盧彩寶，王沂芹，李墨奇，何文昌，馬山青，張?jiān)律?，?凌

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037)

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的“生命線”，保障血管通路的通暢是進(jìn)行血液透析的前提條件，也是通路醫(yī)生的職責(zé)。中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)認(rèn)為長(zhǎng)期性血管通路應(yīng)該首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)[1]。內(nèi)瘺管腔狹窄是AVF常見(jiàn)的并發(fā)癥，若未得到及時(shí)有效的糾正容易并發(fā)AVF血栓形成，而血栓形成則是導(dǎo)致AVF最終被迫廢棄的主要原因之一，占比高達(dá)65%～85%[2-3]。既往多采用避開(kāi)血栓段尋找適合位置重新制作AVF或切開(kāi)取栓的術(shù)式，但存在并發(fā)癥多及血管資源損耗直至完全耗竭的問(wèn)題，甚至出現(xiàn)無(wú)血管可用的窘境。隨著介入腎臟病學(xué)的發(fā)展，本院血管通路團(tuán)隊(duì)采用超聲引導(dǎo)下尿激酶局部溶栓聯(lián)合經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA)治療AVF血栓形成，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效滿意的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年9月至2021年3月在本院就診的AVF血栓形成患者(排除超大瘺血栓及溶栓禁忌證)共47例，男22例，女25例，平均年齡(54.5±10.9)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32 例，糖尿病腎病 9例，高血壓腎病 1 例，梗阻性腎病 1 例，多囊腎 2例，狼瘡性腎炎1例，ANCA相關(guān)性腎炎1例。本組患者均行前臂AVF吻合術(shù)，平均AVF使用時(shí)間為(33.7±34.6)個(gè)月；手術(shù)距離發(fā)現(xiàn)AVF震顫及雜音消失時(shí)間為24～360 h，并經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)AVF閉塞，其中阻塞時(shí)間<72 h為24例，≥72 h為23例?；颊呒凹覍俸炇鹉蚣っ溉芩ê蚉TA知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方法

患者取仰臥位，上肢呈外展位平放于手術(shù)臺(tái)，超聲引導(dǎo)下局部麻醉穿刺患者瘺靜脈或遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，置入短導(dǎo)絲、5F或6F血管鞘(日本泰爾茂公司)，拔除鞘芯及短導(dǎo)絲，之后插入80 cm×0.89 mm超滑導(dǎo)絲(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)，在超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲穿過(guò)AVF血栓段血管，根據(jù)血管直徑，選擇球囊直徑5～6 mm、長(zhǎng)度4 cm的球囊導(dǎo)管(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)，將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置于AVF血栓段，止血帶阻斷瘺靜脈近心端血流，拔除導(dǎo)絲，隨后邊緩慢撤退導(dǎo)管邊經(jīng)導(dǎo)絲腔緩慢注射尿激酶溶液(20 000 U/mL)，總劑量為20 000～150 000 U，注射時(shí)間1～3 min，尿激酶注射完畢后將球囊退至導(dǎo)管鞘尖端，向球囊內(nèi)注入肝素鹽水使球囊擴(kuò)張阻斷局部血流并釋放止血帶，用手按摩栓塞段血管，使尿激酶與血栓充分混合，1～10 min后，內(nèi)瘺血管可捫及搏動(dòng)，吸出球囊內(nèi)液體使其保持負(fù)壓狀態(tài)，超聲檢查內(nèi)瘺血管，若存在狹窄，則行球囊擴(kuò)張治療。將球囊定位于狹窄處，球囊內(nèi)注入肝素鹽水逐漸加壓擴(kuò)張狹窄段血管直至狹窄完全解除，擴(kuò)張后超聲顯示血管狹窄消失、血流通暢、血管壁光整或殘留附壁血栓不影響血流量表示成功，效果滿意后拔除導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管及鞘管。術(shù)后給予低分子肝素2 000～5 000 U皮下注射，每天1次，療程3～5 d。

1.2.2療效評(píng)估

血栓脫落/殘留附壁血栓不影響血流通暢，殘余狹窄小于30%，血流量大于500 mL/min為臨床成功；初級(jí)通暢為AVF接受介入治療后在隨訪期間未進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)而保持通暢；次級(jí)通暢為AVF接受介入治療后在隨訪期間內(nèi)發(fā)生狹窄或血栓事件，但通過(guò)介入治療仍能恢復(fù)AVF通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況

