存功能、PIP殘存功能、MP殘存功能，運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值不變。DIP 殘存功能權(quán)值等于末節(jié)殘存功能權(quán)值，PIP 殘存功能權(quán)值等于末節(jié)殘存功能權(quán)值與中節(jié)功能權(quán)值的累加，MP 殘存功能權(quán)值等于末節(jié)殘存功能權(quán)值與中節(jié)、近節(jié)功能權(quán)值的累加。

DIP失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP 失能程度AB 復(fù)合，計(jì)算結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，繼續(xù)與MP失能程度AB復(fù)合，再乘以MP殘存功能權(quán)值，然后與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

（七）缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

1.近節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖3，確定手指缺失失能程度、MP 殘存功能權(quán)值、近節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、MP失能程度。

感覺障礙失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以MP殘存功能權(quán)值，得到殘存手指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率，再與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.PIP以遠(yuǎn)缺失

采用表1、表4、圖3，確定手指缺失失能程度、MP殘存功能權(quán)值、近節(jié)感覺障礙失能程度、MP失能程度，后續(xù)運(yùn)算與1近節(jié)不全缺失類同。

3.中節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 殘存功能權(quán)值、中節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、近節(jié)感覺障礙失能程度、PIP 與MP失能程度。

中節(jié)殘存部分感覺障礙失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP失能程度AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以PIP 殘存功能權(quán)值，得到中節(jié)殘存部分感覺障礙及PIP 運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率，再與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，然后將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以MP 殘存功能權(quán)值，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

4.DIP以遠(yuǎn)缺失

采用表1、表4、圖2、圖3，確定手指缺失失能程度、PIP 與MP 殘存功能權(quán)值、中節(jié)與近節(jié)各自感覺障礙失能程度、PIP與MP失能程度，后續(xù)運(yùn)算與3中節(jié)不全缺失類同。

5.末節(jié)不全缺失

采用表1、表4、圖1～3，確定手指缺失失能程度、三個(gè)關(guān)節(jié)殘存功能權(quán)值、末節(jié)殘存部分的感覺障礙失能程度、中節(jié)與近節(jié)各自感覺障礙失能程度、三個(gè)關(guān)節(jié)失能程度。

末節(jié)殘存部分感覺障礙失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為DIP 殘存功能，與DIP 失能程度AB 復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以DIP 殘存功能權(quán)值，再與中節(jié)感覺障礙失能程度累加，然后將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為PIP殘存功能，與PIP 失能程度AB 復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以PIP 殘存功能權(quán)值，再與近節(jié)感覺障礙失能程度累加，繼續(xù)將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為MP殘存功能，與MP失能程度AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以MP 殘存功能權(quán)值，與手指缺失失能程度累加，得到手指缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

同樣，在實(shí)踐中，有鑒定人分別計(jì)算殘存手指感覺總失能值、運(yùn)動(dòng)總失能值，標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為手指殘存功能，AB 復(fù)合計(jì)算，求得整個(gè)殘存手指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙總失能值，再與手指缺失失能值累加，簡(jiǎn)化了運(yùn)算，但計(jì)算結(jié)果稍微偏大。

三、拇指失能評(píng)定

缺失失能、感覺障礙失能評(píng)定方法與2～5 手指類同。

（一）運(yùn)動(dòng)障礙失能評(píng)定

《GEPI》將拇指運(yùn)動(dòng)功能劃分為指間關(guān)節(jié)（IP）屈伸、MP屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌五項(xiàng)，分別占拇指功能的15%、10%、10%、20%、45%，累計(jì)100%。

1.IP運(yùn)動(dòng)障礙

《GEPI》對(duì)拇指IP 不同的屈伸障礙分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（圖9），標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。拇指運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值與拇指功能權(quán)值相等，同為一手功能的36%。

