呂嬡嬡

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院感染三科 鄭州 450000）

乙型肝炎簡稱乙肝（HBV），屬于病毒性肝炎，具有較高發(fā)病率[1]。疾病以抗病毒治療為主，乙肝具有傳染性，同時是導(dǎo)致肝硬化、肝癌的主要因素之一。慢加急性肝衰竭（ACLF）發(fā)生的基礎(chǔ)為慢性肝病，誘因為急性肝內(nèi)外損傷，易導(dǎo)致患者機體多器官功能衰竭，具有較高死亡率。乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者在我國發(fā)病率較高，無論是防范或者治療都需要高度重視[2]。目前臨床對乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭尚無特異性治療手段，缺乏針對性的治療靶點與徹底控制病情的干預(yù)手段，若患者未能及時接受肝移植治療，則致死率超過70%[3]。有資料研究表明，中醫(yī)藥在肝衰竭治療上具有獨特優(yōu)勢，可使患者臨床癥狀得以改善，提升治療效果，其輔助效果在于能夠更好地控制病情，降低該病對患者致死威脅，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持下中醫(yī)對于ACLF 患者的治療價值也引起了臨床的重視[4]。也有研究在對大量肝衰竭患者中醫(yī)辨證資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者中陽虛瘀黃證為主要中醫(yī)證型之一，辨證用藥可取得更好的治療效果[5]。溫陽化濁退黃湯對于乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者有針對性的效果，這是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科在中醫(yī)辨證施治原則基礎(chǔ)上，結(jié)合扶陽學(xué)派“陽主陰從觀”理念以及肝衰竭“毒邪-毒濁致病”理論擬定的藥方，在實踐中取得了理想的效果。本研究探討溫陽化濁退黃湯治療乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證）的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1 月至2020 年2月收治的乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證）患者70 例為研究對象。納入標準：符合疾病診斷標準（西醫(yī)診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》[6]以及《肝衰竭診療指南》[7]；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中陽虛瘀黃證診斷標準）；年齡18～65 歲；患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情書。排除標準：其他類型肝病患者（急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭）；合并病毒感染疾病患者；肝衰竭誘發(fā)原因來自藥物性、寄生蟲性、酒精性、自身免疫性、代謝性疾病等因素患者；合并肝腎綜合征患者；存在上消化道出血患者；合并肝外梗阻性黃疸患者；合并淤膽型肝炎疾病患者；處于妊娠期或者哺乳期女性；服用免疫抑制劑患者；接受器官移植治療患者；合并嚴重全身性疾病患者；癌變患者。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組與觀察組，各35 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審批號：2019-zy-12）。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別 n 男[例（%）] 女[例（%）] 年齡（歲） 乙肝病程（年）對照組觀察組χ2/t P 35 35 22（62.86）20（57.14）0.238 0.626 13（37.14）15（42.86）40.68±6.34 41.15±5.76 0.325 0.747 5.36±1.24 5.02±1.18 1.175 0.244

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎(chǔ)治療，包括積極治療原發(fā)疾病、支持治療、控制并發(fā)癥、糾正機體酸堿失衡、糾正水電解質(zhì)失衡、抗肝損傷等。對照組應(yīng)用注射用復(fù)方甘草酸苷（國藥準字H20080529）治療，160 mg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈滴注，每日用藥1 次；前列地爾注射液（國藥準字H20100179）10 μg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈滴注，每日用藥1 次；注射用還原型谷胱甘肽（國藥準字H20153285）1 200 mg 融入100 ml 0.9%氯化鈉注射液內(nèi)靜脈滴注，每日用藥1 次；20%人血白蛋白（國藥準字S10940024）10 g 靜脈滴注，每周用藥2 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上同時加用溫陽化濁退黃湯治療。方劑組成：白附片（先煎）、茵陳、赤芍各30 g，干姜、人參、虎杖、白術(shù)各15 g，生大黃6 g，甘草10 g。加水煎煮取汁200 ml，每日1 劑，分2 次服用，早晚各100 ml。兩組連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標 （1）兩組臨床療效。療效判定：治療后臨床癥狀與體征得以改善，外周血總膽紅素（TBil）相對于治療前降低＞75%，或者凝血酶原活動度（PTA）相對于治療前提升幅度＞50%，病情及體征穩(wěn)定時間超過2 周，則為顯效；治療后臨床癥狀與體征得以改善，TBil 降低＞25%但不足75%，PTA相對于治療前提升幅度25%～50%，則為有效；治療后臨床癥狀與體征無明顯改善，或發(fā)生死亡，則為無效。（2）兩組治療前后肝功能指標，包括TBil、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）與白蛋白（ALB）水平。（3）兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行以%表示，χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 治療前兩組TBil、GOT、ALT、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TBil、ALT、GOT 水平均低于對照組，ALB 水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

ALB（g/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n TBil（μmol/L）治療前 治療后GOT（U/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后35 35 tP 374.41±75.41 373.50±72.89 0.051 0.959 182.18±42.85 101.23±35.02 8.654 0.000 243.68±52.87 241.36±50.54 0.188 0.852 52.46±14.25 38.63±8.41 4.945 0.000 367.18±68.65 366.84±65.84 0.021 0.983 68.29±14.47 45.14±5.32 8.884 0.000 21.86±3.68 21.63±3.55 0.266 0.791 31.88±4.62 35.27±3.65 3.406 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生皮疹、惡心各1 例，觀察組發(fā)生皮疹、惡心與腹瀉各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.729，P＞0.05）。