46例患者經(jīng)尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA治療后成功開(kāi)通，另有1例患者因?qū)Ыz未能通過(guò)血栓段改為開(kāi)放手術(shù)，解剖成功率為97.9%，臨床成功率為97.9%。尿激酶與血栓接觸時(shí)間為1～10 min，平均(4.5±2.7)min，大部分患者5 min以內(nèi)栓塞部位瘺管可觸及搏動(dòng)；部分患者球囊導(dǎo)管撤出后可立即觸及內(nèi)瘺搏動(dòng)(橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路)，2例患者未觸及明顯震顫及搏動(dòng)感。溶栓后超聲檢查發(fā)現(xiàn)部分患者內(nèi)瘺血流恢復(fù)通暢，但46例成功開(kāi)通患者血栓段內(nèi)瘺血管均存在不同程度的管腔狹窄，繼而行PTA治療。3例發(fā)生皮下血腫，予以局部壓迫后未繼續(xù)擴(kuò)大，2周內(nèi)逐漸吸收。未發(fā)生嚴(yán)重出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)狹窄部位，溶栓后行球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后當(dāng)天或第2天進(jìn)行穿刺透析，上機(jī)血流量200～300 mL/min。

2.2 術(shù)后AVF初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率

術(shù)后每1～3個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，截至2021年9月，每例患者隨訪6～36個(gè)月，平均隨訪(24±10)個(gè)月。根據(jù)臨床體征及血管超聲檢查結(jié)果，28例AVF維持通暢，18例AVF再次狹窄或閉塞，其中13例經(jīng)1次或多次溶栓及球囊擴(kuò)張治療后恢復(fù)通暢，5例AVF未能開(kāi)通，重新行AVF成形術(shù)或人工血管。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月初級(jí)通暢率分別為95.6%(44/46)、84.8%(39/46)、81.6%(31/38)和69.7%(23/33)；術(shù)后1、6、12、24個(gè)月次級(jí)通暢率分別為97.8%(45/46)、93.5%(43/46)、94.7%(36/38)和93.9%(31/33)。Kaplan-Meier生存分析比較患者溶栓聯(lián)合PTA術(shù)后AVF通暢率，術(shù)后2年初級(jí)通暢率低于次級(jí)通暢率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.305，P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1 患者溶栓聯(lián)合PTA術(shù)后初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率比較

3 討 論

血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素[4]。MHD患者多存在高齡、糖尿病、高凝狀態(tài)等血栓形成的危險(xiǎn)因素，加之反復(fù)定點(diǎn)式穿刺、拔針后壓迫止血力量過(guò)大、加壓包扎過(guò)緊及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低血壓狀態(tài)、血栓性靜脈炎等，易導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成[5]。AVF血栓形成多見(jiàn)于吻合口附近或吻合口外的靜脈狹窄處，目前對(duì)于AVF血栓形成的治療方法主要有手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開(kāi)取栓、器械血栓清除、PTA及支架置入。TURMEL-RODRIGUES等[6]認(rèn)為，AVF血栓均合并管腔狹窄，超過(guò)85%的移植物血管血栓的患者中同時(shí)存在血管狹窄。單純的手法按摩或藥物溶栓而不對(duì)內(nèi)瘺狹窄進(jìn)行治療，不僅難以維持正常的血液透析所需流量，患者會(huì)很快再次出現(xiàn)血栓形成[7]。PTA是治療AVF管腔狹窄常用的介入性技術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，并保留了可利用血管的長(zhǎng)度[8-11]。但是，單純PTA對(duì)于AVF血栓形成的治療效果并不理想，術(shù)中血栓常常無(wú)法完全清除，被球囊擠壓后貼附于血管壁，還有些報(bào)道會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀的肺栓塞[12-13]。有時(shí)術(shù)中、術(shù)后很快再次形成血栓導(dǎo)致手術(shù)失敗，繼而需要開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷大且損失寶貴的血管，因此限制了此項(xiàng)技術(shù)在內(nèi)瘺血栓形成中的廣泛應(yīng)用。為克服其不足，國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展溶栓聯(lián)合PTA治療AVF血栓[14-16]。溶栓藥物的使用有全身和局部溶栓兩種方式：(1)全身使用溶栓藥物，很難到達(dá)血栓部位，劑量小濃度不足以溶栓，劑量大則易發(fā)生出血并發(fā)癥，重則危及生命；(2)血栓內(nèi)局部溶栓可在較小的劑量下達(dá)到較高的藥物濃度，全身出血性風(fēng)險(xiǎn)降低，但操作難度較大，目前主要有溶栓導(dǎo)管或留置針持續(xù)微泵注射溶栓藥物兩種方式，耗時(shí)較長(zhǎng)，且局部注射溶栓藥物時(shí)，藥物不易保留會(huì)被血液沖走。