圖9 拇指指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

IP 活動(dòng)度測(cè)量：腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于IP 背側(cè)或橈側(cè)，固定臂與近節(jié)指骨縱軸平行，活動(dòng)臂與末節(jié)指骨縱軸平行，分別測(cè)量IP 最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時(shí)記錄為“+”數(shù)。

采用圖9 確定IP 失能程度，確定方法與2～5 手指類同，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

2.MP運(yùn)動(dòng)障礙

《GEPI》對(duì)拇指MP不同的屈伸障礙分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（圖10），標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

圖10 拇指掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

MP 活動(dòng)度測(cè)量：腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于MP背側(cè)或橈側(cè)，固定臂與第Ⅰ掌骨縱軸平行，活動(dòng)臂與近節(jié)指骨縱軸平行，分別測(cè)量MP最大背伸、掌屈度數(shù)，處于過伸角度時(shí)記錄為“+”數(shù)。

采用圖10 確定MP 失能程度，確定方法與2～5手指類同，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

3.橈側(cè)收展運(yùn)動(dòng)障礙

《GEPI》對(duì)拇指橈側(cè)收展不同的運(yùn)動(dòng)障礙分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（表5），標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

表5 拇指橈側(cè)收展運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

橈側(cè)外展及內(nèi)收活動(dòng)度測(cè)量：前臂旋前，腕關(guān)節(jié)中立位，手指伸直，拇指近節(jié)近端輕貼于第Ⅱ掌骨區(qū)橈側(cè)，量角器軸心置于第Ⅰ、Ⅱ掌骨基底交界處，固定臂與第Ⅱ掌骨縱軸平行，活動(dòng)臂與第Ⅰ掌骨縱軸平行，拇指在手掌面向橈側(cè)做離開示指的運(yùn)動(dòng)為橈側(cè)外展，返回為橈側(cè)內(nèi)收。分別測(cè)量最大外展、內(nèi)收度數(shù)（中立位為外展15°，記錄時(shí)不核減該度數(shù)）。

采用表5 分別確定橈側(cè)外展、橈側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，累加得到拇指橈側(cè)收展運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，強(qiáng)直時(shí)可直接使用強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

4.尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)障礙

《GEPI》對(duì)拇指尺側(cè)內(nèi)收不同的運(yùn)動(dòng)障礙分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（表6），標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

表6 拇指尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

測(cè)量尺側(cè)內(nèi)收所能達(dá)到的最小距離：前臂旋后，腕關(guān)節(jié)中立位，手指伸直，拇指近節(jié)近端輕貼于第Ⅱ掌骨區(qū)橈側(cè)，拇指在手掌面向尺側(cè)做靠近小指的運(yùn)動(dòng)為尺側(cè)內(nèi)收，返回稱為尺側(cè)外展。在最大內(nèi)收時(shí)，測(cè)量拇指IP 掌側(cè)橫紋中點(diǎn)與小指MP 掌側(cè)橫紋中點(diǎn)之間的距離。

采用表6 確定尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，強(qiáng)直時(shí)直接使用強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，即為拇指尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

需要特別指出的是，拇指不僅存在尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)障礙，也可能存在尺側(cè)外展運(yùn)動(dòng)障礙，但《GEPI》未對(duì)后者賦值。實(shí)踐中遇到尺側(cè)外展運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，有鑒定人采取將內(nèi)收運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值倒排列的方式給外展障礙賦值，這種方法符合單向運(yùn)動(dòng)失能值遞減變化規(guī)律，卻全部違背強(qiáng)直失能值等于雙向失能值之和的賦值方案，即前文圖表體現(xiàn)的IA＝IE＋I(xiàn)F。筆者采用IA＝IE＋I(xiàn)F 賦值方案運(yùn)算求取尺側(cè)外展運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，所得數(shù)據(jù)中有三個(gè)不符合單向運(yùn)動(dòng)失能值遞減變化規(guī)律，在多方檢索文獻(xiàn)無果的情況下，結(jié)合《紀(jì)要》賦值，對(duì)三個(gè)不符合的數(shù)據(jù)做最小限度的壓低，制作表7，作為一種方法供同行參考，表中黑體字為壓低后的數(shù)據(jù)，需要原數(shù)據(jù)時(shí)，請(qǐng)根據(jù)IA＝IE＋I(xiàn)F運(yùn)算求得。檢驗(yàn)時(shí)，拇指最大限度地尺側(cè)外展，測(cè)量拇指IP 掌側(cè)橫紋中點(diǎn)與小指MP掌側(cè)橫紋中點(diǎn)之間的距離，注意，最大限度外展以達(dá)到拇指近節(jié)近端與第Ⅱ掌骨區(qū)橈側(cè)輕貼的狀態(tài)為限度。