3 討論

慢加急性肝衰竭為臨床危急重癥，目前尚無特異治療手段，屬于肝病領(lǐng)域當中挑戰(zhàn)難度最高的疾病之一。肝移植的開展雖可使患者生存周期延長，但受到供體數(shù)量稀少以及治療費用昂貴的影響，僅可對少量患者予以治療，要在臨床推廣還存在明顯的局限性。因此需在別的方向?qū)で蟾咝?、安全、科學(xué)的治療措施，這對于患者而言具有重要意義[9]。目前臨床上對于慢加急性肝衰竭仍以綜合治療方案為主，采取有效措施提升綜合治療效率，是改善疾病預(yù)后的根本措施，也是提高肝衰竭患者生存預(yù)期的重要手段[10]。

中醫(yī)學(xué)中并無“肝衰竭”病名，可從“黃疸、急黃”等范疇論治。慢加急性肝衰竭的發(fā)生主要與機體正氣不足、復(fù)感疫毒有關(guān)，病毒侵襲之后潛伏在體內(nèi)并沒有立即爆發(fā)，在免疫功能下降或者受到外邪感染后即可爆發(fā)，正邪交鋒并引發(fā)系列臨床癥狀。該說法的根據(jù)正與《瘟疫論·上卷·原病》里面所描述的“本氣充滿，邪不易入”的理念契合。在對肝衰竭患者臨床資料進行分析并結(jié)合實踐后，筆者認為導(dǎo)致該病發(fā)病原因可分為外因、內(nèi)因，外因是“毒邪”，誘發(fā)該病出現(xiàn)；內(nèi)因是“毒濁”，刺激病情不斷發(fā)展惡化。兩者相互影響并始終貫穿在肝衰竭的始終，而“陽虛”則是病變本源。綜合而言對于肝衰竭患者在病機方面可做如下概括：毒濁傷肝，脾失健運，陽氣不足，血行不暢，進而導(dǎo)致氣滯血瘀，氣虛時間過長必然會對機體陽氣造成損傷，對機體陽氣造成進一步損耗[11]。肝衰竭患者臨床治療一直以綜合措施為主，如何豐富綜合治療內(nèi)容以及科學(xué)性是臨床研究的重點。

在進行肝衰竭治療時，需顧護胃氣，辨證施治。而辨證施治的原則大概為“虛虛實實、補不足，損有余”。中醫(yī)論著《素問·陰陽應(yīng)象大論》明確說明“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“凡陰陽之要，陽密乃固”的扶陽理念，可知在處理陰陽這對矛盾的時候陽是處于主導(dǎo)地位的，扶陽手法在調(diào)整陰陽時有重要作用[12]。隨著臨床對肝衰竭患者發(fā)病機制、治療原則研究的深入，發(fā)現(xiàn)脾陽虛、腎陽虛在肝衰竭患者中較為常見，因此在對慢加急性肝衰竭治療時，扶陽法屬于常用方法，陽虛瘀黃證患者治療原則確定為溫陽培土、解毒化瘀退黃[13]。對收治ACLF 中醫(yī)辨證為陽虛瘀黃證患者應(yīng)用溫陽化濁退黃湯治療，其思路來自解毒化瘀顆粒對急性肝衰竭患者的治療機制，在解毒化瘀顆粒基礎(chǔ)上變裁并最終得到有效復(fù)方。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率更高，治療后TBil、ALT 與GOT 水平均更低，ALB 水平更高，提示溫陽化濁退黃湯的應(yīng)用可有效提升乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭的治療效果，可有效提升患者肝功能。分析原因，溫陽化濁退黃湯方中君藥白附片，可發(fā)揮有效溫陽化濁功效，白術(shù)、干姜可發(fā)揮溫中健脾的功效；生大黃、茵陳共為臣藥，可發(fā)揮利濕退黃作用；虎杖可發(fā)揮解毒散瘀作用，人參可益氣健脾，赤芍可活血化瘀，上述三味中藥可起到輔佐作用。以甘草調(diào)和諸藥，發(fā)揮溫陽化濁、解毒退黃的療效。有學(xué)者應(yīng)用茵陳四逆湯對慢加急性肝衰竭患者開展治療，取得了較好的效果，提高了患者的存活率，表明以扶陽思想作為指導(dǎo)，以溫通類方劑治療慢加急性肝衰竭可行性高[14]。中醫(yī)辨證為陽虛瘀黃證的HBV相關(guān)ACLF 患者在常規(guī)西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽化濁退黃湯治療不但能夠有效控制病情惡化，且能改善肝功能指標，有較好的近遠期療效[15～16]，這與本研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，在西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上輔以溫陽化濁退黃湯可有效治療乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭（陽虛瘀黃證），可改善患者肝功能，并不會明顯增加不良反應(yīng)，全面發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢。本研究不足之處在于收治患者相對較少，且關(guān)于溫陽化濁退黃湯對ACLF 患者療效的分子機制還不夠明確，需進行更深入研究。