如何將溶栓藥物保留在血栓部位，用最少的溶栓藥物使血栓溶解是介入醫(yī)生值得研究的課題。為解決上述問(wèn)題，作者在局部注射尿激酶之前使用止血帶阻斷血栓段血管以上部位，待尿激酶注射完畢后將球囊退至導(dǎo)管鞘尖端，使用壓力泵向球囊內(nèi)注入肝素鹽水使其擴(kuò)張進(jìn)而阻斷局部血流，使尿激酶停留在血栓部位，避免被血流沖走。按摩血栓段血管，使尿激酶與血栓充分混合2～5 min后，松開(kāi)止血帶，回抽球囊內(nèi)鹽水，內(nèi)瘺多可恢復(fù)震顫或出現(xiàn)搏動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管狹窄，再依次置入導(dǎo)絲、球囊行PTA。有些情況下，AVF含有大量血凝塊。尤其是對(duì)于大的動(dòng)脈瘤樣AVF，有時(shí)稱為“超大瘺”，應(yīng)謹(jǐn)慎斟酌是否采用血管內(nèi)方法治療這類病例，因?yàn)闃O有可能引起肺栓塞，造成災(zāi)難性結(jié)局。本組成功開(kāi)通的46例病例均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，可能與內(nèi)瘺血栓負(fù)荷較小有關(guān)，即使有血栓脫落也不足以出現(xiàn)癥狀，這與既往研究結(jié)果相符。所有患者未發(fā)生大出血及其他并發(fā)癥，具有良好的安全性。同時(shí)取得了較高的中長(zhǎng)期通暢率，其中術(shù)后12、24個(gè)月初級(jí)通暢率分別為81.6%和69.7%；術(shù)后12、24個(gè)月次級(jí)通暢率分別為94.7%和93.9%，說(shuō)明尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA具有良好的有效性。術(shù)后2年初級(jí)通暢率低于次級(jí)通暢率(69.7%vs.93.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.305，P<0.01)，提示超聲引導(dǎo)下尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA治療可以反復(fù)應(yīng)用于AVF血栓形成的患者，可有效提高AVF的通暢率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。

穿刺入路的選擇：本組21例患者采用了經(jīng)瘺靜脈朝向吻合口逆血流方向穿刺，25例患者由橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端朝向吻合口方向順行穿刺，如有必要可進(jìn)行多點(diǎn)穿刺置入導(dǎo)管鞘。瘺靜脈穿刺較為容易，但血栓形成后，瘺靜脈可能塌陷，導(dǎo)致穿刺困難，可以阻斷瘺靜脈近心端使其擴(kuò)張利于穿刺，但不宜阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)絲須穿過(guò)血栓段瘺血管并盡可能通過(guò)吻合口到達(dá)近心端橈動(dòng)脈。如果AVF為頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合且橈動(dòng)脈比較粗大，可選擇橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端朝向瘺靜脈方向，使導(dǎo)絲穿過(guò)血栓到達(dá)肘窩水平。術(shù)中根據(jù)患者體重及凝血狀態(tài)，經(jīng)鞘管注入20～30 mg肝素，防止術(shù)中新鮮血栓的形成。術(shù)后瘺靜脈穿刺點(diǎn)以6-0血管縫線8字縫扎后輕輕壓迫1～5 min多可止血，創(chuàng)可貼即可覆蓋穿刺點(diǎn)，24 h內(nèi)拆除縫線，橈動(dòng)脈入路一般給予壓迫止血。至于圍手術(shù)期是否需要抗凝及是否需要長(zhǎng)期抗凝維持治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)與應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。本組患者術(shù)后給予低分子肝素2 000～5 000 U皮下注射，每天1次，療程3～5 d。作者認(rèn)為應(yīng)該遵循個(gè)體化用藥原則，既能起到預(yù)防血栓的作用，又能將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在最低程度。

對(duì)于頑固的彈性回縮病變或難以擴(kuò)張的狹窄病變引起的內(nèi)瘺栓塞，已有研究者嘗試使用各種不同類型的球囊如切割球囊、藥物洗脫球囊來(lái)治療，取得了近中期良好的通暢率，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察[17-18]。也有人提倡使用外科方法治療AVF血栓，與血管內(nèi)治療比較，兩種治療方式無(wú)明顯差異，兩種方法可互為補(bǔ)充[19]。

AVF的功能障礙是導(dǎo)致MHD患者住院的主要原因之一，內(nèi)瘺狹窄和血栓形成仍然是臨床治療中的一個(gè)難題。因此，保護(hù)好有限的自體血管資源非常重要，建議對(duì)患者血管通路進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)通路狹窄后盡早進(jìn)行球囊擴(kuò)張，以減少血栓形成的發(fā)生。一旦發(fā)生內(nèi)瘺血栓，及早進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下尿激酶局部溶栓聯(lián)合PTA是治療AVF血栓形成的安全、有效的方法，術(shù)后取得了較高的成功率和長(zhǎng)期通暢率，是維持AVF長(zhǎng)期通暢的有效手段。