表7 拇指尺側(cè)外展運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

兒童拇指尺側(cè)收展運(yùn)動(dòng)距離較短，達(dá)不到8cm，檢驗(yàn)時(shí)，以實(shí)際測(cè)量值乘以8再除以健側(cè)正常值，用所得數(shù)據(jù)對(duì)照表6、7確定失能程度。

5.對(duì)掌運(yùn)動(dòng)障礙

《GEPI》對(duì)拇指對(duì)掌時(shí)拇指遠(yuǎn)離掌心過程中不同的運(yùn)動(dòng)障礙分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（表8），標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

表8 對(duì)掌時(shí)拇指遠(yuǎn)離掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

測(cè)量對(duì)掌時(shí)拇指遠(yuǎn)離掌心所能達(dá)到的最大距離：前臂旋后，腕關(guān)節(jié)處于中立位，掌心向前或向上，手指伸直，拇指IP 盡量靠近掌心。拇指在矢狀面內(nèi)做遠(yuǎn)離掌心的運(yùn)動(dòng)，在遠(yuǎn)離的最大位置，測(cè)量拇指IP 掌側(cè)橫紋中點(diǎn)與遠(yuǎn)側(cè)手掌紋的距離，注意，遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)時(shí)，如果拇指IP 向橈側(cè)偏移，以不超過第Ⅱ掌骨所在的矢狀面為限度。

采用表8 確定遠(yuǎn)離掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，強(qiáng)直時(shí)直接使用強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，即為拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

仍需特別指出的是，拇指對(duì)掌不僅存在遠(yuǎn)離掌心運(yùn)動(dòng)障礙，也可能存在反向運(yùn)動(dòng)障礙，即向掌心靠近運(yùn)動(dòng)障礙，《GEPI》同樣未對(duì)后者賦值，筆者采用IA＝IE＋I(xiàn)F 賦值方案運(yùn)算求取靠近掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，所得數(shù)據(jù)中有兩個(gè)不符合單向運(yùn)動(dòng)失能值遞減變化規(guī)律，結(jié)合《紀(jì)要》賦值，對(duì)兩個(gè)不符合的數(shù)據(jù)做最小限度的壓低，制作表9供參考，表中黑體字為壓低后的數(shù)據(jù)，需要原數(shù)據(jù)時(shí)，請(qǐng)根據(jù)IA＝IE＋I(xiàn)F 運(yùn)算求得。檢驗(yàn)時(shí)，拇指IP 最大程度靠近掌心，測(cè)量拇指IP掌側(cè)橫紋中點(diǎn)與遠(yuǎn)側(cè)手掌紋的距離。

表9 對(duì)掌時(shí)拇指靠近掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%，標(biāo)準(zhǔn)量：拇指運(yùn)動(dòng)功能）

兒童拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)距離較短，達(dá)不到8cm，檢驗(yàn)時(shí)，以實(shí)際測(cè)量值乘以8再除以健側(cè)正常值，用所得數(shù)據(jù)對(duì)照表8和表9確定失能程度。

6.運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合計(jì)算

前述五項(xiàng)內(nèi)容分別評(píng)定后，各個(gè)失能值累加，即為拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占拇指運(yùn)動(dòng)功能的百分率，乘以拇指運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值36%，得到拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

譬如某6 歲兒童因右手?jǐn)D壓傷遺留殘疾，拇指僅能在手功能位附近的較小區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，測(cè)量得到IP殘存活動(dòng)度0°～45°，MP殘存活動(dòng)度20°～40°，橈側(cè)外展喪失，尺側(cè)內(nèi)收距離2cm、外展距離4cm，對(duì)掌遠(yuǎn)離掌心時(shí)距離3.5cm、靠近掌心時(shí)距離1.5cm。左手拇指健康，各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)均在正常范圍，尺側(cè)收展距離0～6.5cm，對(duì)掌距離0～6cm。

由圖9 得到IP 失能程度為3.5%（屈曲45°的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值未列出，在40°至50°的間隔內(nèi)，按線性正比關(guān)系計(jì)算，IF＝2.5%）；由圖10 得到MP 失能程度為3%；橈側(cè)外展喪失，失能程度為10%；左手拇指正常尺側(cè)收展距離為0～6.5cm，右手拇指尺側(cè)內(nèi)收距離2cm、外展距離4cm分別乘以8再除以6.5，得到新的尺側(cè)內(nèi)收距離2.5cm、外展距離5cm，由表6 得到尺側(cè)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值2%（2.5cm對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值未列出，在2cm和3cm的間隔內(nèi)，按線性正比關(guān)系計(jì)算獲取），由表7得到尺側(cè)外展運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值6%，累加得到尺側(cè)收展失能程度為8%；左手拇指正常對(duì)掌距離為0～6cm，右手拇指對(duì)掌遠(yuǎn)離掌心時(shí)距離3.5cm、靠近掌心時(shí)距離1.5cm 分別乘以8 再除以6，得到新的對(duì)掌遠(yuǎn)離掌心時(shí)距離約4.7cm、靠近掌心時(shí)距離2cm，由表8 得到遠(yuǎn)離掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值23.5%（4.7cm 對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值未列出，在4cm和5cm的間隔內(nèi)，按線性正比關(guān)系計(jì)算獲?。杀? 得到靠近掌心運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值14%，累加得到對(duì)掌失能程度為37.5%。

五項(xiàng)失能值累加，得到拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度為62%，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能，相當(dāng)于一手功能的22.32%。

（二）缺失伴感覺障礙失能綜合評(píng)定

評(píng)定方法與2～5手指類同。

（三）感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

第Ⅰ掌骨區(qū)的感覺功能不屬于拇指功能，而第一腕掌關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能屬于拇指功能，拇指感覺分布范圍與拇指運(yùn)動(dòng)區(qū)域不完全重疊，感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定不適合分段評(píng)定。

分別確定拇指感覺障礙總失能程度、運(yùn)動(dòng)障礙總失能程度，將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為拇指運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行AB 復(fù)合計(jì)算，再乘以拇指運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到拇指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

（四）缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

由于拇指缺失超過指間關(guān)節(jié)，損傷程度已達(dá)到重傷二級(jí)，本文不再討論近節(jié)不全缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙的失能評(píng)定方法。

1.IP以遠(yuǎn)缺失

拇指缺失失能程度為一手功能的18%，拇指殘存功能權(quán)值、拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值同為18%。

對(duì)殘存拇指來說，以拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能為標(biāo)準(zhǔn)量，剩余MP屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌等四項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的權(quán)值，累加仍應(yīng)達(dá)到100%，這就需要將缺失的IP 權(quán)值15%按照權(quán)重比例分配給剩余的四項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。MP 屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌的權(quán)重比例為10∶10∶20∶45，譬如MP 屈伸權(quán)值由10%變化為10%+15%×10%÷85%。

具體計(jì)算方法如下：首先按照完整拇指運(yùn)動(dòng)失能評(píng)定方法，確定MP屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌運(yùn)動(dòng)障礙各自的失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能，然后累加再除以85%，即為殘存拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能的百分率，乘以拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到殘存拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

在測(cè)量尺側(cè)收展和對(duì)掌距離時(shí)，以殘存拇指末端掌側(cè)中點(diǎn)作為IP掌側(cè)橫紋中點(diǎn)。

運(yùn)動(dòng)障礙失能程度與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

2.末節(jié)不全缺失

采用表1 確定拇指缺失失能程度、拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，標(biāo)準(zhǔn)量為一手功能。

末節(jié)因缺損而縮短，IP 價(jià)值降低，其權(quán)值應(yīng)隨之降低，降低幅度默認(rèn)符合線性正比關(guān)系。對(duì)殘存拇指來說，以拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能為標(biāo)準(zhǔn)量，IP屈伸、MP 屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌等五項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的權(quán)值，累加仍應(yīng)達(dá)到100%，這就需要將IP降低的權(quán)值按照權(quán)重比例分配給五項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。

為便于表述，假設(shè)IP降低的權(quán)值為X，IP剩余權(quán)值為Y，X＝15%×拇指缺失失能程度（標(biāo)準(zhǔn)量為－手工能）÷拇指末節(jié)功能權(quán)值，Y＝15%－X，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能。

殘存拇指IP 屈伸、MP 屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌的權(quán)重比例為100Y∶10∶10∶20∶45。

按照完整拇指運(yùn)動(dòng)失能評(píng)定方法，確定IP 屈伸、MP屈伸、橈側(cè)收展、尺側(cè)內(nèi)收、對(duì)掌運(yùn)動(dòng)障礙各自的失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為拇指運(yùn)動(dòng)功能，IP 屈伸失能程度乘以Y÷15%，然后與其他四項(xiàng)失能程度累加，再乘以［1＋X÷（85%＋Y）］即為殘存拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能的百分率，乘以拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到殘存拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

在測(cè)量尺側(cè)收展和對(duì)掌距離時(shí)，仍以IP掌側(cè)橫紋中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)。

運(yùn)動(dòng)障礙失能程度與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

（五）缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

采用表1、表4 確定拇指缺失失能程度、拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值、感覺障礙失能程度，按照本節(jié)（四）缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定確定殘存拇指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度。

感覺障礙失能程度與運(yùn)動(dòng)障礙失能程度的標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能后，進(jìn)行AB復(fù)合，計(jì)算結(jié)果乘以拇指殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到殘存拇指感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率，再與缺失失能程度累加，得到拇指缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

四、手掌失能評(píng)定

（一）缺失失能評(píng)定

根據(jù)手掌缺失情況，查找表1 中缺失掌骨的功能權(quán)值，累加得到手掌缺失失能程度占一手功能的百分率。注意：手掌離斷即使再植、再造成活，離斷處遠(yuǎn)側(cè)仍視為缺失。

如果掌骨不全缺失，評(píng)定方法與2～5手指類同。

（二）感覺障礙失能評(píng)定

采用臨床方法檢測(cè)淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺，確定各個(gè)掌骨分區(qū)掌側(cè)感覺殘存情況，對(duì)照表2 分別判定感覺障礙等級(jí)，查表4 確定各個(gè)掌骨分區(qū)感覺損傷權(quán)值，累加得到手掌感覺障礙失能程度占一手功能的百分率。

如果某一掌骨分區(qū)內(nèi)近、遠(yuǎn)端感覺障礙等級(jí)不同，評(píng)定方法與2～5手指類同。

（三）運(yùn)動(dòng)障礙失能評(píng)定

手掌運(yùn)動(dòng)功能通過腕關(guān)節(jié)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)，手掌運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值與手掌功能權(quán)值相等，同為10%。《傷標(biāo)》對(duì)腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈、橈屈、尺屈運(yùn)動(dòng)各自不同的被動(dòng)活動(dòng)障礙，結(jié)合肌力（表10）情況，分別賦予了運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（表11）。

表10 肌力分級(jí)

表11 腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值（%）

腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈被動(dòng)活動(dòng)最大屈曲度測(cè)量：肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于尺骨莖突，固定臂與尺骨縱軸平行，活動(dòng)臂與第Ⅴ掌骨縱軸平行；或者量角器軸心置于橈骨莖突，固定臂與橈骨縱軸平行，活動(dòng)臂與第Ⅱ掌骨縱軸平行，分別測(cè)量腕關(guān)節(jié)最大被動(dòng)掌屈、背屈度數(shù)。

腕關(guān)節(jié)橈屈、尺屈被動(dòng)活動(dòng)最大屈曲度測(cè)量：肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)中立位，量角器軸心置于頭狀骨背側(cè)（體表解剖標(biāo)志為第Ⅲ掌骨基底的凹陷處），固定臂平行于前臂中線，活動(dòng)臂平行于第Ⅲ掌骨縱軸，分別測(cè)量腕關(guān)節(jié)最大被動(dòng)橈屈、尺屈度數(shù)。

檢測(cè)腕關(guān)節(jié)肌力級(jí)別，采用表11確定腕關(guān)節(jié)各個(gè)活動(dòng)方向上的運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值，累加后除以4，得到腕關(guān)節(jié)失能程度，標(biāo)準(zhǔn)量為腕關(guān)節(jié)功能，亦為手掌運(yùn)動(dòng)功能，再乘以手掌運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到手掌運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

如果腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限于某一方位，其同一軸位的另一方位運(yùn)動(dòng)損傷權(quán)值以100%計(jì)。

（四）缺失伴感覺障礙失能綜合評(píng)定

評(píng)定方法與2～5手指類同。

（五）感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

分別確定手掌感覺障礙失能程度、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，將標(biāo)準(zhǔn)量轉(zhuǎn)換為手掌運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行AB復(fù)合計(jì)算，再乘以手掌運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，得到手掌感覺及運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

（六）缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

分別確定手掌缺失失能程度（標(biāo)準(zhǔn)量為一手功能）、腕關(guān)節(jié)失能程度（標(biāo)準(zhǔn)量為腕關(guān)節(jié)功能，亦為手掌殘存運(yùn)動(dòng)功能）、手掌殘存功能權(quán)值。手掌殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值與手掌殘存功能權(quán)值相等。

腕關(guān)節(jié)失能程度乘以手掌殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，與手掌缺失失能程度累加，得到手掌缺失伴運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

（七）缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能綜合評(píng)定

三種功能障礙并存，分別計(jì)算各自的失能程度，再以手掌殘存運(yùn)動(dòng)功能為標(biāo)準(zhǔn)量，用AB復(fù)合法綜合計(jì)算感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，計(jì)算結(jié)果乘以手掌殘存運(yùn)動(dòng)功能權(quán)值，與缺失失能程度累加，得到手掌缺失伴感覺、運(yùn)動(dòng)障礙失能程度占一手功能的百分率。

五、全手失能程度綜合計(jì)算

分別評(píng)定每個(gè)手指、手掌各自的綜合失能程度，以一手功能為標(biāo)準(zhǔn)量進(jìn)行累加，得到全手功能障礙失能程度占一手功能的百分率。雙手均有失能時(shí)，雙手失能值累加。

六、其他需要說明的問題

（一）主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)的選擇

運(yùn)動(dòng)功能靠主動(dòng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)，理想的運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)能力為準(zhǔn)，但是，受被鑒定人配合不充分、夸大傷情等因素影響，主動(dòng)活動(dòng)的檢測(cè)數(shù)據(jù)容易失真。實(shí)踐中，手指活動(dòng)范圍檢測(cè)，建議采用主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的方式，根據(jù)損傷基礎(chǔ)，如果判斷主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)范圍應(yīng)該大體一致，檢測(cè)被動(dòng)活動(dòng)范圍；如果不一致，只能檢測(cè)主動(dòng)活動(dòng)范圍。譬如示指PIP處軟組織瘢痕粘連，屈、伸肌腱活動(dòng)均被限制，無論肌力正常與否，DIP主動(dòng)活動(dòng)能力均喪失，而被動(dòng)活動(dòng)尚有殘留。檢測(cè)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)需要注意，被動(dòng)活動(dòng)范圍通常略大于主動(dòng)活動(dòng)范圍，施加外力要適度。

腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量采用被動(dòng)活動(dòng)方式。

（二）關(guān)于手指肌力

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，影響手指肌力，《GEPI》規(guī)定了肌力降低所致的手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度，見表12。

表12 肌力致手指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度（%）

肌力3級(jí)時(shí)，雖然可以抵抗重力進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于手指抓握、拿取物體的功能基本喪失，也即手的主要功能喪失，因此當(dāng)肌力≤3級(jí)，即使手指主動(dòng)活動(dòng)范圍正常，筆者認(rèn)為也應(yīng)視為手指運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，不過觀點(diǎn)與《GEPI》不同，實(shí)踐中仍建議以《GEPI》列出的表12為準(zhǔn)。肌力4 級(jí)時(shí)，或者單一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完全障礙，受協(xié)同肌控制，手指主動(dòng)活動(dòng)可以達(dá)到正常范圍，但明顯力弱，建議以手指運(yùn)動(dòng)功能喪失25%計(jì)算。譬如用前文方法確定示指運(yùn)動(dòng)障礙失能程度為示指運(yùn)動(dòng)功能的60%，則殘存運(yùn)動(dòng)功能為40%，現(xiàn)測(cè)得肌力為4級(jí)，那么示指運(yùn)動(dòng)障礙總失能程度為60%＋40%×25%＝70%，標(biāo)準(zhǔn)量為手指運(yùn)動(dòng)功能。

（三）關(guān)于正?；顒?dòng)度

《紀(jì)要》和《GEPI》采用手關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷賦值，但實(shí)踐中部分個(gè)體存在健康狀態(tài)下達(dá)不到或者超過正?；顒?dòng)度的情況，也存在待檢手有陳舊性殘疾的情況。對(duì)于健康狀態(tài)下達(dá)不到正?；顒?dòng)度的（必須與健側(cè)對(duì)比），評(píng)定健側(cè)手指（手掌）運(yùn)動(dòng)“失能程度”值，并從損傷手的手指（手掌）運(yùn)動(dòng)失能程度中減去該數(shù)值，再進(jìn)行后續(xù)計(jì)算，沒有健側(cè)可對(duì)比時(shí)，以正?；顒?dòng)度為準(zhǔn)。對(duì)于健康狀態(tài)下超過正?；顒?dòng)度的，以正?；顒?dòng)度為準(zhǔn)。對(duì)于損傷手有陳舊性殘疾的，也應(yīng)從損傷手失能程度中減去既往的失能程度，如果既往的失能程度難以確定，是否仍然進(jìn)行失能程度評(píng)定視情況而定。兒童拇指對(duì)掌和尺側(cè)收展距離達(dá)不到成人的正常值，以文中所述方法為準(zhǔn)。

手功能障礙不僅包括本文涉及的缺失失能、感覺失能、運(yùn)動(dòng)失能以及肌力損害，還包括疼痛、側(cè)方不穩(wěn)、2～5指的收展、精細(xì)動(dòng)作、外觀形象等內(nèi)容，后者雖在《GEPI》中均有涉及，但內(nèi)容繁雜且難以把握，本文不再介紹。希望國(guó)內(nèi)重新制定手功能殘損評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，能夠予以兼顧，同時(shí)在合理范圍內(nèi)適當(dāng)簡(jiǎn)化，以利于實(shí)踐操作。